Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

A. Identitas Responden
Nama Responden :
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Tidak tamat SD
SLTA
SD
Akademi/ Sarjana
SLTP
Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Bekerja (..............................)
Status tinggal

:
Sendiri
Keluarga
.............

Saudara
Teman

Petunjuk Umum Pengisian Kuisioner :


1.
2.
3.
4.

Isilah identitas secara lengkap dan benar


Berilah tanda check () pada kolom jawaban yang anda anggap benar
Anda diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani
Dalam memilih jawaban, anda hanya cukup memilih satu jawaban dalam setiap
pertanyaan.

A. TINGKAT PENGETAHUAN
NO
Pertanyaan
1
Pengobatan antiretroviral (ARV) yang menjadi pilihan
pertama pengobatan di Indonesia dilakukan dengan
mengkonsumsi obat sehari sebanyak 2 kali sejak awal
pengobatan.
2
Waktu ARV dikatakan putus dan harus mengulang dosis
dari awal adalah 14 hari.
3
Terapi ARV yang dianjurkan adalah terapi kombinasi 2
obat.
4
Penggunaan ARV tunggal atau kombinasi 2 obat mudah
mengalami resistensi.
5
Kegagalan terapi ARV sering terjadi karena
ketidakpatuhan pasien.
6
Nilai kepatuhan yang baik dari konsumsi ARV adalah
95%.
7
Kunjungan ulang yang rutin menjadi salah satu kunci
sukses pengobatan ARV.

Benar

Salah

Semakin sederhana paduan ARV maka tingkat


kepatuhan akan semakin meningkat.
Tidak diperlukan peran keluarga untuk mendukung
kepatuhan mengkonsumsi obat, peran utama hanya dari
pasien sendiri.
Kepatuhan konsumsi ARV dapat dinilai dari banyaknya
sisa ARV setiap kunjungan ulang.

10

B. SIKAP
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sikap

Setuju

Tidak
Setuju

Setiap penderita HIV/AIDS (ODHA) harus mendapat


pengobatan sesuai anjuran petugas kesehatan.
Perawatan kesehatan HIV/AIDS hanya menambah lama
penderitaan ODHA.
ODHA yang menjalani pengobatan harus melakukan
check up secara rutin.
ODHA harus mendapat pengobatan antiretroviral (ARV)
seumur hidupnya.
ODHA perlu mendapatkan konseling mengenai
pengobatan yang dijalaninya.
Tidak teratur mengkonsumsi obat ARV dapat
menyebabkan kegagalan terapi.
Obat ARV hanya dikonsumsi saat ODHA merasa
badannya tidak sehat.
ODHA perlu membuat pengingat untuk mengingatkan
waktu konsumsi obat.
ODHA harus yakin bahwa obat (ARV) dapat membuat
kondisinya menjadi lebih baik.
ODHA kadang merasa bosan untuk rutin mengkonsumsi
ARV.

C. TINDAKAN
N
o
1
2
3
4
5
6

Pernyataan
Saya merasa senang dapat melakukan pengobatan
antiretroviral (ARV) .
Saya selalu minum ARV sesuai dengan dosis yang
dianjurkan oleh dokter/perawat/relawan.
Saya selalu minum ARV sesuai dengan frekuensi
yang dianjurkan oleh dokter/perawat/relawan.
Saya selalu minum obat ARV pada waktu/jam
yang sama setiap hari.
Meskipun banyak efek samping yang ditimbulkan,
namun saya tetap minum ARV sesuai dosis.
Saya selalu membawa obat kemanapun saya pergi

Ya

Tidak

7
8
9
10

Walaupun banyak obat ARV yang harus saya


minum, saya tidak bosan dan tetap minum obat
sesuai dosis
Karena sudah terbiasa minum ARV, maka saya
sudah hafal frekuensi minum obat setiap hari
Saya biasanya memakai jam atau HP yang berisi
alarm yang bisa diatur agar berbunyi setiap
waktunya minum obat
Saya memeriksakan/test laboratorium CD4 secara
teratur setiap 6 bulan
Total

D. KEPATUHAN
Jumlah obat (ARV) awal pemberian :
Jumlah sisa obat (ARV)