Anda di halaman 1dari 49

Divisi Neonatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM

Latar Belakang
Hipoglikemia: berkurangnya konsentrasi
glukosa di aliran darah
Definisi dan tatalaksana hipoglikemia
masih kontroversi
Tahun 1940-1954bayi prematur, 4 bayi
dengan ibu diabetesrentan untuk
terjadi hipoglikemia

....lanj. Latar Belakang

Transient Hypoglycaemia dan gejala


klinis yang jarang timbul dianggap
fisiologik dan tidak berbahaya

Cornblath dkk,1959Hipoglikemi
berhubungan dengan gejala apne,
sianosis, koma dan kejang

....lanj. Latar Belakang

Haworth dkk, 1971Hipoglikemia


dengan gejala (hipoglikemia
simtomatik)long term outcome 35%
gangguan neurologik

Hipoglikemia tanpa gejala (hipoglikemia


asimtomatik)20% gangguan
neurologik

Homeostasis Glukosa Intaruterin


Glukosa, asam amino dan laktat adalah
zat energi pada fetus
50% kebutuhan energi berasal dari
glukosa
Glukosa melewati plasenta secara difusi
Konsentrasi glukosa bayi 70-80% dari
glukosa ibu

lanj. Homeostasis Glukosa dan Adaptasi

Enzim untuk glukoneogenesis dan


glikogenolisis dijumpai di hepar janin
pada akhir trimester
Enzim ini tidak aktif kecuali pada ibu
yang mengalami kelaparan

lanj. Homeostasis Glukosa Intrauterin

Perkembangan endokrin janin


didominasi insulin
Insulin tidak melewati plasenta
Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar
glukosa dan asam amino plasma janin
Sel pankreas menjadi respons
terhadap kadar glukosa pada trimester
III kehamilan

Insulin
Aktivitas metabolik

Efek

-Uptake

glukosa ke otot
Dirangsang
-Uptake glukosa ke jaringan lemak
Dirangsang
-Pengeluaran asam amino dari otot
Dihambat
-Pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak Dihambat
-Glukoneogenesis
Dihambat
-Ketogenesis
Dihambat
Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin,
terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada
saat lahir.
World Health Organization 1997

Homeostasis Glukosa pada Bayi


Baru Lahir

Pada saat lahir, penyediaan glukosa


berhenti

Terjadi perubahan fisiologik untuk


mempertahankan homeostasis glukosa

lanj. Homeostasis Glukosa pada


katekolamin dengan produksi
glukagon dan terjadi pelepasan asam
lemak dan asam amino
glikogenolisis oleh aktivasi glycogen
synthase dengan glukoneogenesis
rasio insulin : glukagon
produksi glukosa

lanj. Homeostasis Glukosa pada

Pada jam pertama kehidupan sumber


glukosa berasal dari glikogenbertahan
kira-kira 10 jam setelah lahir

Sehingga mekanisme lain dibutuhkan


untuk mempertahankan kadar normal
gula darah

lanj. Homeostasis Glukosa pada

Rasio glukagon : insulin yang tinggi


merangsang sintesis enzim yang
dibutuhkan untuk glukoneogenesis

Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam


pertama kehidupan

lanj. Homeostasis Glukosa pada


Produksi normal glukosa oleh hati dapat
dipertahankan bila bayi mempunyai cukup :
Cadangan glikogen dan prekursor
glukoneogenik
(asam lemak, gliserol, asam amino, dan
laktat)
Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis
dan
glukoneogenesis
Fungsi sistem endokrin yang normal

Glikogen

Alur
Glukoneogenesis

Glukosa-1-P
UDP-glukosa
Glukosa-6-P

Glukosa

Fruktosa-6-P

Fruktosa-1, P-Dip

Gliseraldehida
3-P

Dihidroksiaseton-P

1,3-difosfogliserat

a-Glisero-P
Trigliserida

Fosfoenolpiruvat
Asam lemak
Piruvat

Alanin

Oksaloasetat
Laktat

Asetil KoA

Badan keton
Siklus asam sitrat

Gliserol

Definisi
Masih kontroversi
Data yang tidak cukup
Hubungan yang tidak sesuai antara
kadar glukosa dan gejala
Hasil dari beberapa penelitian tidak
dapat diaplikasikan pada semua bayi
Kurangnya konsensus yang jelas

lanj. Definisi
Pendekatan untuk menentukan
konsentrasi kadar gula darah yang rendah
berdasarkan :
Statistik
Metabolik
Neurofisiologikal
Neurodevelopmental

