PARCIAL
NEONATOLOGIA
El test de Apgar valora cinco parametros: esfuerzo respiratorio, respuesta a la
estimulacion, frecuencia cardiaca, tono muscular y color. Se realiza al minuto y a los
5 minutos.
El conducto venoso de Arancio, comunica la vena umbilical con la vena cava
inferior.
El cefalohematoma es una lesion por trauma obstetrico que se define como la
aparicion de una coleccin de sangre entre el periostio y el hueso.
La hipoxia en el recien nacido pretermino puede inducir lesiones como lesion
hemorragica de la matriz germinal. Se debe sospechar si hay hipotension, anemia y
abombamiento fontanelar.
La enfermedad de membrana hialina afecta a prematuros, en la Rx se aprecia
afectacion de ambas bases pulmonares con un patron reticulo-granular y
broncograma aereo. El tratamiento es la administracion de surfactante y
antibioticos por via intravenosa. Se puede prevenir mediante la administracion de
corticoides ya que estos aceleran la madurez pulmonar, reducen la incidencia de
hemorragia de la matriz germinal, el ductus, el neumotorax, la entrocolitis
necrotizante y la ictericia.
La taoquinea transitoria del recien nacido afecta a neonatos a termino o a recien
nacidos de 36 semanas nacidos por cesarea o parto vaginal rapido.
El sindrome de aspiracion meconial afecta a recien nacidos postermino que se vean
abocados a situaciones de sufrimiento fetal o perdida de bienestar. Se puede
prevenir mediante aspiracion de las secreciones traqueales bajo vision directa.
La displasia broncopulmonar se debe a inmadurez, toxicidad por oxigeno y a los
defectos desfavorables que produce la ventilacion mecanica (barotrauma y
volutrauma).
La enterocolitis necrotizante afecta generalmente a pacientes prematuros con
antecedentes de hipoxia. Cursa con una llamativa distension abdominal y la emision
de desposiciones hemorragicas. El signo radiologico es neumatosis intestinal la cual
es una visualizacion de gas en la pared de un asa.
El meconio se elimina en condiciones normales en las primeras 48 horas de vida si
esta eliminacion ocurre mas alla del segundo dia de vida se debe sospechar un
trastorno de la eliminacion del mismo. El meconio fetal es esteril. Los factores de
Test de Apgar
Sirve para evaluar el grado de depression respiratoria y hemodinamica del RN. Se
ha de hacer a todo RN al minute y a los cinco minutos de vida ( cada cinco minutos
hasta los 20 minutos de nacido si la puntuacion a los cinco minutos es inferior a 7).
Piel:
-
Crneo:
Cara:
Se debe valorar la simetra facial y descartar paralisis facial, hipoplasia del musculo
depresor de angulo de la boca. La presencia de petequias o pequear hemorragias
conjuntivales es normal. Se deben explorar los reflejos pupilares. La aparicin de
leucocoria puede hacernos sopechar de una acatarata congnita, un
retinoblastoma, una retinopata de la prematuridad o una coriorretinitis severa. La
no apertura de un ojo debe hacernos sospechar de glaucoma congnito. Ante la
presencia de anomalas en el triangulo que forma el puente nasal, la nariz y el filtro
hay que descartar malformaciones cerebrales.
A nivel de la boca se debe comprobar la integridad del paladar. Los quistes
puntiformes blanquesinos (perlas de Ebstein) que tambien pueden verse en encas
(ndulos de Bonh) no tienen significacin patologica.
Cuello:
Se debe descartar la presencia de masas cervicales:
-
Torax:
Realizar exploracin cardiopulmonar de rutina, se pueden encontrar una discreta
congestion mamaria, a veces, incluso puede aparecer una pequea secrecin lctea
(leche de brujas). El eritema, la induracin y el dolor deben hacer pensar en matitis
o absceso mamario.
Abdomen:
La palpacin del abdomen permite descartar la presencia de masas o
visceromegalias. El borde del hgado por debajo del borde costal es normal hasta
2cm. La masa abdominal mas frecuente se debe a hidronefrosis. Se deben tener en
cuenta:
-
Extremidades:
Descartar la luxacin congnita de cadera mediante la maniobra de Barlow y de
Ortolani. En cuanto a los miembros superiores debe descartarse paralisis
braquiales.
