Anda di halaman 1dari 10

STUDY KASUS

I.

PENGKAJIAN ( 1 4 2002 )

1. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. Id
Tgl MRS : 31 3 - 2002
: 31 tahun
: Perempuan
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
: SMA ( tamat )
: Tn. As
: 38 tahun
: SMU ( tamat )
: Kuli Batu
: Banyu urip I / 24 A Surabaya

Alasan dirawat: Nyeri luka operasi


Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah
Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dan dilakukan operasi ( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB.
2.
2.1
2.2

2.3

Riwayat Keperawatan
Riwayat Penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan :
- Sering mengalami tekanan darah rendah
- Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat
jalan sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri
bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring
kekanan. Kepala pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa
nek serta mual, belum kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri
luka operasi dan mual tidur sering terbangun.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit
kencing manis, ataupun sakit berat yang lainnya.

1. GENOGRAM

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien

= Ikatan Perkawainan
= Anak
= Tinggal satu rumah

2.4
-

Riwayat Kesehatan lainnya :


Klien ikut KB suntik
Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu

2.5.Aktivitas hidup sehari-hari


Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
1. Makan dan minum
Makan 3 kali sehari, nasi, Masih puasa
sayur dan ikan, buah
kadang-kadang, tidak ada
makanan pantangan, semua
makanan yang ada disukai.
Minum air putih, sehari
1500-2000 cc.
2. Eliminasi

BAK lancar 5 kali sehari


BAK lancar 5 6 kali warna kuning agak gelap,
sehari,
warna
kuning belum BAB
jernih, jumlah 1500-2000
cc / hari. BAB setiap 4 hari
sekali, konsistensi lunak.

3. Istirahat dan tidur

Tidak bisa tidur siang,


Tidur siang jam 12.00- tidur
malam
sering
14.00
terbangun
Malam jam 22.00-05.00

4. Aktivitas
Ditempat tidur
Sebagai ibu rumah tangga,
jam 05.00 mulai memasak,
mempersiapkan seragam
anak-2 nya yang akan
sekolah, mencuci dan
membersihkan rumah 2
kali sehari.
5. Kebersihan diri

6. Rekreasi

Mandi 2 kali sehari diseka


Mandi dan gosok gigi 2 suaminya, tidak gosok
kali
sehari,
mencuci gigi
rambut 2 kali seminggu,
memotong kuku bila sudah
panjang, tidak ada jadwal
khusus, ganti baju setiap
sore.
--Bila ada waktu senggang
antara jam 20-00 22.00
menonton TV bersama
suami dan anak-2nya, tidak
pernah ketempat rekreasi.

3.

Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat
bergerak, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit

4.
Pengkajian Sistem :
4.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan
otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara
nafas tambahan.
4.2 Sistem Cardiovaskuler :
Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2
suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri,
percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT
kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36
C.
4.2 Sistem Persyarafan :
-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
-Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, Pupil isocor.
-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena
yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
-Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin
dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat,
dingin dan raba masih mampu membedakan.
4.3 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc perhari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri
saat BAK.
4.4 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak
ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka
operasi pada pertengahan inguinal kanan dan umbilikus dengan panjang 5 cm, luka
bersih dengan jahitan ( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi bising
usus belum terdengar, Perkusi hypertimpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal.

Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah
sakit belum BAB. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa.
4.5 Sistem Tulang Otot Integumen
- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas,
ekstremitas atas ( tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes
lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping tremor -, KRT dan
turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.
4.6 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
5.

Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat
kooperatif, kien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di
PHK dari tempat kerjanya.

6.

Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan
ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama
sakit tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :
Hb
10,3 gr % ( 11,4 15,1 )
Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 11,3 )
Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 350 )
PCV 0,33 ( 0,38 0,42 )
Terapi :
Infus RD 5 = 2 : 3
Kedacillin 3 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp

Mahasiswa yang mengkaji,

( Supanik )

Analisa Data

Pengelompokan data
Subyektif :
- Klien mengeluh nyeri luka
operasi daerah perut kanan
bawah, nyeri bertambah
hebat
terutama
bila
bergerak, agak berkurang
bila miring kekanan.
- Mual,
tidur
sering
terbangun
Obyektif :
- Saat bergerak tangan kiri
menahan
perut,
mengernyitkan dahi dan
menggigit bibir.
- Post operasi hari I
- Luka operasi bersih, HZ VI

Subyektif : Klien mengatakan


- Tidur
malam
sering
terbangun, siang tidak bisa
tidur
- Kepala pusing, mual sejak
keluar dari kamar operasi
Obyektif :
- Conjunctiva relatif merah muda
- Hb 10,3 gr %
- Tensi 100/80 mmHg

