DEPARTEMEN

FARMAKOLOGI

CATATAN KULIAH FARMAKOLOGI: OBAT ANTIMYCOBACTERIAL

Knowledge to illuminate your world and your soul

Strategi Penanganan TB Paru

A. Strategi DOTS
WHO-Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse
Chemotherapy) atau strategi pengendalian TB, diantaranya:
1. Komitmen pemerintah
2. Penemuan kasus TB dengan pasien BTA mikroskopik
3. Pemberian obat jangka panjang yg diawasi secara langsung, DOT
4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan
5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan
KA

KLASIFIKAS

TE

FASE INTENSIF

FASE
LANJU

GO

TAN

RI
I

MODUL KARDIOVASKULAR
MEDARMY 2013
2015

1. KASUS

2HRZE

4H3R3

BARU

2HRZE

4HR

BTA

2HRZE

6HE

(+)
2. KASUS
BARU
BTA (), RO(+)

3. PUTUS

DG
KELAI

BEROB

NAN

AT

PAREN

(AFTE

KIM

PARU

DEFAU

YG

LT)

LUAS

III

3. KASUS

BARU

BARU

4HR

RINGA

YG

BERAT

2. KASUS
2HRZES/1HRZE

5H3R3E

TB

1. KAMB

2HRZES

EKSTR

UH

/1HRZE

5HRE

(RELA

PARU

PSE)

RINGA
N

2. GAGA

RE)

6HE

SAKIT

PARU

(FAILU

2HRZ

RO(+),

4H3R3

),

EKSTR

PASIEN :

2HRZ

BTA (-

PD TB

II

1. KASUS

IV

KASUS

RUJUK

KE

KRONIK

SPESIALIS UTK

PEMAKAIAN

4. Ethambutol

OBAT

5. Streptomycin

SEKUNDER

Isoniazid dan rifampin merupakan dua obat yg paling aktif

Keterangan

Isoniazid (H)

Ethambutol (E)

Pyrazinamide(Z)

Rifampicin (R)

Streptomycin (S)

B. Jenis pasien TB
1. Kambuh : pasien TB yg telah mendapat pengobatan TB dan telah
dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, di diagnosis
kembali dengan BTA (+)
2. Gagal : pasien yang dahaknya tetap positif / kembali positif pada
bulan ke-5 atau lebih selama pengobatan
3. Putus berobat : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2
bulan/lebih dengan BTA positif

Obat pada TB
5 obat utama yang digunakan pada TB yaitu :
1. Isoniazid (INH)
2. Rifampin (atau rifamycin yang lain)
3. Pyrazinamide

1. Isoniazid (INH)
Secara In vitro menekan kebanyakan basil tuberkel pada konsentrasi
0.2 mcg/mL atau kurang dan bersifat bakterisidal untuk basil tuberkel
yang bertumbuh aktif

Mekanisme kerja

Menghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid) yang

Obat tunggalutk laten tuberkulosis, 300mg/hr(5mg/kg/hr) atau

900mg 2x/mgg, selama 9bln

merupakan unsur penting dinding sel mikobaterium

Prodrug sehingga perlu diaktivasi oleh KatG (mikobakterial

katalase-peroksidase)

