Anda di halaman 1dari 10

BAB III

PENYAJIAN KASUS
I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

: Tn. UA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 70 tahun

Alamat

: Kel. Muria Kerta

Pekerjaan

: Penggesek Kayu (sekarang sudah Tidak bekerja)

Nomor RM

: 212594

Tanggal Masuk RS

: 6 September 2015

Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 September 2015 pukul 08.00 WIB


Keluhan Utama :
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak napas dirasakan kurang lebih 1 minggu lalu, namun beberapa hari ini
dirasakan semakin memberat terutama saat batuk-batuk dan jalan jauh. Pasien
tidak mampu berjalan dengan jarak >10m dan masih dapat berjalan ke kamar
mandi atau berpakaian. Pasien juga mengeluhkan batuk kurang lebih 1 minggu,
batuk dirasakan memberat saat pasien datang ke Rumah Sakit, batuk kering terasa
ada dahak dileher, dahak berwarna putih dan pasien merasa sesak napas, sesak
napas berbunyi ngik (mengi), sesak dirasakan setiap kali pasien batuk.
Keluhan pertama kali dirasakan memberat sejak 2 bulan yang lalu dan pasien
dirawat inap di rumah sakit. Saat ini pasien menggunakan obat semprot dan
sedang habis.

26

27

Pasien mengaku pernah merokok dan sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu,
pasien berhenti merokok karena batuk-batuk dan sesak napas, namum masih
sekali-sekali. Pasien merokok sebanyak 15 batang/hari sejak usia 20 tahun.
Keluhan batuk disertai darah (-), nyeri dada (-), demam (-), menggigil (-),
berkeringat malam (-), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat maag
: ada
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat minum OAT
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat minum OAT
: disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial Ekonomi :
Pasien menyatakan merokok 15 batang tiap harinya sejak berumur 20 tahun dan
baru berhenti merokok kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai
seorang pengesek kayu di soemel selama kurang lebih 30 tahun dan sering
terpapar debu. Istri pasien juga merokok dan masih merokok hingga sekarang.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 7 September 2015 pukul 08.00 WIB
Status Generalis

28

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Compos Mentis, GCS : E4M6V5
Tanda vital
- Nadi
: 84 x/menit, isi cukup dengan irama teratur
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Napas
: 28x/menit, teratur, dengan jenis pernapasan
abdomino-torakal.
- Suhu
: 36,7C per axila
Kulit
: warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (-)
Kepala
: bentuk barrel chest, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher
: Pembesaran limfonodi (-/-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung SI SII murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk normal, venektasi (-)
- Palpasi
: distensi (-), nyeri tekan daerah epigastrium (+), hati dan lien
tidak teraba
- Perkusi : asites (-), timpani (+)
- Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
: oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), tremor (-)
Status Lokalis
Torak
Paru
- Inspeksi

: bentuk normal

: statis : simetris, kelainan kulit(-)


dinamis : gerakan paru simetris, abdominotorakal, bantuan
otot pernapasan (-), pernapasan cuping hidung (-)

29

Palpasi
: Perbesaran KGB (-), deviasi trakea (-), nyeri tekan (-),
fremitus taktil sama antara paru kanan dan kiri.
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara Napas Pokok : Vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Wheezing
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (hasil pemeriksaan tanggal 6 September 2015)
Hb
: 12, g/dL (11,7 17,3)
Ht
: 34,6 % (38 54)
Eritrosit
: 4,08 /L (4,2 6,2)
Leukosit
: 6.100/L (3.600 11.000)
Trombosit : 192.000/L (150.000 - 440.000)
Ureum
: 25 mg/dl (10-50 mg/dl)
Kreatinin
: 0,8 mg/dl (0,6-1,3)
GDS
: 118 mg/dl (70-150)
SGOT
: 38 U/I (38 U/I)
SGPT
: 29 U/I (41 U/I)

Foto Thorax PA :

30

Terdapat gambaran hiperinflasi, hiperlusen, sela iga melebar, cor vendulum.


IV. RESUME
Sesak napas dirasakan kurang lebih 1 minggu lalu, namun beberapa hari ini
dirasakan semakin memberat terutama saat batuk-batuk dan jalan jauh. Pasien
tidak mampu berjalan dengan jarak >10m dan masih dapat berjalan ke kamar
mandi atau berpakaian. Pasien juga mengeluhkan batuk kurang lebih 1 minggu,
batuk dirasakan memberat saat pasien datang ke Rumah Sakit, batuk kering terasa
ada dahak dileher, dahak berwarna putih dan pasien merasa sesak napas, sesak
napas berbunyi ngik (mengi), sesak dirasakan setiap kali pasien batuk.

31

Pasien menyatakan batuk-batuk sudah mulai dirasakan sejak kurang lebih 2


tahun lalu, batuk berdahak muncul sewaktu-waktu tanpa disertai sesak napas dan
kadang-kadang disertai sesak.
Riwayat asma, hipertensi, DM, penyakit jantung dan pengobatan TB
disangkal. Pasien menyatakan merokok 15 batang tiap harinya sejak berumur 20
tahun dan baru berhenti merokok kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan bentuk dada

normal, gerakan dada

simetris, pada perabaan sela iga melebar, tidak ada nyeri tekan, pembesaran KGB
dan deviasi trakea. Fremitus taktil paru kanan dan kiri sama. Pada perkusi
terdengar sonor pada kedua lapang paru. Suara napas pokok vesikuler dengan
suara napas tambahan berupa wheezing (+/+).
Pada hasil rontgen didapatkan gambaran hemitorax dextra
dan sinistra hiperinflasi, hiperlusen, sela iga melebar, difragma
tenting, sudut costofrenicus tumpul, dan cor vendulum.
V. DIAGNOSIS BANDING
-

PPOK
Asma

VI. DIAGNOSIS
- PPOK
VI. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
1.
2.
3.
4.
5.

Istirahat atau tirah baring


Jangan merokok lagi
Menghindari faktor resiko seperti asap atau merokok
Oksigenasi 2-3L/menit
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang diderita pasien
6. Menjaga makanan Tinggi Lemak Rendah Karbohidrat.
7. Menghindari aktivitas terlalu berat (disesuaikan dengan kemampuan)
8. Waspada bila muncul gejala-gejala yang menunjukkan eksaserbasi akut.

