Gas Gangrene

Pendahuluan
Gas gangren = infeksi jaringan subkutan &
otot yang disebabkan oleh toksin yang
dihasilkan oleh spesies Clostridium
terutama Clostridium perfringens.
Infeksi ini sangat berbahaya dan dapat
mengancam nyawa seseorang.
Angka kematian pasien dengan gas
gangren yang dihubungkan dengan trauma
sekitar 25%. Mencapai 100% pada kasus
gas gangren spontan.

Pendahuluan
Selama perang dunia I, 6% fraktur
terbuka dan 1% dari semua luka terbuka
berkembang menjadi gas gangren.
Frekuensi ini terus menurun menjadi 0,7%
pada perang dunia II, 0,2% pada perang
Korea, dan 0,002% pada perang Vietnam.
Di Amerika Serikat ditemukan 3000 kasus
gas gangren/tahun, 1.100 di antaranya
meninggal

GAS GANGREN
Suatu infeksi akut bakteri pada otot yang
bersifat sangat progresif, invasif, dan
tidak menghasilkan pus.
Karakterisasi dari hal ini ialah toksemia
yang bermakna, edema ekstensif, kematian
jaringan masif, adanya produksi gas, infeksi
tidak pernah menyebar secara hematogen,
dan tidak atau sedikit sekali membentuk
nanah.
Komponen gas yang banyak dihasilkan ialah
nitrogen (74.5%), oksigen (16.1%), hidrogen
(5.9%), dan karbon dioksida (3.4%).1

Etiologi
Bakteri gram positif anaerob =
Clostridium perfringens, Clostridium
sp.
Bakteri gram negatif aerob =
Escherichia
coli,Proteusspecies,Pseudomonas
aeruginosa,andKlebsiella
pneumoniae1

Bakteriologi
Clostridium perfringens = flora normal
usus. Basil Gram positif berkapsul yang
bersifat anaerob, membentuk spora
(tahan terhadap kering, beberapa
desinfektan, & tidak selalu mati dalam
air mendidih)
Kuman terdapat pada tanah & di tubuh
Masa tunas infeksi klostridium 1-3 hari
sejak terjadinya luka.

Faktor risiko

Pemakai alkohol
Malnutrisi
Trauma
Diabetes mellitus
Pemakaian kortikosteroid
Keganasan pada traktus
gastrointestinal
Penyakit hematologi yang disertai
dengan adanya imunosupresi

Klasifikasi berdasar
penyebab
Post-traumatik (60%)
Post-operatif = operasi reseksi usus,
appendiks yang ruptur, perforasi usus,
pembedahan biliaris atau traktus
gastrointestinal lainnya
Spontan = adenokarsinoma kolorektal,
neutropenia pada anak, diabetes

Patofisiologi
Kerusakan jaringan
gangguan vaskularisasi & ada
penurunan tekanan oksigen jaringan.
Apabila jaringan yang rusak ini terkontaminasi oleh
Clostridia, maka bakteri ini memiliki lingkungan ideal
untuk berkembang biak. Clostridia mengeluarkan
eksotoksin yang berbagai macam.
Infeksi umumnya meluas ke jaringan otot
menyebabkan terjadinya nekrosis otot yang progresif
akibat adanya eksotoksin. Karbohidrat otot dihancurkan
oleh enzim sakarolitik sehingga timbul gas hidrogen dan
karbon dioksida serta asam laktat. Infeksi kemudian
menyebar sehingga tekanan dalam jaringan menjadi
lebih besar. Hal ini memperberat keadaan iskemia yang
menyebabkan nekrosis semakin meluas. Dengan
demikian, pembengkakan semakin hebat dan disertai
dengan cairan eksudat dan gas yang semakin banyak. 5

Diagnosis
Anamnesa
bergantung pada faktor-faktor pencetus
infeksi
Gejala yang dikeluhkan:
Rasa nyeri yang muncul tiba-tiba, bertahap
memburuk
Rasa berat pada ekstremitas yang terkena
Demam ringan dan status mental apatis

 Gambaran Klinis
Masa tunas infeksi klostridium : 1-3 hari
sejak terjadinya luka.
Gambaran lokalnya mula-mula : tanda
inflamasi akut yang sangat cepat
menyebar (membuat keadaan umum
penderita sangat buruk)
Hari 1 : nyeri

 Segera setelah onset nyeri : Pembengkakan

lokal dan eksudat serosanguineous :
Kulit berubah warna bronze atau perunggu
biru-hitam dengan kulit bergelembung dan bula
hemoragik.
Dalam beberapa jam, seluruh daerah menjadi
edema.
Luka dapat tidak berbau atau dapat berbau
manis.
Krepitasi (tanda adanya gas di jaringan)
Nyeri dan nyeri tekan pada palpasi yang tidak
proporsional dengan penampilan luka

 Tanda- tanda lainnya :

tampak pucat,
capai dan lemas,
apatis,
berkeringat dingin,
tidak berdaya,
sesak napas,
denyut nadi lemah dan cepat,
demam tidak terlalu tinggi (jarang >38C) pada hari
pertama,
keluarnya cairan dari luka dengan konsistensi
encer, berwarna merah muda sampai coklat dan
biasanya berbau.