Efek samping

Bentuk aktif isoniazid membentuk kompleks kovalen dgn suatu

asil pembawa protein (AcpM) dan KasA, suatu beta-ketoasil

Reaksi imun : Panas,skin rash,SLE diinduksi obatpernah

dilaporkan

pembawa protein sintetase yg menghambat sintesis asam

Toksisitas Langsung

mikolat & membunuh sel

yg

diinduksi

isoniazidefek

mutasi yg mengakibatkan over ekspresi dari inhA, yg mengkode

Neuropati perifer,dosis >5mg/kg/hr,lebih mungkin

suatu NADH-dependent asil carrier protein reduktase

terjadi

mutasi atau delesi dari gen KatG

malnutrisi,alkoholik,DM,AIDS,uremia

promoter mutation yg berakibat over ekspresi dari ahpC, suatu

Kelainan darah : anemia,

putative virulens gen yg terlibat dlm proteksi sel dari suatu

Tinitus,ggn GIT

stress oksidatif

Mengurangi

mutasi dalam kasA

Dosis

pd

kondisi:pasien

metabolisme

dgn

fenitoin->

menaikkan

2. Rifampin/rifampisin

Dosis biasa: 5mg/kg/hr

Typical adult dose: 300mg/hr

Ditingkatkan sampai 10mg/kg/hr infeksi serius atau jika

Dihasilkan Streptommyces mediterranei

masalah absorbsi adalah penyebabnya

Larut dalam pelarut organik dan air yang pH asam

Dosis 15mg/kg,atau 900 mg2x/mgg dgn kombinasi,seperti

Digunakan untuk mencegah resistensi

rifampin 600mg

Aktivitas Anti bakteri

Pyridoxine,25-50mg/hrpencegahan neuropati & efek samping

predisposisi

kadarnya dlm darah&toksisitas

toksik

sering,aminotransferase (3-4x)

Resistensi terhadap isoniazid berhubungan dengan:

Hepatitis

Rifampisin derivat sistemik rifampisin B, salah satu golongan

antibiotik yang disebur rifamisin.

Menghambat pertumbuhan gram (-) dan gram (+).

Pada gram (+) kerja tidak sekuat penisilin G, namun dan lebih

sejumlah obat lain spti: methadone, anticoagulant, cyclosporine,

kuat dari eritromisin.

antikonvulsan, protease inhibitor,beberapa nonnucleoside reverse

Pada gram (-) kerjanya lebih lemah dari tetrasiklin, kloramfenikol,

transkriptase inhibitor,kontrasepsi dapat menurunkan kadar serum

kanamisin.

obat-obat tsb ( nah bebrarti kan mengelminasi berarti ndak boleh di

Bersifat bakterisid ( membunuh patogen)

kombinasikan ssama obat di atas )

Mekanisme Kerja

Aktif pada sel yang sedang tumbuh

Menghambat DNA- dependent polymerasi dari mikobatreiadan

mikroorganisme lain dengan mennekan mula terbentuknya rantai

Berhubungan sistem saraf, rasa mual, ngantuk sakit kepala, ataksia,

bingung, dan kehilangan konsentrasi.

Dosis

sintesis RNA

Lazim : 600mg/hr (10mg/kg/hr) oral.

Inti RNA polymerase dari berbagai eukariotik tdak mengikat rifampin

Harus diberikan dengan isoniazid atau OAT lain cegah munculnya

drug-resistant mycobacteria

Farmakokinetik

Pemberian per oral

Beberapa terapi jangka pendek: 600mg 2x/mgg

Dosis tunggal 600mg (5)