La frecuencia normal del recin nacido oscila entre 90 lpm y 180 lpm. Los
prematuros entre 140 y 150 lpm. Se considera taquicardia a partir de 180 plm.
Aparato respiratorio:
La frecuencia respiratorio oscila entre 30 y 40 rpm, es una respiracin
fundamentalmente abdominal. Se denomina polipnea cuando rebasa las 60 rpm.
Aparato digestivo:
Si hay salivacin excesiva debe sospecharse atresia de esfago. La explusion de
meconio se da en las primeras 48 horas de vida, si no ocurre hay que descartar la
presencia de obstruccin intestinal o de ano imperforado.
Aparato urinario:
La primera miccin ocurre al primer dia de vida. Estn reducidas la filtracin
glomerular y la capacidad para concentrar la orina. En el pretermino existen
perdidas aumentadas de sodio.
Sistema nervioso:
La postura del RN nos informa acerca del estado de las estructuras subcorticales, la
extensin total se da a las 28 semanas, una flexion de los MMII a las 34 semanas y
una flexion de las cuatro extremidades en el RNPT.
Hematologa:
-
DESARROLLO Y NUTRICION
Peso al nacimiento: 2,500 4,500 gramos.
Duplican el eso del nacimiento al quinto mes, triplican el peso del nacimiento al
decimosegundo mes y cuadruplican el peso del nacimiento al segundo ao.
En la primera semana de vida el peso del RN puede disminuir hasta un 5 a 10%, los
lactantes ganan o superan el peso neonatal entre el sptimo y el decimo dia.
Para el calculo del peso de un nio normal entre uno y seis aos se puede usar la
siguiente formula:
Edad (aos) x 2 + 8
TALLA EN EL RNT
Talla al nacimiento: 50 cm aprox., el crecimiento durante el primer ao es 50% mas
(unos 25 cm). Crecen 8 cm el primer y el segundo trimestre y 4 cm el tercer y
cuarto trimestre. Desde los dos a los 12 aos es posible calcular la talla teorica de
un nio normal usando la formula:
Edad (aos) x 6 + 77
Duplican la talla del nacimiento a los cuatro aos. Desde los 4 aos hasta la
pubertad crecen alrededor de 5 a 6 cm/ao. El crecimiento se detiene hacia los
cuatro aos del comienzo de la pubertad.
MADURACION OSEA
Los nucleos de osificacin distal del femur y proximal de la tibia suelen estar
presentes al nacer. Se comparan los nucleos de osificacin con los atlas de Greulich
y Pyle, utilizando en los nios menores de un ao una radiografia de tibia izquierda,
y en los mayores de esa edad una radiografia de mueca izquierda.
Denticion: la erupcin dentaria comienza con los incisivos centrales inferiores a los
sies u ocho meses. A los dos aos estn todos los dientes. La cada empieza
alrededor de los seis aos. La erupcin de los primeros molares ser los primeros
dientes permanentes.
DESARROLLO PSICOMOTOR
El test de Denver valora los siguientes aspectos en nios desde el nacimiento a los
seis aos:
-
Personal-social.
Lenguaje.
Motricidad fina y grosera.
Galactosemia.
Madre VIH positivo.
Tuberculosis.
Uso de drogas o frmacos.
Enfermedad mental grave materna.
Tratamiento oncolgico en curso.
Gran prematuridad o malformacin bucal severa.
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
Suplementos:
-
Patologas asociadas:
-
MALNUTRICION
Etiologa:
Se basa en: aporte deficitario. Causas organicas (lesiones anatmicas o funcionales
del tracto digestivo, metabolopatias, infecciones crnicas y de repeticin,
enfermedades crnicas).
Fisiopatologa:
Tratamiento:
Se realiza en tres fases:
-
DESHIDRATACIONES
Cuando existe una situacin en la que el nio presenta un balance hidrosalino
negativo.
Causas de deshidratacin:
-
Tipos de deshidratacin:
-
Grado de deshidratacin:
Corresponde con el porcentaje de peso corporal que se ha perdido.
Tres grados:
-
Tratamiento:
Aportar los liquidos y los electrolitos que ha perdido, los que necesita para su
metabolismo basal y los que puede continuar perdiendo. La rehidratacin se realiza
via oral.
-
TALLA BAJA
Es cuando el nio esta por debajo de la percentila 3 para su edad y sexo. Los datos
que hay que tener en cuenta son la velocidad de crecimiento y la correlacion con la
talla de los padres.
