Anda di halaman 1dari 42

PENYUSUNAN SPO

REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN +

STRUKTUR ORGANISASI & URAIAN TUGAS

SPO
PROGRAM, PELAPORAN DAN EVALUASI

Semua dokumen yg harus disiapkan


RS untuk memenuhi Instrumen
Akreditasi RS. Jenis & macam
dokumen mengacu kepada standar
dan parameter, definisi operasional
serta cara pembuktian dokumen
yang ada di dalam instrumen
akreditasi

Visi Misi RS
Visi Misi
Falsafah &
Tujuan Unit

Visi Misi & Tujuan RS

S2 - Struktur
Organisasi

S1 - Kebijakan

S3+S6 PSDM

S2 - Pedoman
Rencana Strategis

S4 Fasilitas
S5 - SPO

Program Kerja Tahunan

Rencana Anggaran
S7 - Monitoring dan Evaluasi

Mengacu apa yg diminta di dalam standar &


paramater instrumen akreditasi RS
LIHAT * Skor 1-5,
* Definisi operasional (DO),
* Cara pembuktian (CP) Dokumen (D)

Menulis yang dikerjakan, mengerjakan yg


ditulis dan bisa dibuktikan proses kegiatan

pelayanan ditulis menjadi SPO, melaksanakan


kegiatan pelayanan mengacu pada SPO, hasil
evaluasi (pembuktian) proses kegiatan pelayanan
sesuai dengan SPO

Bila di Instrumen ada kata ditetapkan/ ketetapan


maka perlu dibuatkan SK Direktur

Jenis & macam dokumen


akreditasi RS

Kebijakan
Pedoman
Panduan
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
Dokumen pendukung lainnya : mis
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, dll

DOKUMEN PERATURAN Kebijakan,


Pedoman/Juklak, Prosedur/SPO/Juknis,
manual
DOKUMEN KEGIATAN Program, data
pelaksanaan kegiatan, data evaluasi &
tindak lanjut kegiatan serta data-2
pendukung (sertifikat pelatihan, sertifikat
ijin-2, dll)

Kebijakan RS adalah keputusan Direktur


RS/Pimpinan RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat pegawai.
Bentuk dokumen SK Direktur RS tentang
kebijakan tersebut, sedangkan isi kebijakan
merupakan lampiran dari SK Dir tersebut.

Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang .

Menimbang : a. ..
b, dst
Isi : justifikasi atau alasan mengapa SK diperlukan

Mengingat : Isi : peraturan yg mendasari kebijakan


dikeluarkan, disusun berdasarkan hirarki peraturan (UU, PP,
Perpres, SK Menkes, dst)
Memperhatikan : TIDAK SELALU ADA ; Isi memperhatikan
surat no .. Tgl.. Atau notulen rapat tgl
Memutuskan yg ditulis biasanya sesuai dng judul SK
Menetapkan bisa berbentuk pasal-pasal, atau pertama,
kedua, dst

II.

SK DIREKTUR
PENDAHULUAN : berisi latarbelakang (mengapa harus

III.

DASAR HUKUM : dasar hukum pelaksanaan kebijakan (UU,

IV.

TUJUAN : Tujuan umum & Khusus dikeluarkannya kebijakan.


INFORMASI UMUM : gambaran umum/klinis.
SASARAN : Siapa yang menjadi target? Mengapa?
KEBIJAKAN DAN STRATEGI/ LANGKAH-LANGKAH
KEGIATAN : Kebijakan yang harus dikerjakan dan strategi

I.

V.
VI.
VII.

dikeluarkan kebijakan dan apa dampaknya jika tidak ada


kebijakan).
Permenkes, Buku Pedoman, dll)

apa yang harus dilakukan.


VIII.

PENUTUP

Kesehatan kerja Semua calon pegawai harus


menjalani pemeriksaan kesehatan
Keselamatan pasien RS Semua tenaga
kesehatan di RS wajib mencatat KTD dan
melaporkan ke KKPRS
RM dalam waktu 2 X 24 jam dokumen RM
harus sudah dikembalikan ke kantor RM
Medis Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat
Kerja
dll

Acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis


besar. Agar kegiatan dapat dilaksanakan secara
rinci maka pedoman perlu dilengkapi dng SPO-SPO
Format baku TIDAK ADA, tetapi harus dilengkapi
dengan SK Dir RS utk pemberlakuannya
Pedoman di evaluasi setiap 2 - 3 tahun
Bila sudah ada pedoman dari Kemenkes, maka
pedoman yang disusun oleh RS harus mengacu
pedoman dari Kemenkes.
Pedoman disusun oleh unit kerja masing-2/tim