Rifampin 600mg/hr atau 2x/mgg selama 6 bln efektif dgn

Didistribusikan ke seluruh tubuh

Kadar cairan efektif di otak

Luasnya distribusi mengakibatkan rifampisin tercermin berwarna

merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata dan keringat

kombinasi OAT lain utk beberapa mikobakteri atipik dan M.leprae

Kegunaan lain : dosis oral 600mg 2x/hr->dpt mengeliminasi

meningococcal cariage

Rifampin 20mg/kg/hr selama 4 hr profilaksis pd anak kontak dgn

Haemophilus influenzae type b disease

Efek samping

Indikasi

Ocassional adverse effect: rash, thrombocytopenia, nefritis

Cholestatic jaundice & ocassional hepatitis

Biasanya menyebabkan light-chain proteinuria

staphylococcal berat, seperti : osteomyelitis, prosthetic valve

Sering : ruam kulit,demam,mual,muntah

endocarditis

Rifampin menginduksi Kebanyakan sitokrom P450 isoform secara

kuat (CYP 1A2,2C9,2X19,2D6,3A4) yg meningkatkan eliminasi

Terapi kombinasi rifampin indikasi utk pengobatan infeksi

Tambahan

Sediaan rifampisin kapsul 150mg dan 300mg

Tablet 450mg dan 600mg

Suspensi 100mg/5mL rifampisin

Diberikan sehari sekali 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah

Membunuh organisme intraseluler & organisme yg terdapat di

abses & cavitas paru

makan

Farmakokinetik

Orang dewasa BB< 50kg 450mg/hari

Orang dewasa BB >50kg 60mg/hari

Anak-anak 10-20mg/kgBB dosis MAX 600mg/hari

3. Ethambutol
Mekanisme kerja

Diabsorbsi dgn baik setelah pemberian peroral, eksresi terutama

melalui hati

Terdistribusi dgn luas pd jaringan & cairan tubuh

Terikat kuat pd protein & dpt menembus meningen pd keadaan

inflamasi

Penghambatan pertumbuhan oleh etambutol memerlukan waktu

Efek samping

24 jam dan diperantarai oleh penghambatan arabinosil transferase

- Warna urin, keringat, air matajingga

yang terlibat dalam biosintesis dinding sel.

- Efek samping jarang : rash,trombositopeni,nefritis

Sensitif utk galur M tuberculosis , M kansasi dan MAC

- Efek samping penting : gangguan penglihatan biasanya bilateral,yg

Diabsorbsi baik oleh usus, 20% di ekskresi dlm feses, 50% dlm

merupakan neuritis retrobulbar turunnya tajam buta warna

urin dlm bentuk tidak berubah

merah-hijau,mengecilnya lapang pandangan&skotoma sentral

Pada gagal ginjal akan terjadi akumulasi

maupun lateral

Dosis harus dikurangi pd kreatinin klirens < 10ml/mnt

Dpt menembus sawar darah otak jika ada meningitis

Dosis
-

- Dosis insiden efek samping meningkat tapi bersifat reversibel

intensitas berhubungan dengan lamanya terapi
4. Pirazinamid (PZA)

Ethambutol hydrochloride, 15-25mg/kg dosis tunggal/hari

Merupakan obat turunan nicotinamid

dikombinasi dgn isoniazid atau rifampin

Mekanisme kerja

Dosis tinggi utk meningitis TB

Dosis ethambutol 50mg/kg dgn jadwal pemberian 2x/mgg

PZA akan diambil oleh makrofag mikobakteri. PZA akan di ubah

oleh mycobacterial pyrazinamidase menjadi asam pirazinoat (bentuk

Aktivitas antibakteri

aktif). Asam pirazinoat akan membuat lingkungan asam. Dalam

Bakterisidal, berpenetrasi ke sebagian besar jaringan dan sel

lingkungan yang asam lisosom akan menghambat terbentuknya

fagositik

tuberkel basilus
Penggunaan

Dosis : 40-50 mg/kg bb, digunakan 3 atau 2 kali dalam

Dosis dewasa 1 gram/hari (15 mg/kg/hari) IV/IM selama

seminggu

beberapa minggu, lalu dosis menjadi 1-1,5 gram 2-3x/minggu

Pada pasien hemodialisis diberikan pirazinamid 25-35 mg/kg,

selama beberapa bulan (dosis obatnya nice to know aja sih kata

3x/minggu

dr. Ita)

Biasanya digunakan kombinasi dengan isoniazid dan

Pada pasien dengan Clearance (bersihan) kreatinin < 30

rimfampin sebagai agen untuk melawan organisme intraselular

mL/menit atau pasien hemodialisis (gangguan fungsi ginjal)

residual

15 mg/kg, diberikan 2-3x/minggu.

