Anda di halaman 1dari 8

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Universitas Kristen Krida Wacana


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
Panti Bina Sosial Insan Bangun Daya 1
Nama
: Ari Filologus Sugiarto
NIM
: 11.2013.204
Dr. Penguji : dr. Elly Tania, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Masuk Panti pada tanggal
Riwayat perawatan

I.

II.

Tanda Tangan
...

:
: Tn.SHS
: WBS mengaku masuk ke panti pada tanggal 28 Agustus 2015.
:-

IDENTITAS
Nama (inisial)
: Tn. SHS
Tempat & tanggal lahir : Bogor, 6 10 - 1968
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Batak
Agama
: Kristen
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Supir
Status perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Cipete, Jakarta Selatan
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 13/10/2015 jam 14.30 WIB
A. Keluhan Utama
WBS dibawa oleh polisi saat ingin sedang mencari kerja di pluit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS dibawa oleh polisi ke panti dinas sosial sejak 2 bulan yang lalu. WBS tidak
mengetahui kenapa ia dibawa ke panti sosial ini. WBS sangat semangat selama
wawancara, dan banyak bercerita tentang pekerjaannya. Sebelumnya, WBS

mengatakan bahwa ia sedang ingin mencari kerja di daerah pluit, lalu tiba-tiba di bawa
oleh polisi. Selama di panti, WBS mengaku sering melamun di siang hari dan
memikirkan ibunya yang ada di rumah. WBS bahkan sering tiba-tiba menangis jika
mengingat ibunya. WBS menangis karena memikirkan siapa nanti yang akan
membantu mengurus ibunya jika ia ada disini. WBS mengaku tidak pernah mendengar
adanya bisikan-bisikan ataupun melihat bayangan-bayangan yang bersifat goib. Selama
di panti, wbs termasuk orang yang ramah dan memiliki banyak teman. WBS selalu
minta tolong agar kami bisa memberitahu petugas bahwa ia ingin pulang dan menemani
ibunya lagi.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
WBS menyangkal dirinya pernah mengalami gangguan kejiwaan atau dirawat
dipanti sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
WBS tidak memiliki riwayat gagguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
WBS tidak pernah merokok, mengonsumsi alkohol maupun menggunakan zat
psikoaktif.
4. Riwayat gangguan sebelumnya (dalam bentuk grafik)
Tidak diketahui.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
WBS lahir cukup bulan. Tidak ada riwayat kejang, maupun trauma kepala sejak
kecil.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak: WBS merupakan anak yang sering dirumah dan kurang
banyak bergaul.
b. Masa remaja: WBS mulai banyak bergaul dan memiliki banyak teman-teman.
c. Masa dewasa: WBS memiliki banyak teman dan suka membantu orang tua.
3. Riwayat Pendidikan
WBS bersekolah sampat tamat SMA. Hubungan wbs dengan teman sekolahnya
baik. WBS memiliki banyak teman selama SMP dan SMA, wbs juga tidak pernah
tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan

WBS mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai supir mobil pribadi. Menurutnya


penghasilan perbulannya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. WBS
menjadi supir selama 4 tahun. Lalu diberhentikan karena, anak majikannya pindah
sekolah ke singapore.
5. Kehidupan Beragama
WBS beragama kristen dan wbs setiap rajin ke gereja untuk beribadah. Bahkan di
panti pun wbs sering berdoa kepada Tuhan Yesus.
6. Kehidupan Seksual dan Perkawinan
WBS belum berkeluarga sehingga tidak ada riwayat perkawinan.

E. Riwayat Keluarga
Skema pohon keluarga

WBS merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Ayah WBS sudah
meninggal akibat stroke.

Keterangan :
: Laki - laki

: Meninggal
Perempuan

F.

: Pasien

Status
Kehidupan
Sosial
Sekarang
WBS tinggal serumah dengan ibu dan adiknya yang paling kecil. Sedangkan
saudara-saudara yang lain sudah menikah dan memiliki rumah sendiri. Hubungan antara
anggota keluarga baik, tidak pernah ada masalah.

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : WBS berpenampilan lebih tua dari usianya. Postur tegap, warna kulit
sawo matang, rambut pendek berwarna hitam dan putih. WBS menggunakan kaos
bola berwarna putih dengan celana jeans berwarna biru kehitaman.
3

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS sedang duduk diam di dalam barak no 5.
b. Saat wawancara
: WBS duduk dengan tenang, bersemangat dalam
menceritakan tentang kehidupannya
c. Setelah wawancara : WBS kembali ke dalam barak no 5 dan megucapkan
salam perpisahan dan memberi pesan-pesan.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, penuh perhatian, penuh minat.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: spontan, lancar, cepat, tidak berbisik, tidak bergumam,

tidak monoton.
b. Gangguan berbicara : tidak ada afasia, disartria/pelo, gagap
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): hipertimik
2. Afek Ekspresi
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : labil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian Impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar sesuai emosi
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: tidak ada
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi
: tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan
: SMA
2. Pengetahuan Umum
: Cukup
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi
: Baik
5. Perhatian
: Baik
6. Orientasi

a. Waktu : baik, WBS tahu ini sedang siang


b. Tempat : kurang baik, WBS tidak tahu ia berada di panti sosial
c. Orang : baik, WBS tahu pemeriksa adalah dokter
7. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang :Baik, WBS ingat persis tanggal lahirnya
Jangka pendek :Baik,WBS dapat mengingat makanan yang ia
makan ketika pagi hari
:Baik, WBS dapat megulangi hitungan angka dengan baik.