Contoh sistematika pedoman :

SK Dir RS utk pemberlakuan pedoman


Kata pengantar dari Tim penyusun/Ka unit kerja
Kata Sambutan dari Dir RS
Daftar isi
Bab I : Pendahuluan : latar belakang, tujuan, sasaran, ruang
lingkup, dasar hukum
Bab II : Ketentuan umum : pengertian, pengorganisasian,
kebijakan, dll
Bab III : Materi/Isi pedoman
Bab IV : Monev
Bab V : Penutup
Lampiran-2 : Misalnya : SK Tim penyusun, contoh formulir, dll

Pedoman penyelenggaraan RM
Pedoman KPRS
Pedoman pemeriksaan kesehatan pegawai
Pedoman audit medis
Pedoman K-3 RS
dll

SISTEMATIKA
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN RM

S.K dir ttg BPPRM


Kata pengantar
Daftar isi
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Pemberian
identitas pasien
BAB III : Penulisan
nama dan indeks
pasien
BAB IV :
Penyimpanan berkas
rekam medis

BAB V : Peminjaman,
pengamanan &
pemeliharaan R.M
BAB VI : Prosedur
pasien di rawat
BAB VII : Pencatatan
dan pengisian RM
BAB VIII : Sistem
pelaporan
BAB IX : Sub komite
RM

PEDOMAN PENYUSUNAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

ISTILAH YANG BIASA DIGUNAKAN


Standard operating procedure (SOP)

1. Standar Prosedur Operasional (SPO) *


2. Prosedur tetap (Protap)
3. Prosedur kerja
4. Prosedur tindakan
5. Prosedur penatalaksanaan
6. Petunjuk teknis
DALAM STANDAR AKREDITASI BARU RS : SPO

KAITAN SPO DALAM SISTEM


MANAJEMEN RS
1. LIHAT STRUKTUR ORGANISASI RS
2. LIHAT STRUKTUR ORGANISASI BAGIAN
3. LIHAT URAIAN TUGAS TIAP BAGIAN
4. LIHAT URAIAN TUGAS TIAP PETUGAS
5. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SPO BERDASAR
URAIAN TUGAS (DAFTAR INDUK SPO)
6. BUAT SPO SESUAI KAIDAH

CONTOH
URAIAN TUGAS PETUGAS REKAM MEDIS
1. Melakukan pendaftaran pasien
2. Merakit Analisis Kelengkapan berkas RM
3. Melakukan Pengkodean Penyakit dan Tindakan
4. Menyimpan dan pengambilan kembali berkas RM
5. Menyalin surat keterangan Medis

1.

Sesuai dengan lampiran SE dari Direktur Pelayanan


Medik Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1
Juni 2013, perihal bentuk SPO

2.

Mulai diberlakukan Januari 2014

3.

Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi


sesuai dng ketentuan yg berlaku di RS ybs,
kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait

JUDUL SPO

RUMAH SAKIT
No Dokumen
SPO/Prosedur
tetap/juknis

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Halaman

JUDUL SPO

RUMAH SAKIT
No Dokumen
SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Halaman

1.

Heading & kotaknya dicetak pada setiap


halaman

2.

Kotak RS diberi nama & logo RS

3.

Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses


kerjanya, misal : Penyimpanan Berkas Rekam
medis, Mengkode Penyakit, dsb

4.

No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan


penomoran yang berlaku di RS ybs yg dibuat
sistematis agar ada keseragaman (dikendalikan
authorized Person RS)

5.

No. revisi : diisi dengan status revisi dengan


menggunakan angka.
Contoh : untuk dokumen baru diberi nomor 00,
dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst

6.

Halaman : diisi nomor halaman dengan


mencantumkan juga total halaman utk SPO
tsb. Misal SPO dng 5 halaman halaman
pertama : 1/5; halaman kedua 2/5,dst

7.

Prosedur tetap diberi penamaan sesuai


ketentaun (istilah) yang digunakan RS,
misalnya SPO, Prosedur tetap, Prosedur
pelaksanaan, prosedur kerja,dsb

8.

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan


tanggal terbitnya yg harus sesuai dengan
tanggal diberlakukannya SPO tersebut

9.

Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan


Direktur dan nama jelas

10.