32

Medikamentosa :
1. IVFD Ringer laktat + drip Aminophilin 14 tpm
2. Inj. Metil Prednisolon 62,5 mg/8 jam
3. Nebu Combivent respul/8jam
4. Salbutamol 3 x 2 mg.
5. Azithromisin 1 x 500mg.
6. Ulsafat syrup 3 x 10 cc.
7. OBH syrup 3 x 10 cc.
Usulan Pemeriksaan Lanjutan :
-

Pemeriksaan spirometri

VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanactionam

: dubia ad malam

CATATAN KEMAJUAN
Selasa, 8 September 2015
S
O

A
P

: sesak napas sudah berkurang, batuk ada dahak di leher,


: keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD :120/60 mmHg, FN :96x/menit, Napas :28x/menit, suhu :36,4C
Pemeriksaan paru :
- Inspeksi : Statis : bentuk normal
Dinamis : gerakan paru simetris, otot
pernapasan (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas pokok : vesikuler (+/+), suara napas
tambahan ronki basah (-/-), wheezing (+/+)
: PPOK
: Diet Tinggi Lemak Renda Karbohidrat
IVFD Ringer laktat + drip Aminophilin 14 tpm
Inj. Metil Prednisolon 62,5 mg/8 jam
Nebu Combivent respul/8jam

33

Ulsafat syrup 3 x 10 cc
OBH syrup 3 x 10 cc
Rabu, 9 September 2015
S
O

: batuk berkurang (kadang-kadang), sesak napas (-)


: keadaan umum tampak baik
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD :120/60 mmHg, FN :96x/menit, Napas :28x/menit, suhu :36,C
Pemeriksaan paru :
- Inspeksi : statis : normal
Dinamis : gerakan paru simetris, bantuan otot pernapasan
(-)
-

Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus kanan sama dengan kiri


Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas pokok : vesikuler (+/+), suara napas
tambahan ronki basah (-/-), wheezing (+/-)
A
: PPOK
P
: Diet Tinggi Lemak Rendah Karbohidrat
IVFD Ringer laktat + drip Aminophilin 14 tpm
Inj. Metil Prednisolon 62,5 mg/8 jam
Nebu Combivent respul/8jam
Azithromisin 1 x 500mg
Ulsafat syrup 3 x 10 cc
OBH syrup 3 x 10 cc
Kamis, 10 September 2015
S
O

: batuk berkurang (kadang-kadang), sesak napas (-)


: keadaan umum tampak baik
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD :130/60 mmHg, FN :110x/menit, Napas :24x/menit, suhu :36,C
Pemeriksaan paru :
- Inspeksi : statis : normal
Dinamis : gerakan paru simetris, bantuan otot pernapasan (-)
- Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas pokok : vesikuler (+/+), suara napas
tambahan ronki basah (-/-), wheezing (+/-)

34

A
P

: PPOK
: Diet Tinggi Lemak Rendah Karbohidrat
IVFD Ringer laktat 20 Tpm
Inj. Metil Prednisolon 62,5 mg/8 jam
Nebu Combivent respul/8jam
Ulsafat syrup 3 x 10 cc
OBH syrup 3 x 10 cc
Jumat, 11 September 2015
S
: batuk berkurang (kadang-kadang), sesak napas (-)
O
: keadaan umum tampak baik
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD :130/80 mmHg, FN :96x/menit, Napas :22x/menit, suhu :36,1C
Pemeriksaan paru :
- Inspeksi : statis : normal
Dinamis : gerakan paru simetris, bantuan otot pernapasan
(-)
- Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas pokok : vesikuler (+/+), suara napas
tambahan ronki basah (-/-), wheezing (+/-)
A
: PPOK
P
: Diet Tinggi Lemak Rendah Karbohidrat
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Nebu Combivent respul/8jam
Kapsul Batuk 3 x 1
Azithromisin 1 x 500mg
Ulsafat syrup 3 x 10 cc
OBH syrup 3 x 10 cc
Sabtu, 12 September 2015
S
: batuk berkurang (kadang-kadang), sesak napas (-)
O
: keadaan umum tampak baik
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD :140/70 mmHg, FN :94x/menit, Napas :20x/menit, suhu :36,C
Pemeriksaan paru :
- Inspeksi : statis : normal
Dinamis : gerakan paru simetris, bantuan otot pernapasan
(-)
- Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus kanan sama dengan kiri

35

A
P

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru


Auskultasi : suara napas pokok : vesikuler (+/+), suara napas
tambahan ronki basah (-/-), wheezing (+/-)
: PPOK
: Diet Tinggi Lemak Rendah Karbohidrat
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Nebu Combivent respul/8jam
Spiriva 1 x 1 hisap
Symbicort 2 x 2 hisap
Kapsul Batuk 3 x 1
Ulsafat syrup 3 x 10 cc
OBH syrup 3 x 10 cc

Anda mungkin juga menyukai