Absopsi baik lelalui gastrointestinal (pemberian oral). Dan

Mekanisme kerja

distribusi ke tubuh secara luas termasuk untuk inflamasi

cara pengikatan pada RNA ribosomal (efek bakterisid).

meninges

Waktu paruh 8-11 jam

Eksresi melalui ginjal

Berdasarkan penghambatan sintesa protein kuman TB dengan

Streptomisin kurang baik menembus sel dan aktif terutama

terhadap tuberkel basilus ekstraseluler sehingga si streptomisin

Efek samping

ini cuma bisa menekan (supresif) pertumbuhan si TB (efek

a. Hepatotoksik (pada 1-5% kasus)

bakteristatik).

b. Mual

sifatnya obat ini digolongkan bakterisid.

c. Muntah
d. Demam karena obat

e. Hiperurisemia atau kelebihan asam urat serum (dapat

menyebabkan artritis gout akut)
5. Streptomisin

Dapat melewati sawar darah otak dan mencapai konsentrasi

terapeutik pada meninges yang inflamasi

Efek samping

Ototoksik

(pengaruh

ke

saraf

kranial

Digunakan pada pasien dengan tuberkulosis yang perlu obat

menjadi permanen/irreversibel)

injeksi TB berat, atau yang kemungkinan mengancam

Nefrotoksik (karna diekskresikan lewat ginjal)

nyawa (meningitis), atau pada kasus yang resisten obat

Toksisitas terkait dosis

(indikasi penggunaan obat ini)

nomor

VIII/vestibulokoklear) vertigo & hilang pendengaran (dapat

Penggunaan

Tapi efek baterisid lebih dominan sehingga dari penggolongan

Pada ibu hamil dapat menyebabkan ketulian pada janin yang

Kelarutan dlm air rendah hanya tersedia dlm bentuk oral

dikandungnya.

Dimetabolisme di hati

Dosis 250 mg/hari, dpt ditingkatkan hingga 1 gram/hari (atau

Obat Lini Kedua (Alternatif)

Penggunaan lini kedua dipertimbangkan pada keadaan sebagai

15 mg/kg/hari)

berikut: (indikasi/ kapan kita make obat lini kedua)

a. Pada kasus resisten terhadap obat lini pertama (endak ada/ udah
endak ngasi efek sama sekali lagi obatnya dalam pengobatan)
b. Gagal berespon thd terapi konvensional (obatnya ada dalam kadar

Efek samping iritasi GIT, gejala neurologis dpt tjd pd dosis

total harian 500-750 mg

Jg bersifat hepatotoksik

Dpt tjd resistensi silang dg isoniazid

2. Capreomycin

plasma tapi endak bisa mencapai kadar terapeutik buat pengobatan

Digunakan pd TB yg resisten obat (thd streptomisin atau amikasin)

TB)

Dosis 15 mg/kg/hari IV/IM

Efek samping:

c. Pada kasus terjadi efek samping obat yang serius

d. Klinisi siap menghadapi efek toksik obat lini kedua

o nefrotoksik tinitus, tuli, ggn vestibular

Jenis golongan obat lini kedua, yaitu:

o ototoksik

Etionamid

Capreomycin

Penghambat sintesis dinding sel

Cycloserine

Dosis 0,5-1 gram/hari dlm 2 dosis terbagi

Asam aminosalisilat (PAS)

Kanamycin dan Amikacin

Diekskresi oleh ginjal

Fluorokuinolon

Jika Cl Cr < 50 mL/menit dosis dikurangi -nya

Linezolid

Efek toksik:

Rifabutin

Rifapentin

1. Etionamid

Secara kimia, berkaitan dg isoniazid menghambat sintesis asam

mikolat

3. Sikloserin

o Neuropati perifer
o Disfungsi SSP depresi & reaksi psikotik
jg diberikan piridoksin 150 mg/hari