K. Penyebab
Hypoxia apendix

Apendictomy

Discontinuitas
jaringan/syaraf

Nyeri

Masalah
Nyeri akut

Discontinuitas
jaringan/syaraf

Nyeri

Aktivitas tidak adequat

Perubahan posisi

Tidur terganggu

Pola tidur (terganggu )

Subyektif : Klien mengatakan :


- Masih puasa sejak keluar Fungsi GI tract turun
dari kamar operasi

- Haus, mual, pusing


Puasa/intake kurang

Volume
cairan
kurang ( resiko tinggi
)

BAK lancar warna kuning

gelap.
Hidrasi tidak adequat
Obyektif :
- Membrane mukosa lidah
dan bibir kering
- Turgor kulit dan KRT
kembali detik pertama
- Tangan kiri terpasang infus
RL 35 tetes/menit
- Tensi 100/80 mmHg
Rumusan Diagnose Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d discontinuitas jaringan/syaraf sekunder dari
apendictomy ditandai dengan mengeluh nyeri luka operasi perut kanan bawah,
bertambah hebat bila bergerak, saat bergerak mengernyitkan dahi, menggigit bibir
dan memegang perut.
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri luka operasi, tidak adequatnya aktivitas ditandai
dengan tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun, mual, tensi 100/80
mmHg, Hb 10,3 gr %.
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b/d intake kurang/puasa sekunder
dari fungsi GI tract menurun.

Rencana Tindakan Keperawatan


Dix. Kep dan hasil yang Rencana Tindakan
diharapkan
Gangguan rasa nyaman
1. Kaji nyeri, catat lokasi,
( Nyeri ).
karakteristik, beratnya
Kriteria hasil :
( skala 0-10 )
- Nyeri
hilang/terkontrol
- Tampak
rileks,
2. Dorong ambulasi dini
mampu
istirahat
dengan tenang

3. Berikan
hiburan

Rasional
Berguna
pengawasan
obat,
penyembuhan.

Nama
mahasiswa
dalam Supanik
keefektifan
kemajuan

Meningkatkan normalisasi
fungsi organ ( merangsang
peristaltik
dan
flatus,
menurunkan
ketidaknyamanan abdomen

aktivitas Meningkatkan
relaksasi
dan kemampuan koping

Lakukan
program
kolaborasi :
4. Pertahankan puasa pade Menurunkan
fase awal
ketidaknyamanan
pada
peristaltik usus dini dan
iritasi gaster/muntah.
5. Berikan analgesik sesuai Menghilangkan
nyeri,
indikasi
mempermudah kerjasamna
dengan intervensi terapi
lain.
1. Kurangi kebisingan

Kebisingan yang minimal

Gangguan pola tidur..


Kriteria hasil :
- Tidur dengan pola
sesuai kebiasaan
dirumah
- Mengidentifikasi
tehnik
untuk
menginduksi tidur
- Beradaptasi
terhadap
faktor
yang menghambat
tidur.

merupakan stimulus yang Supanik


efektif untuk menurunkan
ambang seseorang untuk
terjaga.
2. Organisasikan prosedur
untuk
memberikan
jumlah
terkecil
gangguan
selama
periode tidur.
3. Tetapkan bersama klien
jadwal untuk program
aktivitas sepanjang hari.

4. Diskusikan dengan klien


tentang
cara
menggunakan
waktu
serileks
mungkin
sebelum tidur.
Resiko tinggi kekurangan
cairan
Kriteria hasil :
- Membrane mukosa
lembab
- Turgor kulit baik
- Tanda vital stabil
- Urine stabil

Meminimalkan stimulus

Aktivitas yang adequat


sesuai kemampuan akan
meningkatkan
keinginan
untk tidur o/k sel-2 perlu
istirahat.
Merangsang otot mata
untuk beraktivitas dan pada
periode
tertentu
akan
mengalami
kelelahan
sehingga ada keinginan
untuk tidur.

1.Awasi tekanan darah dan Tanda yang membantu


nadi
mengidentifikasi fluktuasi
volume intravaskuler.
2.

Observasi
membrane Indikator
keadekuatan Supanik
mukosa, kaji turgor kulit sirkulasi perifer dan hidrasi
dan pengisian kapiler
seluler.
3. Auskultasi bising usus, Indikator
kembalinya
catat
kelancaran flatus peristaltik, kesiapan untuk
dan, gerakan usus.
pemasukan oral
4. Awasi intake dan output, Penurunan
pengeluaran
catat
warna urine
pekat
dengan
urine/konsentrasi,
berat peningkatan berat jenis
jenis.5.
diduga
dehydrasi/kebutuhan cairan
meningkat.