 Selanjutnya, toksin menyebabkan

anemia hemolitik dan syok septik
gangguan faal ginjal, jantung, dan
hati kematian (biasanya dalam
waktu 2 hari)
Tahap akhir, tanda yang ditemukan :
suhu badan dapat mencapai 41C,
hipotensi, gagal ginjal, dan paradoxical
heightening of mental acuity

 Pemeriksaan Laboratorium
leukositosis
Pewarnaan Gram dari eksudat atau jaringan yang
terinfeksi : "box-car (batang gram-positif besar tanpa
neutrofil) Tingkat sensitivitas pewarnaan Gram : 86%
peningkatan tingkat lactate dehydrogenase (LDH)
anemia hemolitik
Jumlah CBC : hemokonsentrasi dan leukositosis
ekstrim sindrom syok toksik karena C.sordellii atau
C.septicum
Profil kimia : kelainan metabolik yang signifikan
(asidosis metabolik dan gagal ginjal) sering dikaitkan
dengan cedera jaringan dan hipotensi.

 Pemeriksaan imaging
Foto Rontgen
gambaran khas udara bebas dalam jaringan otot
yang tampak seperti bulu burung.
Namun, ada/tidaknya gas di jaringan lunak tidak
mengkonfirmasi diagnosis gas gangren.

CT scan
terutama dalam kasus gas gangren abdominal.
CT scanner generasi baru memiliki sensitivitas 100%
untuk mendeteksi infeksi nekrotik jaringan lunak.

 MRI
sensitivitas rendah sekitar 80-90% dan
spesifisitas terbatas.
membutuhkan waktu yang lama dan tidak
selalu tersedia.

USG
pemeriksaan cepat
belum diteliti lebih lanjut
Pada model kadaver gas jaringan lunak
sensitivitas sangat baik

 Tes Lainnya
Rapid detection alpha-toxin dengan ELISA
potensial tetapi tidak selalu tersedia.
hasil dalam waktu 2 jam
mengunakan sampel dari eksudat luka, sampel
jaringan atau serum.

Amplifikasi in vitro dari alpha-toxin atau DNA

dengan polymerase chain reaction (PCR)
sering digunakan untuk mengisolasi spesies
klostridium,
tidak selalu ada dalam keadaan klinik sehari-hari.

 Pembedahan
Gas
gangrene
berpotensi
menyebabkan
kematian dan morbiditas, akibat keterlambatan
penanganan, keputusan untuk dilakukannya
operasi
harus
dilakukan
sedini
mungkin
meskipun diagnosa masih dipertimbangkan.
Bedah eksplorasi
Untuk mengkonfirmasi diagnosis dari myonecrosis.
Otot terlihat pucat dan tidak menunjukan fungsi kontraktil

Biopsi frozen section

Dengan anestesi lokal

Di ruang perawatan
Diagnosa gas gangren akurat dan cepat.
Efek invasif lebih minimal
Menyebabkan penundaan dari pembedahan.

 Diagnosis tambahan lain

Memakan waktu
Fungsi sedikit
Penting untuk melakukan pemeriksaan langsung
jaringan yang dicurigai di ruang operasi dalam
menegakkan diagnosa.

Pasien dengan gas gangrene sering sekali

mengalami hemolysis masif, shock,acute
respiratory distress syndrome(ARDS), dan
gagal ginjal memerlukan prosedur yang
invasif
(kateterisasi
jantung
kanan,
ventilasi mekanik, hemodialis)

 Pemeriksaan Histologi
myonekrosis luas
destruksi dari jaringan ikat lain
kurangnya jumlah netrofil pada daerah
yang terinfeksi.
Agregrasi leukosit pada daerah batas
gangrene.