El hipocrecimiento se puede clasificar en dos grandes grupos:
-
HIPOXIA NEONATAL
En los RNPT la hipoxia produce una afectacin de la matriz germinal (estructura
transitoria preente en el cerebro inmaduro hasta la semana 34 de gestacin que su
lesin produce hemorragia). Clnicamente, cursa con deteriodo del estado general,
aparicin de pausas de apnea, bradicardia, hipventilacion, convulsiones, hipotona,
disminucin del reflejo de Moro y fontanelas a tensin.
En los RNT la hipoxia ocasiona una afectacin difusa que se conoce como
encefalopata hipoxico-isquemica la cual puede ser:
-
APNEA
Se define como el cese de aire pulmonar o la interrupcin de la respiracin durante
unos 10-20 segundos. Mas de 20 segundos suele acompaarse de bradicardia y
cianosis.
Clasificacin:
Fisiopatolgicas:
o Centrales.
o Obstructivas.
o Mixtas.
Etiolgicas:
o Primaria o idipatica: tpica del RNPT.
o Secundaria: alteraciones SNC (hemorragia de la matriz germinal,
frmacos, neuromuscular), respiratoria (enfermedad de la
membrana hialina, prematurez extrema), infecciosas, digestivas
(NEC, reflujo), metablicas o cardiovasculares.
Tratamiento:
-
Apneas primarias:
o Aspiracin de secreciones.
o Estimulacin cutenea: oxigeno o ventilacin con bolsa.
o Cafena, teofilina.
o Transfusin de concentrado de hemates, eritropoyetina.
o CPAP o ventilacin mecnica.
Apneas secundarias: depende del proceso causal de la apnea.
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Para evaluar la dificultad respiratorio se utiliza el test de Silverman, asi como la
presencia o no de polipnea (>60 rpm).
Clnica:
Distres respiratorio leve a moderado de inicio inmediato tras el parto y que mejora
al administrar pequeas cantidades de oxigeno. La auscultacin es normal.
Habitualmente se recuperan entre dos y trs dias.
Diagnostico:
-
Tratamiento:
Oxigeno terapia con presin positiva continua en la via area. Si la frecuencia
respiratoria es mayor a 80 rpm se debe retrasar la nutricin enteral o valorar la
alimentacin por SNG. La furosemida no debe utilizarse.
Clnica:
Distres respiratorio de inicio inmediato tras el parto (menos de 6 horas), taquipnea,
quejido intenso, aleteo nasal, retracciones inter y subcostales y cianosis
parcialmente refractaria a la administracin indirecta de oxigeno. A la auscultacin
se escuchan crepitantes en ambas bases junto con hipoventilacin birateral.
Deterioro rpido se debe sospechar neumotrax por ruptura alveolar. La mejora se
sospecha por aumento de la diuresis y ventilacin con menores concentraciones de
oxigeno.
Diagnostico:
-
Prevencion:
Administracin de dos dosis de dexametasona o betametasona IM separadas por 24
horas y 48 72 horas antes del parto a mujeres embarazadas de 24 a 34 semanas.
Tratamiento:
-
Complicaciones:
-
Prevencin:
Aspiracin de la orofaringe y de la traquea antes de que el RN rompa a llorar. Esta
maniobra se hara si el meconio es espeso.
Tratamiento: medidas generales y ventilacin
profilctica, se puede utilizar surfactante.
asistida,
antibitico
terapia
Complicaciones:
-
Tratamiento:
Administracin de O2, correccin de la acidosis y de la hipotensin sistmica,
ventilacin mecnica, induccin de la vasodilatacin pulmonar, hiperventilacin
controlada, alcalinizacin con administracin de bicarbonato, sedoanalgesia para
disminuir la actividad simptico adrenrgico, sidenafilo, prostaciclinas inhaladas,
oxido ntrico.
Pronostico:
Riesgo de neuropata crnica, hemorragia intraventricular y deterioro auditivo.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
(fibrosis pulmonar intersticial, sndrome de Wilson-Mikity)
Etiopatogenia:
Factores como toxicidad del O2, inmadurez y el barotrauma o vlutrauma, muy bajo
peso contribuyen a su desarrollo.
Clnica:
Dependencia del oxigeno al mes de vida o mas alla de las 36 semanas de edad
corregida.
