LATAR BELAKANG

Adenotonsilektomi umumnya dilakukan pada anak-anak dengan obstruksi sleep apnea

sindrom, namun kegunaannya dalam mengurangi gejala dan meningkatkan kognisi, perilaku,
kualitas hidup, dan temuan polysomnographic belum dievaluasi secara mendalam. Kami
berhipotesis bahwa, pada anak-anak dengan sindrom apnea tidur obstruktif tanpa desaturasi
oksihemoglobin berkepanjangan, adenotonsilektomi awal, dibandingkan dengan waspada
menunggu dengan perawatan suportif, akan menghasilkan hasil yang lebih baik.
METODE
Kami secara acak 464 anak-anak, 5-9 tahun, dengan tidur obstruktif sindrom apnea
untuk adenotonsilektomi awal atau strategi menunggu waspada. Polysomnographic, kognitif,
perilaku, dan hasil kesehatan dinilai pada awal dan pada 7 bulan.
HASIL
Nilai dasar rata-rata untuk hasil utama, perhatian dan eksekutif fungsi skor pada
Developmental neuropsikologis Assessment (dengan skor mulai dari 50 hingga 150 dan skor
yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik), dekat untuk rata-rata populasi 100,
dan perubahan dari awal sampai tindak lanjut tidak berbeda secara signifikan menurut
kelompok studi (berarti [ SD] perbaikan, 7,1 13,9 di kelompok awal-adenotonsilektomi
dan 5,1 13,4 pada kelompok waspada-tunggu; P = 0,16). Sebaliknya, ada secara signifikan
lebih besar perbaikan dalam perilaku, kualitas-of-hidup, dan temuan polysomnographic dan
pengurangan secara signifikan lebih besar gejala pada kelompok awal-adenotonsilektomi
daripada di-tunggu waspada kelompok. Normalisasi temuan polysomnographic diamati
dalam proporsi yang lebih besar dari anak-anak dalam kelompok awal-adenotonsilektomi
dibandingkan kelompok watchfulwaiting (79% vs 46%).
KESIMPULAN
Dibandingkan dengan strategi menunggu waspada, perawatan bedah untuk obstruktif
yang sindrom apnea tidur pada anak-anak usia sekolah tidak secara signifikan meningkatkan
perhatian atau fungsi eksekutif yang diukur dengan tes neuropsikologis tetapi mengurangi
gejala dan meningkatkan hasil sekunder perilaku, kualitas hidup, dan temuan
polysomnographic, sehingga memberikan bukti efek menguntungkan dari adenotonsilektomi
awal sindrom obstruktif sleep apneu dikaitkan dengan berbagai hasil kesehatan yang
merugikan, termasuk deficits.1 kognitif dan perilaku yang palin umumnya diidentifikasi
faktor risiko sindrom masa apnea tidur obstruktif adalah hipertrofi adenotonsillar. Dengan
demikian, pengobatan utama adalah adenotonsilektomi, yang menyumbang lebih dari
500.000 prosedur per tahun di Amerika Serikat alone.2 Namun demikian, belum ada studi
terkontrol mengevaluasi manfaat dan risiko dari adenotonsilektomi, dibandingkan dengan
menunggu waspada, untuk pengelolaan sindrom apnea tidur obstruktif.