Diagnosis Banding
Infeksi jaringan lunak
-

Selulitis (termasuk gangrene kulit)

Anaerob : Klostridium dan/atau non klostridium
Kuman aerob
Infeksi campur

Fasiitis nekroticans (kebanyakan aerob)

Miositis dan miositir nekroticans

Kuman anaerob
o Klostridium (gangrene gas)
o Non klostridium (streptokokus)
Bermacam-macam (basil aerob, virus, parasit)

Tatalaksana
Perawatan Medis
Kombinasi debrideman bedah yang agresif dan terapi
antibiotik yang efektif menentukan keberhasilan
pengobatan gas gangrene.
Terapi antibiotik
Penicillin G dengan dosis 10-24 million U/hari IV pilihan
utama.
Kombinasi penicillin dan clindamycin sering digunakan.

Clindamycin Inhibitor sintesis protein menginhibisi sintesis dari

eksotoksin klostridial dan mengurangi efek toksin lokal ataupun
sistemik dari protein ini.

Alergi terhadap penicillin kombinasi clindamycin dan

metronidazole
Obat antibiotik baru seperti daptomycin, linezolid, and
tigecycline belum pernah dipelajari efeknya pada pasien gas
gangrene, karenanya, obat ini sebaiknya tidak digunakan
sebagai obat primer.

 Perawatan Intensif
Pasien gas gangrene sering memiliki endorgan failure dan keadaan medis penyerta
lain yang memerlukan perawatan intensif.

Monitor serum kalsium menyebabkan

deposisi luas lemak nekrosis.
Terapi adjuvant
Rekombinan human activated protein C
(drotrecogin alfa activated) digunakan pada
pasien dengan sepsis berat . Namun, tidak
disarankan pengunaan terapi ini, karena
interupsi berulang akibat debrideman rutin

 Hyperbaric oxygen (HBO)

Digunakan di AS sebagai terapi gas gangren
Masih kontroversial
Studi prospektif terkontrol pada manusia belum mengevaluasi
efek perawatan ini pada kelangsungan hidup pasien.
Studi retrospektif yang melaporkan peningkatan
kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani HBO,
pembedahan, dan terapi antibiotik.
Terapi HBO memiliki efek bakterisidal langsung pada spesies
klostridia, menginhibisi pembentukan alpha-toxin ,dan
meningkatkan demarkasi dari jaringan viabel dan nonviabel.
HBO diberikan dengan
Oksigen 100% pada 2.5-3 absolute atmospheres selama 90-120
menit sebanyak 3 kali sehari selama 48 jam, kemudian 2 kali sehari
sesuai kebutuhan.1,2

Resiko dari HBO seperti barotraumatic otitis,pneumothorax

dan keracunan oksigen (cth, myopia, kejang).

 Perawatan Bedah
darurat karena keadaan umum akan segera memburuk akibat
toksin.
Fasciotomy sangat diperlukan dan tidak boleh ditunda pada
pasien dengan ekstremitas yang terkena.
Irigasi dengan salin normal steril dan/atau Hidrogen peroksida
3%
Debridemen semua luka harus dilakukan secepat mungkin
Bila luka telah dirawat dan dalam keadaan tertutup buka
kembali, dibersihkan, dan membiarkannya terbuka dengan
terapi tekanan negatif atau dengan memberikan lapisan steril.
Debridemen berulang harian selama dibutuhkan
Amputasi ekstremitas dilakukan untuk menyelamatkan nyawa
pasien.
Pada daerah abdominal, perlu dilakukan eksisi dari kedua
dinding muskulus.
Gas gangrene uterin karena aborsi spetik, biasanya memerlukan
histerektomi.
Pada kondisi dengan sumberdaya yang terbatas atau ekstrim
akibat keadaan lingkungan, perawatan bedah diatas bisa
dilakukan dengan anestesi lokal ataupun regional
Antitoksin dapat diberikan bila tersedia.

 Pencegahan

Perawatan luka yang baik

Pembuangan jaringan nekrosis secara radikal
Pencegahan iskemia jaringan, dan pembuangan benda asing
Antitoksin C. welchii

Komplikasi
Hemolysis masif, yang memerlukan tranfusi darah berulang,
Disseminated intravascular coagulation(DIC), yang dapat
menyebabkan pendarahan parah yang menyulitkan proses
debridement,
Gagal ginjal akut,
Acute respiratory distress syndrome (ARDS),
Shock.

Prognosis
Kegagalan dalam diagnosa awal dan intervensi bedah yang
tidak mencukupi 2 masalah terbesar dalam managemen
gas gangrene.
Prognosis lebih baik pada :
gas gangrene dengan masa inkubasi dibawah 30 jam, dengan
ketelibatan ekstremitas dan bila pasien tidak memiliki masalah medis
serius yang menyertai.

Prognosis lebih buruk pada :

Gas gangrene spontan