Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT

UMUM ISLAM
ORPEHA
TULUNGAGUNG

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS


No.Dokumen

Revisi

Halaman

1/2

Tanggal Terbit

SPO

Ditetapkan,
Direktur
Dr. H. Laitupa Abdul Mutalib,Sp.PD,FINASIM

Pengertian

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan


kewajibanpetugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara
lengkap,benar dan tepat waktu
Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis
Rekam Medis harus diisi dengan lengkap,benar,dan tepat waktu oleh petugas
yang berwenang
A. DOKTER
Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam.
Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis.
Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya.
Mengoreksi kembali data medis,kemudian mencantumkan tanda tangan dan
nama terang
Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a. Ringkasan Pasien
b. Ringkasan Penyakit
Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada
formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.
Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah terbaca.
Penulisan diagnose utama harus menggunakan hurup cetak.
Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
1. ()Ringkasan Pasien , ()Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan
()Ringkasan Penyakit.
Diisi oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter
yang merawat.
Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini
oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar
ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang
memulangkan pasien.
2. ()Status Umum/ Status Bayi/ Status Bersalin/ Status Kandungan
Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali.
3. ()Lembar Konsultasi
Sekurang kurangnya memuat :
Permohonan Konsultasi

Jawaban Konsultasi
4. Surat Kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia.
B. PERAWAT
Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca.
Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien.
Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya.
Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau
belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan/
yang merawat pasien.
Bertanggung jawab terhadappengisian dan kelengkapan dokumen rekam
medis pada :
a) ()
Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien)
b) ()
Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien)
c) ()
Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau
Perawat Penanggung Jawab Shift)
Setelah pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam
kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat lambatnya
pukul09.00 WIB.
C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS
Menyerahkan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah
dibaca
Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang member
pelayanan atau tindakan
Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penunjang
D. PETUGAS REKAM MEDIS
Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya ()
Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya ()
Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam medis
harus menggunakan hurufcetak serta dengan penulisan yang jelas dan
mudah dibaca
Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapan isinya
Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya.
Unit Terkait

1. Rekam Medis
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Penunjang Medis

5. Dokter