Anda di halaman 1dari 16

Anemia + S.

Ulkus
Pepticum
Pembimbing:
Dr.Triwiranto
Oleh: Indra Rukmana Tri Pratistha
19 Mei 2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Tn.Harsan
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 55 tahun
Alamat
: Sumber Jati 2/21 Silo
Kota
: Jember
Agama
: Islam
Tanggal masuk UGD : 9 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan : 10 Mei 2015
2

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati

KELUHAN TAMBAHAN
Perih pada ulu hati
Mual
Pusing

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada ulu


hati, dirasakan sejak 4 hari lalu, ulu hati juga terasa
perih dan panas, keluhan nyeri dirasakan baik
sebelum makan maupun sesudah makan, pasien juga
mengeluhkan mual dan sering merasa kembung.
Keluhan seperti ini sering dirasakan sejak 3 bulan
terakhir dan hilang timbul. 4 hari terakhir keluhan
memberat disertai pusing, badan terasa lemas. Pasien
jg mengaku BAB berwarna hitam seperti petis sejak 3
bulan tapi tidak tiap hari. Pasien menyangkal jika
pernah muntah darah. Pasien menyangkal pernah
sakit kuning sebelumnya
4

Riwayat Penyakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit maag tidak berobat
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HT (-), Asthma (-), RPJ (-)


PENYAKIT YANG TELAH DIDAPAT

disangkal
Riwayat Kebiasaan

Minum kopi (+), makan pedas (+), minum jamu (+)


Sering telat makan
Penggunaan obat penghilang nyeri dalam jangka 5
waktu lama (+)

Pemeriksaan Umum

KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang.


A/I/C/D
:+/-/-/KESADARAN
: Compos mentis
GIZI
: Baik
Berat Badan
: 55 kg
Respiratory Rate
: 26x/menit
Tekanan darah
:120/80 mmHg
Nadi
: 98 x/menit
Temperature
: 36,7oC
6

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata
Conjunctiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
Isokor (+/+), Reflek Kornea (+/+), Warna Kelopak
(-), Radang (-),.
Hidung
napas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-),
deformitas hidung (-) Hidung
Mulut
bibir hiperemis (-), papil lidah atrofi (-), tremor (-),
gusi berdarah (-), mukosa kering (-)
7
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan

Dada : spider nevi (-)


Cor
I
: normochest, tidak ada pulsasi
P : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
P : BJKA Normal, BJKI Normal
A : S1-S2 tunggal, regular, murmur Pulmo
I
: normochest, simetris, tidak ada retraksi
P : fremitus raba normal
P : sonor
A : vesikuler, rhonki ( - ) basal paru , wheezing ( - )
Abdomen : kolateral vena (-)
I
: datar
A : bising usus normal
P : tympani, Shifting Dullness (-)
P : distensi -, nyeri tekan epi (+), H / L / R: - / - / -

Ekstremitas
Akral hangat
+

Edema
-

Cyanosis
-

CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
HB : 6,1
LED : 18/30
Leukosit : 11500
Hitung Jenis : 15/21/64
Golongan darah : O
Hematokrit : 19
Trombosit : 280000
Faal hati
SGOT : 29
SGPT : 39
Faal ginjal
Creat : 0,9
BUN : 21

10

RESUME
Anamnesa
Pasien laki-laki usia 55 tahun mengeluh nyeri pada ulu
hati, dirasakan sejak 4 hari lalu, ulu hati juga terasa
perih dan panas, keluhan nyeri dirasakan baik sebelum
makan maupun sesudah makan, pasien juga
mengeluhkan mual dan sering merasa kembung.
Keluhan seperti ini sering dirasakan sejak 3 bulan
terakhir dan hilang timbul. 4 hari terakhir keluhan
memberat disertai pusing, badan terasa lemas. Pasien
jg mengaku BAB berwarna hitam seperti petis sejak 3
bulan tapi tidak tiap hari. Pasien mempunyai riwayat
maag sebelumnya, dan sering minum jamu-jamuan dan
11
penggunaan obat penghilang nyeri dalam jangka waktu
lama

Pemeriksaan fisik
Conjungtiva anemi (+/+)
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
98 x/menit, RR: 26 x/mnt.
Nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan penunjang
HB : 6,1

12

Diagnosa
DIAGNOSA KERJA
Anemia + S. Ulcus Pepticum

DIAGNOSA BANDING
Gastritis akut
Sirosis hepatis

13

Planning Terapi
Planning Diagnosa
DL post transfusi, endoscopi

Planning Terapi

Suportif
O2 3 liter/menit
Infus NS 20 tpm

UGD

Inj
Inj
Inj
Inj

Ceftriaxon 1g
ranitidine 1 ampul
ondancentron 1 ampul
omeperazol 1amp

14

Planning terapi
Ruangan
O2 3 liter/menit
Infus NS 20 tpm
Parenteral
Inj ceftriaxon 2x1g

Inj ranitidin 2x1 amp


Inj omeperazol 1x1 amp
Inj ondansentron 3x1 amp
Transfusi PRC 2 bag/hari premed inj furosemid 1 amp
cek dl 6 jam post transfusi

Oral:
Sucralfat syr 3x1c

Planning monitoring
Vital Sign
Monitor reaksi transfusi
Monitor perdarahan saluran cerna yang berlangsung

15

Planning edukasi :
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Edukasi diit
Stop kopi
Stop Minum jamu
Stop Penggunaan obat penghilang nyeri yang efek
samping di lambung
Jangan telat makan
Jangan makan pedas, asem, kecut

16