The obstruktif masa sindrom apnea tidur dikaitkan dengan berbagai hasil kesehatan
yang merugikan, termasuk defisit kognitif dan perilaku. Yang paling sering diidentifikasi
faktor risiko sindrom masa apnea tidur obstruktif adalah hipertrofi adenotonsillar. Dengan
demikian, pengobatan utama adalah adenotonsilektomi, yang menyumbang lebih dari
500.000 prosedur setiap tahun di Amerika Serikat saja. Namun demikian, belum ada studi
terkontrol mengevaluasi manfaat dan risiko dari adenotonsilektomi, dibandingkan dengan
menunggu waspada, untuk pengelolaan sindrom apnea tidur obstruktif.
The Childhood adenotonsilektomi Trial (CHAT) dirancang untuk mengevaluasi
efektivitas adenotonsillectomy awal dibandingkan menunggu waspada dengan perawatan
suportif, sehubungan dengan kognitif, perilaku, kualitas hidup, dan tidur merupakan faktor di
7 bulan masa tindak lanjut, pada anak-anak dengan yang obstruktif sindrom apnea tidur. Hasil
utama kami adalah ukuran neurobehavioral perhatian dan fungsi eksekutif, domain yang telah
terbukti peka terhadap hipoksemia intermiten berhubungan dengan apnea tidur obstruktif
yang syndrome.Given prevalensi sindrom ini antara anak hitam dan anak-anak obesitas, kami
juga dievaluasi apakah kemanjuran relatif pengobatan berbeda menurut ras, berat badan, atau
keparahan dasar dari sindrom.
METODE
DESAIN DAN PASIEN STUDI
Kami melakukan multicenter, single-blind, acak, percobaan ini dikendalikan di tujuh
pusat tidur akademik. Rincian metodelogi telah diterbitkan sebelumya dan disediakan dalam
protokol penuh dan dalam Lampiran Tambahan (tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org). Anak yang memenuhi syarat yang 5-9 tahun, memiliki sindrom apnea tidur
obstruktif tanpa berkepanjangan oksihemoglobin desaturation, dan dianggap kandidat yang
cocok untuk adenotonsilektomi. The sindrom apnea tidur obstruktif didefinisikan sebagai
indeks obstruktif apnea-hypopnea (AHI) skor 2 atau lebih peristiwa per jam atau indeks
apnea obstruktif (OAI) skor 1 atau lebih peristiwa per hour.7-10 Anak dengan skor AHI lebih
dari 30 kejadian per jam, skor OAI lebih dari 20 kejadian per jam, atau saturasi
oksihemoglobin arteri kurang dari 90% untuk 2% atau lebih dari total waktu tidur yang tidak
memenuhi syarat, karena beratnya temuan polysomnographic . Kriteria eksklusi meliputi
tonsilitis berulang, z skor berdasarkan massa tubuh Indeks (berat dalam kilogram dibagi
dengan kuadrat tinggi dalam meter) dari 3 atau lebih, dan pengobatan untuk gangguan
perhatian defisit hiperaktif (ADHD).
Anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal (operasi dalam
waktu 4 minggu setelah pengacakan) atau strategi menunggu waspada. Pada kunjungan awal,
anak-anak dengan kondisi hidup bersama yang bisa memperburuk sindrom apnea tidur
obstruktif (misalnya, alergi dan asma tidak terkontrol) dirujuk untuk pengobatan sesuai
kebutuhan.

