INSTALASI FARMASI

RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

BANDA ACEH

KARTU INTRUKSI OBAT

Nama Pasien

No.RM

Ruangan

Dokter

: .............................Melalui: IGD/poliklinik

Cara Pembayaran : Tunai/BPJS/Lainnya

No

Tanggal

Nama Obat

Aturan Pakai

Jumlah

Yang Membuat

Yang Menyerahkan

(Ttd & Nama Jelas)

(Ttd & Nama Jelas)

RS.PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

Jl. Sekolah no.5 Gampoeng Ateuk Pahlawan, Banda Aceh -23241Telp.

(0651)35092
Fax.
(0651)35098
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS
OBAT NON FORMULARIUM

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Nama generik
: ..............................................
Nama Dagang dan Pabrik: ..............................................
Bentuk sediaan dan kekuatan
: ..............................................
Nama pasien
: ..............................................
Indikasi
: ..............................................
Alasan permintaan
: ..............................................
Jumlah yang dimita

: ..............................................

Mengetahui:

Jakarta,

Kepala Departemen

Dokter yang meminta

(..................................)
(...................................)
NIP :

NIP :

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel departemen dan
dikirimkan kepada: ketua panitia Farmasi dan Terapi RSPUR.
Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (Diisi oleh PFT)
Disetujui
Tidak disetujui :
Alasan :
Jakarta,
Ketua panitia Farmasi dan Terapi
RSPUR

(....................................................
.......)
NIP :

CONTOH FORM PENOLAKAN PESANAN

Nama Fasilitas Pengelola

Alamat dan No.tlp Fasilitas pengelola

No. Izin

Kepada Yth
.......................................
.......................................

SURAT PENOLAKAN PESANAN

NOMOR :
Surat Pesanan Saudara No

: ...................Tanggal .................

Tidak dapat kami layani karena : .................................................

Demikian agar maklum.

.............., 20.....
Penanggung Jawab
Stempel

Nama lengkap
No. SIKA