FAKULTASEKONOMIKADANBISNIS

UNIVERSITASGADJAHMADA

FORMUNTUKDIISIPEMINJAM

02.01.ADM.01.B

FORMULIRPEMINJAMANFASILITASFEBUGM

NAMA

:____________________________________________________________
NIM/NIP

:____________________________________________________________
BERTINDAKATASNAMA
:Pribadi

Intansi/Organisasi/Lembaga

Kepanitiaan

Lainnya:___________
UNITKERJA/KEGIATAN
:____________________________________________________________
ALAMATUNITKERJA/KEGIATAN :____________________________________________________________
TELPONUNITKERJA/KEGIATAN :____________________________________________________________
NO.HP(PRIBADI)

:____________________________________________________________

Mengajukanpermohonanpeminjamanberupa:

A. ALAT
MixerAmplifier
MicWirelessMicKabel
SpeakerAktifKeyboard
GitarAkustikGitarListrik
BassDrum
WirelessTOA
ViewerLaptop
Layar/ScreenPointer
Lainnya:_____

B. RUANG
RuangKertanegara
RuangSidangMahasiswa
RuangKelas:_______
RuangAudioVisualT.103
RuangTransitDosenT.105
RuangAuditorium P.6.3
Lab.Komputer(A/B)
PertaminaTowerRuang:___
Lainnya:_____

C. TEMPAT
PasangSpanduk
Selasar
Plaza
HalamanParkir
LapanganVolley
LobbyPertaminaTower
HalamanSelatanGedung
TamanLantai8
Lainnya:_____

Adapunruang/alatalattersebutakandigunakanpada:

Hari/Tanggal

:______________________________________________

Waktu

:______________________________________________

Keperluan/Acara

:______________________________________________

______________________________________________

Perkiraanpeserta

:_____________________orang

MelibatkanpesertadariluarFEB:
Ya
tidak

Menggunakanparkir
:
mobil
sepedamotor

Sayasudahmembacadanmemahamipoinpoindalamketentuanpeminjamanfasilitas/alatini.Sayaakan
bertanggungjawab atas segala konsekuensi peminjaman dan sanggup mentaati ketentuanketentuan
yangberlaku.

Yogyakarta,___________________
NB:Apabilasudahselesaisegera
Hormatkami(peminjam)

dikembalikanataumelaporpada

petugaskeamanan(SKKK).

__________________
............................................................................................................................................................
DIISIOLEHFAKULTAS

BagianUmum
PelayananKuliah
KasieAkademik
DisetujuiTidaksetuju DisetujuiTidaksetuju DisetujuiTidaksetuju

Reservasi silahkan isi di : https://academics.feb.ugm.ac.id/aset/

username dan password sama dengan username dan password sintesis

FAKULTASEKONOMIKADANBISNIS
UNIVERSITASGADJAHMADA

FORMUNTUKDIISIPEMINJAM

02.01.ADM.01.B

SURATPERNYATAAN

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama
:____________________________
NIM

UnitKerja

:____________________________
:____________________________

KETENTUANKHUSUS

1. PeminjamdilarangmenggandakanKunciRuangan,Kunciruangbisadiambilsebelumacaradimulaidengan
meninggalkanKTMyangsesuaidengannamapadaformpeminjamandankunciwajibdikembalikankepada
petugas(PelayananKuliah,SKKK)setelahacaraselesai.
2.

Peminjam wajibmentaati dan menjaga nama baikFakultas Ekonomika danBisnisUGM (berperilaku yang
baikdantidakmembawaobatterlarang,minumankerasatausejenisnya).

3.

Dilarangmembawamakanandanminuman,kecualidalambentukboxataukemasan.KhususuntukRuang
Audio Visual, Auditorium Djarum dan Kertanegara dilarang membawa makanan dan minuman dalam
bentukapapun.

4.

Kerusakan dan/atau kehilangan prasarana dalam ruang dan peralatan selama penggunaan, menjadi
tanggungjawabpengguna/peminjam.

5.

Peminjam harus menjaga kebersihan dengan menyediakan kantong plastik besar dan membuang
kotoran/sampah ke dalam kontong plastik besar tersebut, lalu dibuang ke tempattempat sampah yang
telahdisediakan.Untukperaturankateringbisadilihatdanditaatiketentuanyangsudahdibuat.

6.

Peminjam wajib merapikan dan membersihkan fasilitas seperti keadaan semula setelah selesai masa
pakainya.Pembersihaninijugatermasukpelepasanspanduk/umbulumbuldanjenislainnya.

7.

Peminjamdilarangmemindahmindahkankursi,meja,soundsystemataubarangbaranglainnyadiruangan
yangdipinjamtanpakonfirmasikepadapihakfakultas.

8.

IjinPemasanganSpandukWajibmelampirkancontohdesaindanukurandisesuaikantempatpemasangan.

9.

PeralatanStudiomusiktidakdiperkenankandibawakeluardarilingkunganFakultas.

10. PemakaianStudiomusikmaksimalsampaijam21:00WIB,dantidakdiijinkansaatadaperkuliahan.
11. PeminjamanAlat,wajibmeninggalkanKTMsebagaijaminandengannamasesuaiformpeminjaman.
12. Ijinpeminjamanbisadipindah/diganti/dibatalkanapabilaadakegiatanFakultasyanglebihpenting.
13. PengecualianterhadapsemuaketentuandiatasakandiputuskantersendiriolehrapatFakultas.
Sayasudahmembacadanmemahamipoinpoindalamketentuanpeminjamanfasilitasruang/alatini.
Saya akan bertanggungjawab atas segala konsekuensi peminjaman dan sanggup mentaati ketentuanketentuan
yangberlaku.
Yogyakarta,______________________
Hormatkami(peminjam)

_______________________________

Reservasi silahkan isi di : https://academics.feb.ugm.ac.id/aset/

username dan password sama dengan username dan password sintesis