STUDI PENGAWASAN
Studi ini disetujui oleh dewan review kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi.
Informed consent tertulis diperoleh dari pengasuh, dan persetujuan dari anak-anak yang 7
tahun atau lebih. Sebuah data dan keamanan pemantauan independen papan Ulasan Data
sementara pada keselamatan dan kualitas penelitian. Monitor medis eksternal kegagalan
pengobatan diputuskan, didefinisikan sebagai perubahan status klinis yang memerlukan
perubahan dalam ditugaskan therapy.6 Semua penulis menjamin kelengkapan dan keakuratan
data dan kesetiaan penelitian untuk protokol (tersedia di NEJM.org). Tidak ada dukungan
komersial untuk penelitian ini.
PENILAIAN
Anak-anak menjalani pengujian standar polysomnographic dengan skor di pusat
membaca tidur terpusat, pengujian kognitif dan perilaku, dan evaluasi klinis dan laboratorium
lainnya pada awal dan 7 bulan setelah pengacakan. 6 Pada kedua pemeriksaan, pengasuh
diminta untuk melengkapi instrumen survei, dan guru yang dikirimkan penilaian perilaku
(lihat Lampiran Tambahan).
HASIL
Hasil studi primer adalah perubahan perhatian dan eksekutif-fungsi skor pada
Developmental neuropsikologis Assessment (NEPSY; skor berkisar antara 50 sampai 150,
dengan 100 mewakili populasi berarti dan lebih tinggi skor menunjukkan fungsi yang lebih
baik) .11 Tes ini memiliki mapan properties11 psikometri dan terdiri dari tiga tugas
(bangunan menara, perhatian visual, pendengaran dan perhatian) dilakukan di bawah
pengawasan psychometrist a. Hasil lainnya termasuk pengasuh dan guru peringkat perilaku
(Conners 'Rating Scale Revisi: Panjang Versi Indeks Global, yang terdiri Restless-Impulsif
dan Emosional faktor labilitas set [skor T-pengasuh dinilai berkisar 38-90, dan skor T-guru
dinilai berkisar dari 40 sampai 90, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih buruk
berfungsi]), 12 dan Perilaku Penilaian Inventarisasi Executive Function [SINGKAT]
Eksekutif Global Composite T skor, terdiri tindakan ringkasan peraturan perilaku dan
metakognisi [skor-pengasuh dinilai berkisar 28-101, dan skor-guru dinilai berkisar 37-131,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi buruk]) 13; gejala dari sindrom apnea
tidur obstruktif, sebagaimana dinilai dengan cara skala Pediatric Sleep Angket terkait tidur
gangguan pernapasan (PSQ-SRBD), di mana skor berkisar dari 0 ke 1, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan lebih besar severity14; kantuk, sebagaimana dinilai dengan
penggunaan Kantuk Skala Epworth dimodifikasi untuk anak-anak, di mana skor berkisar dari
0 sampai 24, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan sleepiness15 siang yang lebih
besar; kualitas global hidup (-caregiver dinilai Total skor dari Pediatric Kualitas Hidup
Inventarisasi [PedsQL], di mana skor berkisar dari 0 sampai 100, dengan skor yang lebih
tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik) 16; kualitas penyakit-spesifik hidup (skor
total pada 18-item Obstructive Sleep Apnea-18 alat penilaian, di mana skor berkisar 18-126,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas buruk hidup) 17; fungsi intelektual
umum (General skor Kemampuan konseptual dari Kemampuan Differential Timbangan-II

