No.RM
Ruangan
Dokter
: .............................Melalui: IGD/poliklinik
Tanggal
Nama Obat
Aturan Pakai
Jumlah
Yang Membuat
Yang Menyerahkan
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Nama generik
: ..............................................
Nama Dagang dan Pabrik: ..............................................
Bentuk sediaan dan kekuatan
: ..............................................
Nama pasien
: ..............................................
Indikasi
: ..............................................
Alasan permintaan
: ..............................................
Jumlah yang dimita
: ..............................................
Mengetahui:
Jakarta,
Kepala Departemen
(..................................)
(...................................)
NIP :
NIP :
Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel departemen dan
dikirimkan kepada: ketua panitia Farmasi dan Terapi RSPUR.
Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (Diisi oleh PFT)
Disetujui
Tidak disetujui :
Alasan :
Jakarta,
Ketua panitia Farmasi dan Terapi
RSPUR
(....................................................
.......)
NIP :
Kepada Yth
.......................................
.......................................
: ...................Tanggal .................
.............., 20.....
Penanggung Jawab
Stempel
Nama lengkap
No. SIKA