Kotak heading pada halaman berikutnya


hanya memuat : kotak nama RS, judul SPO,
No dokumen, No revisi & halaman

JUDUL SPO

RUMAH SAKIT
No Dokumen
SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Halaman

JUDUL SPO

RUMAH SAKIT
No Dokumen
Prosedur

Unit terkait

No. revisi

Halaman

2. MENYUSUN SPO SESUAI


DENGAN KAIDAH

TUJUAN PENYUSUNAN SPO


1. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan
tertentu bagi tenaga adm & ten profesi di RS
2. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung
jawab dari petugas yang terkait
3. Untuk menjaga konsistensi dan tingkat penampilan
kinerja atau kondisi tertentu suatu kegiatan secara
optimal
4. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan,
duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan
kegiatan

TUJUAN PENYUSUNAN SPO


5.

Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan


sumber daya secara efisien dan efektif

6.

Sebagai dokumen yg akan menjelaskan & menilai


pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan
atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif
lainnya, sehingga sifatnya melindung RS atau petugas

7. Merupakan parameter utk menilai mutu pelayanan


5.

Sebagai dokumen yg digunakan utk pelatihan atau


orientasi pegawai

ISI SPO

Pengertian :

1.
1.

2.
3.

Berisi penjelasan atau definisi tentang istilah yg


mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian
Pengertian menjelaskan tentang apa, oleh siapa,
kepada siapa, kapan, dimana.
Contoh: Menyimpan Berkas rekam medis
adalah kegiatan menyimpan berkas rekam medis
dengan terminal digit filing yang dilakukan oleh
perekam medis di ruang penyimpanan aktif
sehari 2 kali.

Tujuan :

2.
a.

b.
c.
1.

2.

Berisi tujuan dilaksanakannya SPO secara spesifik.


Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkahlangkah untuk..
Menjadi acuan bagi siapa? agar apa, atau mencegah
apa?
Contoh: Tujuan SPO Menyimpan berkas RM
Menjadi acuan bagi setiap tenaga penyimpanan
rekam medis dalam melakukan penyimpanan
berkas dengan benar.
Menghindari terjadinya salah letak/Misfiled.

3. Kebijakan :
a.
b.
c.

d.
e.
f.

Berisi kebijakan yang menjadi dasar & garis besar


dibuatnya SPO tsb.
Dapat berisi (terkait dengan) beberapa kebijakan yang
mendasari SPO tsb.
Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar beberapa
SPO, sehingga tercantum dalam beberapa SPO yang
dipayungi
Contoh: SPO ini mengacu pada kebijakan manajemen
no.... Tahun.... Dan Pedoman.....
Bila belum ada kebijakan yang memayungi tulis kebijakan
tersebut.
Contoh: Kebijakan penyimpanan berkas rekam medis:
semua berkas rekam medis yang disimpan harus dalam
keadaan lengkap.

4. Prosedur:
a.

b.

c.

Bagian ini merupakan bagian utama yang


menguraikan langkah-2 proses kerja dan petugas
yang berwenang.
Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/
fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yang digunakan.
Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-2 yang menyangkut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when,
how)

5. Unit terkait:
1. Berisi nama unit yang ikut terlibat dalam proses

pelaksanaan prosedur tersebut. Bila hanya 1 yang


terlibat tuliskan nama unit pelaksana tersebut.
2. Contoh: unit terkait protap identifikasi pasien
adalah: petugas RJ, RI, IGD, OK

TATA CARA PENGELOLAAN SPO

RS menetapkan siapa yang mengelola SPO


Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO rumah sakit
Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran,
distribusi,penarikan, penyimpanan,evaluasi
dan revisi SPO.

SYARAT PENYUSUNAN SPO

Identifikasi kebutuhan
SPO harus ditulis oleh mereka yang melaukan
pekerjaan. Tim/panitia SPO hanya melakukan
koreksi.
Dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa,dimana,kapan dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk
SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dalam bahasa pemakai

PENOMORAN SPO

Semua SPO harus diberi nomor


Pemberian nomor berdasarkan TATA NASKAH
RS.
Kode yang digunakan:
- Kode Unit Kerja
- Kode SPO
- Nomor Urut SPO
Contoh: RSBM/SPO/02/004

PENYIMPANAN SPO

SPO asli disimpan di sekretariat Akreditasi atau


sekretariat RS sesuai kebijakan RS
SPO foto copy disimpan di masing-masing unit kerja
SPO di unit kerja harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat,diambil dan dibaca oleh pelaksana
Bagi RS yang sudah menggunakan e-file,maka
penyimpanan SPO:
- Setiap SPO harus diprint-out dan disimpan sebagai
SPO asli
- SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, bisa di
intranet RSkecuali di Gawat Darurat.

42