Definisi Secara Statistik

Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar


gula darah pada populasi bayi yang sehat.
Hasilnya tergantung pada :
Sumber sampel darah
Metode

Apakah whole blood atau glukosa plasma

Belum ada penelitian secara longitudinal


Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian
makanan

Definisi Secara Metabolik


Kadar gula darah ditentukan pada waktu
bayi puasa/fasted (counter-regulatory
response)
Data masih sedikit
Counter-regulatory response antara bayi
prematur dan bayi cukup bulan berbeda
Kadar gula darah yang aman untuk bayi
prematur > dari bayi cukup bulan

Definisi Secara Neurofisiologikal

Koch dkk, 1988 : secara laten respons


evoked auditory bila kadar gula darah <
46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)

Adanya hubungan gangguan


neurofisiologikal dengan konsentrasi
glukosa belum pasti

Penelitian masih sedikit


World Health Organization 1997

Definisi Secara Neurodevelopmental


Lucas dkk, 1988 :
Penelitian pada bayi prematur
Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45
mg/dL
Hipoglikemia sedang berulang sangat
berhubungan dengan gangguan perkembangan
dibandingkan dengan hipoglikemia berat yang
jarang berulang

Pengukuran Kadar Glukosa

Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :


akurat
cepat dengan bahan darah yang sedikit
sederhana

Yang sering digunakan :


paper reagent strips
glucose electrodes

Metode heksokinase Gold Standard

lanj. Pengukuran Kadar Glukosa

Faktor yang mempengaruhi kesalahan hasil


pengukuran:
Sampel dari arteri, vena atau kapiler
Kontaminasi zat antiseptik (alkohol) pada kulit
Analisis yang lambat
Polisitemia
Glukosa plasma 18% lebih tinggi dari whole blood
Bilirubin, asam urat dan hemolisis mempengaruhi
oksidasi glukosa

Efektivitas skrining hipoglikemia dengan


reagent strips
Skrining reagent strips mendeteksi :

85% dari kasus yang benar hipoglikemia


False-positive rate 25%
75% dari bayi yang benar normoglikemia

World Health Organization 1997

Jenis Hipoglikemia
Hipoglikemia simtomatik
Hipoglikemia asimtomatik

Tanda dan Gejala Hipoglikemia


Perubahan kesadaran : iritabel, apatis,
letargi, stupor, koma
Apnea, cyanotic spells
Toleransi minum yang tidak baik
Hipotermia, keringatan
Hipotonia, tremor, kejang
Takipnea, bradikardi

Cornblath M, et al, Pediatrics 200;105:1141-5

Insidens Hipoglikemia
Insidens hipoglikemia tergantung :
definisi yang dipilih
metode pengukuran
populasi yang diteliti
Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran
8% pada bayi BMK
15% pada bayi prematur & bayi KMK
30% pada bayi risiko tinggi

Bayi dengan Risiko Hipoglikemia

Berhubungan dengan faktor ibu :

Pemberian infus glukosa intrapartum


Pemberian obat :
Terbutalin, Ritodrin, Propanolol
Oral hypoglycaemic agents

Diabetes yang tidak terkontrol


Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus
<7,20)

lanj. Bayi dengan Risiko


Berhubungan dengan faktor neonatus :

Idiopatik atau adaptasi yang gagal


Asfiksia
Infeksi
Hipotermia
Polisitemia
Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis

lanj. Bayi dengan Risiko


Prematur
Gangguan perkembangan intrauterin
Gangguan endokrin
Inborn errors of metabolism

Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik


Kelompok risiko
tinggi

Mekanisme

Tatalaksana

Prematur ( 36
minggu)

Cadangan rendah
Hormon dan respons
enzim imatur
Restriksi cairan /
energi
Kesulitan pemberian
makan

Pemberian makan
dini, frequent dan
adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)

Pertumbuhan janin
terhambat (BL
<persentil 3 atau
clinically wasted)

Cadangan rendah
Hormon dan respons
enzim imatur
Kesulitan pemberian
makan

Pemberian makan
dini, frequent dan
adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)
Roberton, 2005, 851-61

lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele


Kelompok risiko tinggi
Bayi dengan ibu diabetes
(ANC buruk)
Sindrom Beckwith
Wiedermann

Mekanisme
Hiperinsulinisme

Pemberian makan dini,


frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila perlu)
Diazoxide
Somatostatin

Hiperinsulinisme

Pankreatomi / reseksi
adenoma

Rhesus haemolytic disease


Sindrom disregulasi sel
Islet
Adenoma sel Islet

Tatalaksana

Asfiksia perinatal
Cadangan rendah
(membutuhkan perawatan Respons stres yang
NICU)
berlebihan
Hiperinsulinisme
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian
makan

Penyediaan energi yang


adekuat

Roberton, 2005, 851-61

lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele


Kelompok risiko
tinggi

Mekanisme

Tatalaksana

Pemberian -bloker
pada ibu

Respons katekolamin
ditekan

Pemberian makan dini,


frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila perlu)

Septikemia

Inhibisi enzim counter-

Penyediaan energi yang


adekuat

regulatory

Restriksi cairan / energi


Kesulitan pemberian
makan

Inborn errors of
metabolism

Defek enzim
glikogenolisis,
glukoneogenesis atau
oksidasi asam lemak

Investigasi
Penyediaan energi yang
adekuat

Roberton, 2005, 851-61

Batasan Operasional
Bayi dengan faktor risiko
Skrining rutin
Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam
setelah lahir, sebelum makan, atau bila
ada gejala klinis
Intervensi dibutuhkan bila glukosa
plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)

lanj. Batasan Operasional

Bayi yang diskrining


Seluruh bayi dengan faktor risiko
Bayi 2500 gram
Bayi 4000 gram
Bayi gestasi 36 minggu

GD <47 mg/dl

GD > 25-<47 mg/dL

GD< 25mg/dL atau dengan gejala

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB


- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari
pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi

Nutrisi oral/enteral segera:


ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari
pertama), bila ada kontraindikasi oral atau
enteral**

GD ulang (1 jam)
GD ulang (30 menit-1jam)

GD<36mg/dL

GD<47mg/dL

Dekstrosa *, cara:
- volume sampai maks 100
mL/kg/hari (hari pertama),
atau
- konsentrasi : vena perifer
maks.12,5%; umbilikal dapat
mencapai 25%,

GD36-<47mg/dL

Oral: ASI atau PASI yang


dilarutkan dengan Dektrosa 5%

GD ulang (1jam)

GD>36-<47mg/dL**
GD >47mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

* Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8


mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai 10-12 mg/kgBB/menit
Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,
pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,
Kortikosteroid, Diazoxide konsul
** Bila ditemukan hasil GD 36 < 47 mg/dl 2
kali berturut turut, berikan IVFD Dekstrosa
10%, sebagai tambahan asupan per oral

Terapi Tambahan Hipoglikemia


Terapi
Glukagon

Efek
glikogenolisis

Dosis

30 mcg/kg/dosis bolus
infus 1-2 mg/hari (tambahkan 1
mg glukagon ke 24 mL
Dekstrosa 10%, jalankan
dengan tetesan 1 mL/jam
dengan jalur yang terpisah

Diazoxide

sekresi insulin

15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari

Kortikosteroid

utilisasi glukosa
perifer

Somatostatin

Hidrokortison 5-15
mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari po

Inhibitor insulin
5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam
dan pelepasan GH

