BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

DPCP
INSTANSI INDUK
PROPINSI
KAB/ KODYA
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
BUP

: PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

: SUMATERA SELATAN
: LAHAT
: SDN 11 LAHAT
: DINAS PPKAD KABUPATEN LAHAT
DATA PERORANGAN PENERIMA PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BELUM MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1.

NO
1.

DATA PRIBADI
A. NAMA
B. NIP
C. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
D. JABATAN PEKERJAAN
E. PANGKAT/ GOL RUANG
F. GAJI POKOK TERAKHIR
G. MASA KERJA GOLONGAN
H. MASA KERJA PENSIUN
I.
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
J.
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS
2.
KETERANGAN KELUARGA
A.
SUAMI
NAMA
TGL.LAHIR
KAWIN TGL
SUKIRNO
10-11-1949
23-10-1980

MENGETAHUI

: MARDIYATI
: 195604121975122001
: LAHAT, 12-04-1956
2.
: GURU KELAS
: PEMBINA/ IV a TMT: 01-10-2004
: Rp. 1.364.600
: 23 TAHUN 10 BULAN / PADA TGL 01-10-2004
: 40 TAHUN 05 BULAN
:: SPGN LULUS TAHUN 1974
: 1 DESEMBER 1975
SUAMI KE
SATU

B. ANAK KANDUNG
NO.
NAMA
1.
WAHYU TRIANDI
MERRY WIDYANTI

TGL LAHIR
14-05-1984
30-05-1993

KETERANGAN
ANAK KANDUNG
ANAK KANDUNG

3. ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG: JL.KIRAB REMAJA NO.W 110 B. RT.006 RW.003 KELURAHAN RD.PJKA
KECAMATAN LAHAT, KABUPATEN LAHAT, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS : 31417
B. ALAMAT SETELAH PENSIUN : JL.KIRAB REMAJA NO. W 110 B.RT 006 RW.003 KELURAHAN RD PJKA
KECAMATAN LAHAT, KABUPATEN LAHAT, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS : 31417
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB.LAHAT

LAHAT, OKTOBER 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Drs. SUTOKO, M.Si.

NIP.1966121411994031004

MARDIYATI
NIP. 195604121975122001