5. Berikan sejumlah kecil


minuman jernih bila
pemasukan
peroral
dimulai dan lanjutkan
diit sesuai toleransi.

Menurunkan
iritasi
gaster/muntah
untuk
meminimalkan kehilangan
cairan.

6. Berikan
perawatan Dehydrasi menyebabkan
mulut dengan perhatian bibir dan mulut kering dan
khusus
pada pecah-2.
perlindungan bibir.

7. Lakukan
program Peritonium
bereaksi
kolaborasi cairan IV dan terhadap iritasi dengan
elektrolit
menghasilkan
sejumlah
besar cairan yang dapat
menurunkan
volume
sirkulasi
darah
mengakibatkan
hipovolemia.

Tindakan Keperawatan
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan
Nama Perawat
1 4 2002
09.30
Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR Supanik
18x/mnt, Suhu 36 C, Luka bersih.
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan
Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.
10.00

Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan


Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.

10.30

Memasukkan Flagyl Suposutoria

11.00

Memberi penjelasan pada klien tentang :


- Penyebab nyeri dan sulit tidur nyenyak
- Upaya untuk mengatasi nyeri dan gangguan tidur
- Upaya untuk mencegah kekurangan cairan
Mengajari klien cara mengatasi nyeri dan kesulitan tidur
dengan cara mobilisasi dan menarik nafas panjang saat
bergerak

12.00

Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 92x/mnt,


Suhu 36 C, RR 16x/mnt. Bising usus + 2x/mnt, klien
belum flatus.
Mengganti cairan infus D 5 35 tetes/mnt, menetes lancar.

13.00

Observasi bising usus 5x/mnt, Klien flatus, Abdomen


soepel.
Memesan pada klien agak minum secara bertahap dan
makan cair.

2 4 2002
07.00

Membantu klien makan bubur halus, habis 1 porsi,


minum air putih 250 cc.

07.30

Membersihkan lingkungan klien

09.00

Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR


18x/mnt, Suhu 36 C, Luka bersih. Klien mengatakan
BAK lancar.

10.00

Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan


Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.

12.00

Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan


Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.

12.30

Mengganti cairan infus RL 35 tetes/mnt, menetes lancar,


tidak ada tanda ekstravasase.

13.00

Membantu klien makan bubur halus habis 1 porsi, minum


air putih 250 cc.

13.30

Observasi Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR


16x/mnt, Suhu 36 C.
Melepas infus dan memesan pada klien agar banyak
minum.

3 4 2002 Memberi penjelasan pada klien cara mium obat peroral.


08.00
Memindahkan klien ke ruang Bedah G
10.00

Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg. RR 16x/mnt, Nadi


80x/mnt, Suhu 36 C, Luka jahitan mulai kering.
Memesan pada klien agar tetap minum obat secara
teratur, mempertahankan daerah luka tetap steril, banyak
minum terutama air putih.
Mengantarkan klien pulang sampai pintu ruangan.

Evaluasi
Tanggal
2-4-2002

Diagnosa
Catatan perkembangan
Nama Perawat
Nyeri...
S. Klien menyatakan nyeri perut sudah Supanik
berkurang
O. Memegang perut saat bergerak, Tensi
110/80 mmhg, Nadi 84x/mnt, RR
18x/mnt, Luka mulai kering, tanda
infeksi
A.Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana
Terapi ganti peroral Metafera acid 3x500
mg.
Pola
tidur....

S. Klien mengatakan sudah dapat tidur seperti


biasa, tidak mual dan pusing
O. Tensi 110/80 mmHg
A.Masalah teratasi
P. Rencana dihentikan, lanjutkan observasi

Cairan

S. Klien mengatakan sudah minum air putih


1500 cc/hari, makan bubur halus habis,
BAK lancar warna kuning jernih.
O. Membrane mukosa bibir dan lidah lembab,
Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt.

A.Masalah tidak menjadi aktual


P. Pertahankan masukan peroral.
3-4-2002
Nyeri...

S. Klien mengatakan nyeri banyak berkurang


dan bila nyeri menarik nafas panjang.
O. Klien nampak rileks saat bergerak, luka
bersih dan mulai mengering.
A.Masalah teratasi sebagian
P.
Pesan
pada
klien
agar
tetap
mempertahankan kesterilan luka bila sudah
pulang.