Segera
b. Gangguan: tidak ada
8. Pikiran Abstrak : Baik, WBS mengetahui apel, jeruk adalah nama buah
9. Visuospatial : Baik, dapat menggambarkan jarum jam 04.05 WIB dengan tepat
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan, minum, dan mandi
sendiri.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Bahasa

: kaya (WBS dapat bercerita panjang lebar)


: Lancar (cerita pasien tidak terputus-putus)
: tidak ada disartria, tidak gagap, tidak ada afasia

2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: WBS kangen dengan ibu nya.
b. Waham : tidak ditemukan
c. Obsesi : tidak ditemukan
d. Fobia : tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara WBS tidak berlaku agresif.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik, pasien tahu bahwa bersikap kasar kepada orang lain itu
2. Uji Daya Nilai

tidak boleh
: Baik, pasien masih tahu jika menemukan amplop dengan

alamat lengkap, akan dikembalikan.


3. Daya Nilai Realitas : Baik.
H. Tilikan
Tilikan derajat 1

I. Reliabilitas
Baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 120/80 mmHg
4. Nadi
: 90x/menit
5. Suhu Badan
: afebris
6. Frekuensi Pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk Tubuh
: astenikus
8. Sistem kardiovaskuler : BJ 1 dan BJ 2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-).
9. Sistem respiratorius : suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/10. Sistem gastrointestinal : bising usus 10 kali/menit, nyeri tekan tidak ada, hepar, lien,
dan ginjal tidak teraba, nyeri ketok CVA tidak ada.
11. Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal.
12. Sistem urogenital : kandung kemih tidak teraba, nyeri tekan suprapubis tidak ada.
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
: Dalam batas normal
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada
3. Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4. Pupil
: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan
6. Motorik
: tidak ada hambatan gerak
7. Sensibilitas
: tidak ada anesthesia/hiperestesia
8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal
9. Fungsi Luhur
: dalam batas normal
10. Gangguan Khusus
: tidak ditemukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran : lab darah rutin, EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


WBS laki-laki berusia 47 tahun, dibawa oleh polisi ke panti sejak 2 bulan yang lalu. WBS
tidak mengetahui kenapa ia dibawa ke panti. Selama wawancara, wbs sangat bersemangat
dan banyak berbicara tentang pekerjaan dan kehidupannya, tetapi jika ditanya mengenai
ibunya WBS bisa tiba-tiba sedih sampai menangis. WBS mengatakan sangat kangen
kepada ibunya, dan ingin bekerja membantu ibunya agar ibunya bisa bahagia.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1.

Gangguan jiwa: WBS memiliki gangguan perasaaan.

2.

Gangguan Mental Non Organik:


- tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kesadaran,
- tidak ditemukan gangguan orientasi, gangguan memori dan ketergantungan
NAPZA,
- tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaannya.

3.

GMNO ini bukan termasuk psikosis karena tidak adanya gangguan daya nilai realitas
(halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kejar).

4.

Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik Tanpa Gejala Psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu :
a. Suasana perasaan yang meningkat, sehingga terjadi percepatan dan
kebanyakan berbicara, optimistik
b. Episode ini sudah berlangsung lebih dari 1 minggu.
c. Terdapat episode afektif lain, yakni depresi.

Axis II : Tidak ada.


Axis III : Tidak ada.
Axis IV : Masalah keinginan untuk bekerja dan membahagiakan ibunya
Axis V : Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF 70-61
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
: F31.1 Gangguan afektif bipolar, Episode kini manik tanpa gejala psikotik
DD: F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F38.0 Gangguan afektif tunggal lainnya


B. Axis II : Tidak ada
C. Axis III : Tidak ada
D. Axis IV : masalah keinginan untuk bekerja dan membahagiakan ibunya
E. Axis V : GAF 70-61
VIII. PROGNOSIS
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk yaitu tidak ada peran keluarga dalam
mendukung proses kesembuhan. Dalam hal ini wbs tidak di jenguk oleh keluarga sehingga
kurang mendapatkan perhatian.
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
IX. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik
: Tidak terdapat masalah biologic pada pasien ini.
B. Psikiatri
: Mania dan depresi
C. Sosial / Keluarga : WBS sangat kangen dengan ibunya

X.

TERAPI
A. Farmakoterapi
Psikofarmaka :

Carbamazepine 200 mg 2x1

B. Psikoterapi : terus membangun kepercayaan dari wbs dan memotivasi wbs agar tidak
terus bersedih jika memikirkan ibunya.
C. Sosioterapi : Memberi saran agar wbs tetap aktif dalam kegiatan-kegiatan yang
diadakan di panti.