[DAS], di mana skor berkisar 30-170, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi
yang lebih baik) 18; dan indeks polysomnographic.
ANALISIS STATISTIK
Kami menghitung bahwa dengan sampel 400 anak-anak, secara acak dalam rasio 1: 1
untuk adenotonsilektomi awal atau strategi menunggu waspada, studi ini akan memiliki%
kekuatan 90 untuk mendeteksi efek ukuran 0,32 atau lebih (atas dasar suatu memperkirakan
dari satu ini19 sebelumnya) untuk hasil utama. Kami merencanakan untuk mendaftarkan 460
anak-anak untuk mengkompensasi penarikan dari penelitian. Anak-anak yang menyeberang
ke pengobatan lainnya termasuk dalam kelompok mereka ditugaskan studi untuk analisis
primer, konsisten dengan prinsip intentionto memperlakukan. Hasil primer dan sekunder
dievaluasi dengan menggunakan analisis kovarians dengan penyesuaian untuk faktor
stratifikasi usia, ras, status berat badan, dan lokasi penelitian. Analisis prespecified tambahan
termasuk penyesuaian untuk faktor-faktor lain dan pembatasan untuk subkelompok tertentu
(lihat Lampiran Tambahan). Model mengevaluasi dampak yang mungkin modifikasi
pengobatan menurut ras, status obesitas, skor AHI, dan usia diuji oleh termasuk istilah untuk
interaksi antara kedua kelompok dan oleh pengaruh masing-masing faktor pada setiap hasil
penelitian. Analisis sensitivitas dilakukan dengan penggunaan beberapa imputasi untuk
menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada outcome.20 utama
HASIL
STUDI GAMBARAN
Gambar 1 menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta. Dari Januari 2008
sampai September 2011, total 464 anak mengalami pengacakan. Tindak lanjut kunjungan
dilakukan untuk 400 anak (86%), dengan 397 anak-anak yang memiliki pengukuran perhatian
dan fungsi eksekutif pada NEPSY yang bisa dievaluasi. Perbandingan anak yang
menyelesaikan studi dan mereka yang tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan hanya
berkenaan dengan ras; anak-anak kulit hitam kurang mungkin untuk menyelesaikan studi (P =
0,04), namun tren ini jelas pada kedua kelompok studi. Karakteristik dasar ditunjukkan sesuai
dengan kelompok studi (Tabel 1 dan 2, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Dasar
karakteristik demografi dan klinis umumnya seimbang antara kelompok-kelompok studi, dan
kognitif dan skor perilaku yang dekat dengan populasi berarti. Hampir setengah peserta
kelebihan berat badan atau obesitas. Sebuah jumlah yang sama anak-anak dalam setiap
kelompok digunakan nasal glukokortikoid (19 anak dalam kelompok awal-adenotonsilektomi
dan 8 dalam kelompok watchfulwaiting) atau montelukast (7 dalam kelompok
earlyadenotonsillectomy dan 8 dalam kelompok waspada-tunggu) untuk rhinitis alergi atau
asma; data yang sama pada awal dan pada 7 bulan masa tindak lanjut
STUDI HASIL
Baseline perhatian dan skor fungsi eksekutif pada NEPSY yang dekat dengan rata-rata
populasi 100 pada kedua kelompok. Skor rata-rata meningkat pada kedua kelompok;
perbedaan antara kelompok disukai adenotonsillectomy awal tetapi tidak signifikan (P =

0,16). Analisis sensitivitas untuk menilai efek yang mungkin dari data yang hilang
menghasilkan hasil yang dasarnya identik dengan yang disajikan pada Tabel 2. Ada
peningkatan signifikan lebih besar pada pengasuh yang dilaporkan Conners 'Rating Scale
kalangan anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal dibandingkan
mereka ditugaskan untuk menunggu waspada. Data guru yang dilaporkan untuk ukuran ini,
yang tersedia untuk 212 anak-anak, juga menunjukkan peningkatan signifikan lebih besar
pada kelompok awal-adenotonsilektomi. Rata SINGKAT The caregiverreported lebih rendah
(menunjukkan peningkatan) pada kelompok awal-adenotonsilektomi, dengan peningkatan
kecil dalam skor pada kelompok waspada-tunggu; versi guru yang dilaporkan, yang tersedia
untuk 207 anak-anak, menunjukkan perubahan yang sejajar data pengasuh tetapi tidak
berbeda secara signifikan antara kelompok. Gejala dari sindrom apnea tidur obstruktif diukur
dengan penggunaan PSQ-SRBD dan Kantuk Skala Epworth, dan langkah-langkah generik
dan penyakit-spesifik kualitas hidup dinilai dengan cara PedsQL dan OSA-18, masingmasing. Semua instrumen ini menunjukkan penurunan signifikan lebih besar pada gejala pada
kelompok awal-adenotonsilektomi dibandingkan kelompok waspada-tunggu. DAS skor tidak
berubah secara signifikan pada kedua kelompok studi (data tidak ditampilkan). The AHI skor
meningkat pada kedua kelompok tetapi secara signifikan lebih pada kelompok awaladenotonsilektomi. Hasil yang serupa diamati untuk indeks desaturation oksigen (jumlah kali
per jam tidur yang tingkat oksigen darah menurun sebesar 3% atau lebih dari baseline) dan
tingkat hiperkapnia. Kelompok awal-adenotonsilektomi memiliki penurunan signifikan lebih
besar dalam indeks gairah dan persentase waktu tidur di tahap N1 (lampu tidur), konsisten
dengan peningkatan kontinuitas tidur. Namun, tidak ada perubahan yang diamati dalam tahap
N3 atau cepat tidur gerakan mata-. Normalisasi sindrom apnea tidur obstruktif, seperti yang
didefinisikan oleh penurunan kedua skor AHI untuk kurang dari dua peristiwa per jam dan
OAI skor untuk kurang dari satu acara per jam, 7-10 lebih umum pada kelompok awaladenotonsilektomi dari dalam Kelompok waspada-tunggu (79% vs 46%, P <0,001).

PENGARUH KARAKTERISTIK DASAR

Untuk semua hasil, perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal, dibandingkan
dengan menunggu waspada, adalah serupa pada subkelompok didefinisikan menurut umur
atau status obesitas. Namun, perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal secara
signifikan lebih kecil di antara anak-anak kulit hitam dari kalangan anak-anak dari ras lain di
Conners 'Rating Scale, SINGKAT, dan skala PSQ-SRBD (lihat Lampiran Tambahan). Di
antara anak-anak dengan sindrom apnea tidur obstruktif lebih parah pada awal (yaitu, nilai
AHI di atas median), yang secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal memiliki
peningkatan yang lebih besar dalam skor AHI daripada mereka yang ditugaskan untuk
menunggu waspada (Gambar. S1 di Lampiran Tambahan) . Tidak ada interaksi antara tingkat
keparahan dari sindrom apnea tidur obstruktif dan pengobatan sehubungan dengan perhatian
dan eksekutif-fungsi skor pada NEPSY atau hasil perilaku atau gejala.

ANALISIS SUBKELOMPOK

Perbedaan subkelompok substansial berkaitan dengan normalisasi temuan

polysomnographic diamati dalam setiap kelompok studi. Terlepas dari pengobatan yang
diberikan, normalisasi temuan polysomnographic terlihat kurang sering pada anak-anak kulit
hitam dari pada anak-anak dari ras lain, pada anak-anak obesitas dibandingkan anak
nonobese, dan pada anak-anak dengan dasar nilai AHI di atas median dibandingkan pada
mereka dengan AHI dasar skor pada atau di bawah median (Gambar 2)

ANALISIS EKSPLORASI LAINNYA

Tidak ada hubungan yang konsisten yang diamati antara perubahan nilai AHI dan
perubahan hasil studi lainnya, atau perbedaan substantif terlihat pada model disesuaikan
dengan kovariat tambahan atau dibatasi untuk anak-anak dengan skor kognitif yang rendah
pada awal. Pengecualian dari analisis dari 24 anak-anak yang tidak menerima intervensi
ditugaskan (8 anak dalam kelompok awal-adenotonsilektomi yang menolak operasi dan 16
pada kelompok waspada-tunggu yang menjalani operasi awal) tidak menghasilkan perubahan
berarti dalam hasil studi (lihat Lampiran Tambahan).

EFEK SAMPING
Ada 15 efek samping yang serius setelah pengacakan, 6 di antaranya terjadi pada
anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal dan 9 pada mereka
ditugaskan untuk menunggu waspada (Tabel 3) dan Hasil dan Tabel S3 dalam Lampiran
Tambahan). Sebanyak 8 peristiwa dikaitkan dengan komplikasi perioperatif, 3 dari yang
terjadi pada anak-anak yang secara acak ditugaskan untuk menunggu waspada tapi yang
menyeberang ke operasi. Sembilan kegagalan pengobatan diidentifikasi, semua dalam
kelompok waspada-tunggu.

PEMBAHASAN
Acak, percobaan ini besar, dikontrol terapi untuk anak sindrom apnea tidur obstruktif
termasuk penilaian ketat dari kognitif dan perilaku pengukuran, gejala apnea tidur, dan tidur.
Setelah periode intervensi 7 bulan, anak usia sekolah dengan sindrom apnea tidur obstruktif
tanpa berkepanjangan oksihemoglobin desaturation yang menjalani operasi tidak memiliki
peningkatan signifikan lebih besar pada perhatian dan fungsi eksekutif, yang diukur dengan
alat tes neuropsikologi, daripada anak-anak di Kelompok waspada-tunggu. Namun, operasi
mengakibatkan pengurangan besar dalam gejala dan perbaikan besar dalam perilaku, kualitas
hidup, dan temuan polysomnographic, dengan ukuran efek pada rentang sedang hingga besar.
Temuan polysomnographic yang dinormalisasi di sebagian besar anak-anak (79%) pada
kelompok awal-adenotonsilektomi, meskipun kelainan polysomnographic juga diselesaikan
di 46% dari anak-anak secara acak ditugaskan untuk menunggu waspada. Di antara anakanak obesitas, orang-orang secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal memiliki

pengurangan yang lebih besar dalam gejala dan peningkatan yang lebih besar dalam hasil
perilaku dan polysomnographic daripada mereka dalam kelompok-tunggu waspada.

Potensi efek kognitif dan perilaku dari obstruktif sleep apnea syndrome adalah
perhatian utama orang tua dari anak-anak dengan sindrom ini. Masuk akal dari sindrom apnea
tidur obstruktif berkontribusi terhadap defisit kognitif didukung oleh penelitian yang
menunjukkan gangguan belajar pada tikus remaja terkena hipoksemia intermiten dan dengan
pencitraan penelitian yang menunjukkan cedera neuronal otak pada anak-anak dengan
sindrom. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan perbedaan dalam fungsi kognitif anak
dengan sindrom apnea tidur obstruktif, dibandingkan dengan kontrol. Namun, skor kognitif
dasar anak-anak dengan sindrom apnea tidur obstruktif jatuh dalam kisaran normal, temuan
serupa dengan yang dalam penelitian ini. Kelainan kognitif dan perilaku telah terbukti
berkurang setelah adenotonsilektomi di beberapa, tapi tidak semua, studi nonrandomized,
dengan inkonsistensi dalam efek dilaporkan setelah pengobatan. Studi sebelumnya telah
dibatasi oleh sampel kecil, kurangnya pengacakan atau kontrol yang tepat, kelompok belajar
heterogen, dan ketergantungan satu-satunya pada kuesioner tua daripada termasuk tes
neuropsikologis.
Kami mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam
perubahan dari dasar untuk menindaklanjuti dalam hasil utama kami, perhatian dan eksekutiffungsi skor NEPSY tersebut; sehingga percobaan kami adalah salah satu yang negatif.
Namun, tes lainnya menunjukkan bukti perubahan perilaku. Ada perbaikan besar dalam
SINGKAT, yang menilai fungsi eksekutif dan perilaku atas dasar kinerja anak-anak dalam
kegiatan hidup sehari-hari, anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal
dibandingkan mereka ditugaskan untuk menunggu waspada. Sejak pengasuh menyadari
intervensi, adalah mungkin bahwa perbaikan dalam skor SINGKAT dalam kelompok awaladenotonsilektomi dipengaruhi oleh harapan orangtua. Atau, anak-anak diobati dengan
adenotonsilektomi awal mungkin lebih mampu hadir untuk tugas-tugas dalam waktu kurang
terkontrol, pengaturan dunia nyata (seperti yang di mana skor SINGKAT dinilai) daripada di
lingkungan erat diawasi dari penilaian perhatian NEPSY dan eksekutif-fungsi domain, di
mana anak-anak langsung berinteraksi dengan psychometrist a. Hasil penelitian sebelumnya
yang menunjukkan efek yang lebih kuat pada peringkat pengasuh perilaku dari pada tes
psikometri yang konsisten dengan baik kemungkinan.