POLA KERJASAMA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes
Direktur Utama

Disampaikan dalam
Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI
Jakarta, 6 November 2013

Agenda
1

SJSN dan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan Rujukan

Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Tantangan dan Harapan

I
SJSN DAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102

tahun 1952

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3
UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2
UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

5 Program
Jaminan
Kesehatan

9 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan

Jaminan
Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas
Kepesertaan wajib

Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir
Miskin

Orang
Tidak
Mampu

Pekerja
Penerima
Upah

PT. Askes (Persero)

Pekerja
Bukan
Penerima
Upah

Bukan
Pekerja

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan
PNS &
Pensiunan
JPK
JAMSOSTEK

Tahap
Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

Iuran

PBI

Pekerja
Penerima Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer
Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

Kelas I dan II

Kelas I, II dan III

Kelas I, II dan III

Kelas III

Kelas III

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat
Pemenuhan kebutuhan medik peserta
Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

BPJS
Penyempurnaan
Pengembangan

Sistem Pelayanan Kesehatan

(Health Care Delivery System)

Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

II
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

PT. Askes (Persero)

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 35 (Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas

ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)

Kesehatan)

Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Kerja sama membuat perjanjian tertulis.
Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes

Faskes))

Memperhatikan mutu pelayanan

Orientasi aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya

SELEKSI
Faskes

(credentialing)

PENILAIAN
KINERJA Faskes
(komponen
utama
recredentialing)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

a. klinik utama;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.
Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.
Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.
PT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. Sertifikat akreditasi; dan
7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan Peralihan
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.
Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
PT. Askes (Persero)

Komitmen Kesediaan Provider

Sekunder & Tersier
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)
3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer

5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES

IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
Peserta

Rujukan Elektronik

Penerbitan SEP

Validasi Pst

BPJS Centrer

P-Care
Verifikasi
Faskes Primer
Hasil Verif
Rekam Data

Validasi Pst

Pembayaran Klaim

Tarik Data Hasil Verif

Keuangan
Rumah Sakit

MANFAAT
DUKUNGAN SIM BPJS
Peserta
Kecepatan
Dilayanani
Kepuasan
Meningkat

Faskes Primer
Kepastian
Peserta Yg
Dilayani
Kemudahan
Pencatatan
&Pelaporan
Rujukan
Elektronik
(Rayonisasi)
Kecepatan
Melayani

PT. Askes (Persero)

Faskes Rujukan
Kepastian
Asal &
Tujuan
Rujukan
Pasien
Kecepatan
Melayani
Kecepatan
Pengajuan &
Pembayaran
Klaim

III
PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN
TINGKAT LANJUTAN

PT. Askes (Persero)

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran

BPJS Kesehatan
Cost

Penanganan
subspesialistik

DRG/INA
CBGS

Tersier
Equity
Biaya sangat mahal

Penanganan
spesialistik
DRG/INA
CBGS

Sekunder
Equity = tergantung income
Biaya mahal

Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)

(Gatekeeper)

Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans

Kapitasi
Pay for
Performance

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBGs).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups

(INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.

PT. Askes (Persero)

Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan

untuk Faskes tingkat Lanjutan
Tarif Askes
Permenkes 416/2011

BPJS Kesehatan
INA-CBGs

Metode

Retrospective

Prospective

Dasar Pentarifan

Jenis Pelayanan

Episode Pelayanan

Kelebihan

Kewenangan Dokter
Sangat Luas

Efisiensi Biaya Pelkes

Risiko pada Provider
Administrasi Simple
Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi

Kekurangan

Potensi Moral Hazard

Kewenangan Dokter terbatas

Resiko pada Purchaser

Administrasi kompleks
Biaya Pelkes lebih sulit
diprediksi
PT. Askes (Persero)

PENGERTIAN CASEMIX
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan
beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang
sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang
sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
kedalam grup-grup.
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum
pelayanan diberikan.
Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan
meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.
Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,
coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS

BPJS dan
Asosiasi Faskes

BPJS dan
Faskes

Kesepakatan
Pembayaran

Kesepakatan
Pembayaran
Kontrak
Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran
pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)

Verifikasi
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim
yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana
verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standar
penilaian klaim.

Verifikator adalah petugas yang melaksanakan

penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan
mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses
klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya
Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008
PT. Askes (Persero)

RUANG LINGKUP
VERIFIKASI KLAIM INA CBGs
1. Verifikasi administrasi Kepesertaan
Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim
dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy
yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode
diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit
sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung
yang dilampirkan
PT. Askes (Persero)

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali

biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis
Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan
sesuai kebutuhan

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 38
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap.

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara:
Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi
Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas
Dukungan infrastruktur
SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan

Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
PT. Askes (Persero)

IV
TANTANGAN DAN HARAPAN

PT. Askes (Persero)

Tantangan
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di
Indonesia
Pengawasan kualitas pelayanan Provider
Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating
price
Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan
Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai
dengan kompetensi RS
Negosiasi pola CBGs dengan Asosiasi Faskes:
Menganalisa kecukupan pembiayaan RS
Tercapainya pembiayaan yang efektif
Pemanfaatan Tarif bagi RS
pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan
(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)
Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang
baik sustainabilitas program Jamkes

PT. Askes (Persero)

Harapan pada Profesi

Dukungan profesi untuk secara konsisten
menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah
evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun
standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di
seluruh wilayah
PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS
BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik