SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ..

Universitas/Fakultas

: ..

NIM

: ..

Tempat / Tanggal Lahir

: ..

No. KTP/SIM

: .

Alamat Rumah

: .

No. Telp./ HP

:.......

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan hibah beasiswa Gerbangraja :
1. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban hibah kepada Pemerintah
Kabupaten Kutai
Kartanegara melalui Kepala BPKAD Kabupaten Kutai Kartanegara dan Kepala Inspektorat Wilayah
Kabupaten Kutai Kartanegara setelah dana diterima.
2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
3. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan keperluan sekolah/ kuliah.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila tidak menyampaikan Surat Pertanggung Jawaban, maka kami siap mengembalikan dana
beasiswa dan bersedia tidak akan memohon beasiswa ditahun berikutnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
., 20XX
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000,-

()