KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 26-10-2015

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke

Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

NENENG SUNANENGSIH TOHA

03-07-1964
1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
Kanim Kelas II Bogor
Jl. Jend. A. Yani No. 65,
Bogor, 16161
: Jumat, 30-10-2015
: 08:00 - 14:00

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1492000002574983

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI BOGOR
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
NAMA LENGKAP
NENENG SUNANENGSIH TOHA

JENIS KELAMIN
Perempuan

NAMA DI PASPOR
NENENG SUNANENGSIH TOHA

TINGGI BADAN
162 cm

TEMPAT LAHIR
BOGOR

TANGGAL LAHIR
03-07-1964

NOMOR KTP WNI

3201064307640001

TANGGAL DIKELUARKAN
20-09-2015

TEMPAT DIKELUARKAN
BOGOR

BERLAKU S/D
20-09-2020

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

SDN. SINGAJAYA 05 JONGGOL KAB. BOGOR

TELP/HP
0818839358

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

KP. RAWAGEDE RT.02 RW.05 JONGGOL KAB. BO GOR

TELP/HP
0818839358

ALAMAT EMAIL
beenet97@gmail.com
NAMA IBU
IYOH MARIAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
BOGOR

TANGGAL LAHIR
14-02-1927

NAMA AYAH
TOHA
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
BOGOR

TANGGAL LAHIR
03-10-1917

ALAMAT ORANG TUA

KP. RAWAGEDE RT.01 RW.05 JONGGOL KAB. BO GOR
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
Pegawai Negeri Sipil

STATUS SIPIL
Cerai Hidup