Perlu monitoring konsentrasi dlm serum pd kadar puncak (2-4

jam setelah pemberian)

c. Penggunaannya kombinasi dengan 2 atau 3 obat lain yg

4. Asam aminosalisilat

PAS antagonis sintesis folat

Absorpsi dari GIT baik

Dosis dewasa 8-12 gram/hari per oral

Dosis anak 300 mg/kg/hari utk anak

Obat terdistribusi luas pd jaringan & cairan tubuh

bakterimenghambat

Saat ini sudah jarang digunakan karena obat oral lain lebih dpt

replikasi DNA bakteri

masih sensitif thd kasus resisten obat

6. Fluorokuinolon
Mekanisme kerja

ditoleransi

o Ulkus peptikum & perdarahan

o Reaksi hipersensitifitas demam, nyeri sendi, kemerahan

granulositopenia (setelah 3-8 minggu penggunaan)

5. Kanamycin dan Amikacin
-

Kanamycin utk strain yg resisten Streptomisin

a. Sudah jarang digunakan ada obat lain yg kurang toksik

Amikacin TB yg resisten thd bbg obat, jg aktif melawan

transkripsi

dalam

proses

Ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin dpt

Kekuatan penghambatan Moxifloxacin > levofloxacin >
ciprofloxacin

ES lain:

pd kulit, hepatosplenomegali, hepatitis, adenipati,

proses

menghambat M tuberculosis dan mikobakteri atipikal

ES pd GIT sering tjd diberikan bersama dg makanan atau

antasida

Menghambat topoisomerase II (DNA girase) dan IV pada

Digunakan utk kasus TB yg resisten thd obat lini pertama

Harus digunakan dlm kombinasi

Dosis
-

Ciprofloxacin 2x750 mg/hari

Levofloxacin 500-750 mg/hari

Moxifloxacin 400 mg/hari

7. Linezolid
-

Digunakan utk kasus yg resisten thd bbg obat digunakan dlm

kombinasi dg obat lini kedua atau ketiga

mikobakteri atipikal
b. Dosis sama dg streptomisin yaitu :

Dosis dewasa 600 mg/hari

o Dosis dewasa 1 gram/hari (15 mg/kg/hari) IV/IM

Efek samping supresi sumsum tulang, neuropati perifer yg

selama bbrp minggu

ireversibel dan neuropati optik membatasi penggunaannya

o Lalu dosis mjd 1-1,5 gram 2-3x/minggu selama bbrp bln

o Pd pasien dg Cl Cr < 30 mL/menit atau pasien
hemodialisis 15 mg/kg, diberikan 2-3x/minggu

8. Rifabutin

Rifabutin ini Memiliki aktivitas melawan M tuberculosis, M

avium-intracellulare, M fortuitum yang merupakan subtrat dan
inducer sitokrom P450. rifabutin ini diindikasikan untuk terapi pasien
TB dengan HIV yang mendapat antiretroviral (protease inhibitor atau
non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor).
Dosis yang diberikan 300 mg/hari. Jika pasien juga mendapat
protease inhibitor maka dosis dikurangi menjadi 150 mg/hari. nah
Jika pasien juga mendapat efavirenz maka dosis rifabutin ditambah
menjadi 450 mg/hari
Rifabutin ini efektif dalam pencegahan dan terapi infeksi
mikobakteri atipik pd pasien AIDS dg CD4 < 50/L.Rifabutin juga
efektif mencegah TB , yang mana diberikan Sebagai obat tunggal
Selma 3-4 bln. biasanya juga digunakan bersama dengan pirazinamid
selama 2 bulan.
9. Rifapentin
Obat Rifapentin ini merupakan obat yang Analog rifampin
yaitu kerjanyamenginhibitor polimerase RNA bakteri. obat ini sangat
aktif melawan M tuberculosis dan M aviumserta mengInducer
sitokrom P450 yang poten
Dosis yang digunakan

600 mg, 1x/minggu untuk TB yg

sensitif terhadap rifampin selama fase lanjutan (setelah 2 bln pertama

terapi). catatan Rifapentin ini tidak boleh digunakan pada pasien HIV
karena angka relaps ( skar pada pasien TB, (jaringan fibrosis)) tinggi
terhadap organisme yg resisten-rifampin.