Hipoglikemia Persisten dan Berulang


Bila membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit
Menetap dan berulang di atas 3-7 hari
pertama kehidupan
Pikirkan penyebab lain
Berhubungan dengan penyakit berat
dengan outcome yang buruk

Pengobatan Hipoglikemia Persisten


Hipoglikemia Persisten
Glukosa <47 mg/dL setelah diberi infus
dextrose 10%, tingkatkan GIR 2 mg/kg/menit
Glukosa <47 mg/dL dan membutuhkan GIR >12
mg/kg/menit
Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2 mg/hari
Bila resisten terhadap glukagon atau GIR tidak
dapat diturunkan pertimbangkan :
Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per hari
Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari per oral

lanj. Penyebab Hipoglikemi


Defisiensi Endokrin
Hipopituitarism
Defisiensi Growth hormone
Defisiensi glukagon
Defisiensi kortisol/unresponsiveness
ACTH

lanj. Penyebab Hipoglikemi


Gangguan Metabolisme Karbohidrat
Glycogen Storage Disease type
Intoleransi fruktosa
Galaktosemia
Defisiensi sintesa glikogen
Defisiensi Fruktose-1,6-difosfatase

lanj. Penyebab Hipoglikemi


Gangguan Metabolisme Asam Amino
Penyakit maple syrup urine
Propionic acidaemia
Methylmalonic acidaemia
Tyrosinaemia
Defisiensi 3-hydroxy 3-methylglutaryl
CoA lyase

lanj. Penyebab Hipoglikemi


Gangguan Metabolisme Asam Lemak
Defisiensi rantai medium acyl CoA
dehidrogenase
Defisiensi rantai panjang acyl CoA
dehidrogenase

Evaluasi Untuk Tersangka Defisiensi


Endokrin Atau Inborn Error of Metabolism

Periksa insulin, c-peptide, kortisol,


growth hormone,B-hydroxybutyrate,
laktat, asam lemak bebas, T4, TSH,
asam amino
Urin: reducing substance, keton, asam
organik

Bahan Pemeriksaan untuk Diagnosis Hipoglikemia Berat


atau Persisten
Bahan

Pemeriksaan

Diagnosis

Darah

Glukosa*

Konfirmasi diagnosis

Darah

pH*
Laktat*

Asidosis laktat
Defisiensi glukosa-6-fosfatase
Defisiensi fruktosa-1,6-difosfatase
Defisiensi piruvat karboksilase
Defisiensi fosfoenolpiruvat
karboksikinase
Asidosis pada kelainan metabolisme
asam amino

Darah

Metabolit
intermedius

Kelainan glukoneogenesis

Peralatan

analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+ Menggunakan

specific assay dan data referensi neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia


Bahan
Darah

Pemeriksaan
Badan keton

Diagnosis
Kelainan oksidasi asam lemak
(NB: kadar badan keton rendah
pada prematur, PJT dan bayi
hiperinsulinemik)

Fibroblas Aktivitas enzim


/ leukosit

Selected inborn errors of


metabolism

Plasma

Asam lemak

Kelainan oksidasi asam lemak

Plasma

Insulin+

Hiperinsulinisme

Peralatan

analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+ Menggunakan

specific assay dan data referensi neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia


Bahan

Pemeriksaan

Plasma

Glukagon
Katekolamin
Kortikosteroid

Growth
hormone

Diagnosis

Defisiensi hormon yang


terisolasi atau berhubungan
dengan yang lainnya, misal:
displasia septo-optik

Plasma
/ urin

Profil asam
amino

Kelainan metabolisme asam


amino

Urin

Asam organik

Kelainan oksidasi asam


lemak

Peralatan

analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+ Menggunakan

specific assay dan data referensi neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

Pencegahan Hipoglikemi
Antenatal
Kontrol Ibu dengan diabetes
Cegah infus glukosa dan kadar yang tinggi
pada ibu
Pascanatal
Identifikasi bayi dengan risiko
Skrining yang adekuat
Pemberian minum yang dini
Menyediakan suhu lingkungan yang normal
Tatalaksana yang cepat dan tepat