Diagnostico:
-
Tratamiento:
Oxigenoterapia, restriccin de liquidos y administracin de diurticos, beta-2
agonistas en aerosol, fisioterapia respiratoria, dexametasona, vitamina A.
Pronostico:
ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA
Es el dao producido al encfalo como consecuencia de uno o varios eventos de
asfixia en el periodo perinatal, cuyas manifestaciones estn en relacin a la
intensidad del evento asfctico. Ocurre en 1 a 2 de cada 1000 recien nacidos de
termino.
Los siguientes antecedentes perinatales se han considerado factores de riesgo para
EHI:
-
Clnica:
Es requisito indispensable que exista el antecedente de un evento de hipoxiaisquemia agudo y evidencia de repercusin clnica. Se define a la asfixia como el
evento de hipoxia-isquemia lo suficientemente grave para desarrollar encefalopata
hipoxica-isquemica si se cumplen con los siguientes requisitos:
-
Ultrasonografa craneal:
Estudio no invasor de bajo costo, til para la deteccin de hemorragia
periventricular, leucomalacia periventricular e hidrocefalia.
Electroencefalograma:
Permite establecer un pronostico preciso para decidir quienes se
beneficiaran del incio de la terapia neuroprotectora como la hipotermia
selectiva inducida.
Tomografa computarizada:
Ayuda a detectar infartos cerebrales focales y multifocales, cambios
isqumicos globales, encefalomalacia qustica, infartos cerebrales, de los
ganglios basales, talamicos y del tallo cerebral.
Resonancia magntica:
Aportan informacin acerca de la gravedad del dao cerebral en el
neonato asfixiado en el periodo neonatal temprano.
Angiografa por resonancia magntica:
Permite identificar lesiones vasculares que pueden conducir a sangrado o
infartos.
Tratamiento:
Anticonvulsionantes: el fenobarbital y la difenil hidantoina son los pilares del
tratamiento, el tratamiento inicial debe ser con la administracin de fenobarbital 20
40 mg/kg o DFH 20mg/kg como dosis de carga, seguidos de dosis de sostn de 5
7mg/Kg de ambos frmacos.
Tratamiento no farmacologico:
Los objetivos generales en el manejo del paciente recin nacido son:
-
TAPON MECONIAL
Ausencia de eliminacin de meconio a las 48 horas sin complicaciones aadidas.
Etiologa:
-
Tratamiento:
ILEO MECONIAL
Obstruccin intestinal por tapon de meconio. 15% de los pacientes con fibrosis
qustica.
Clnica:
Obstruccin intestinal congnita, distensin abdominal, vomitos biliosos
persistentes, a la palpacin se aprecian masas lineales en el abdomen,
correspondientes a asas distendidas llenas de gas y heces.
Diagnostico:
Rx: distensin de las asas intestinales. En los puntos de concentracion meconial,
aparece un patrn granular espumoso.
Tratamiento:
Enemas con soluciones hipertnicas como N-acetil-cisteina y gastrografin. La cirugia
se indica si fracasan los enemas.
PERITONITIS MECONIAL
Si la perforacin intestinal se produce intrautero y posteriormente se cierra, el nio,
cuando nace, se encuentra asintomtico ya que el meconio es esteril.
Radiolgicamente se puenden encontrar calcificaciones peritoneales en la Rx. Si la
perforacin ocurre despus del nacimiento puede cursar con clnica sugestiva de
peritonitis. En la radiografia se puede observar neumoperitoneo.
Tratamiento:
Asintomticos, no hace falta tratamiento, es necesario eliminar la obstruccin
intestinal y drenar la cavidad peritoneal.
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Lesin isqumico necrtica que suele afectar al ileon distal y al colon proximal, son
zonas relativamente poco vascularizadas y que se sigue habitualmente de sepsis
bacteriana a partir de un foco digestivo.
Etiologa:
Prematuridad, policitemia, inicio de alimentacin muy temprano y con elevados
volmenes y concentraciones, situaciones de hipoxia y de bajo gasto. Los grmenes
que con mayor frecuencia sobreinfectan son S. epidermidis, enterobacterias
gramnegativas y anaerobios. La lactancia materna es un factor protector.
Clnica:
Distensin abdominal como primer signo, disposiciones sanguinolentas en la
segunda semana de vida, es de inicio insidioso, acaba dando lugar a una sepsis,
pudiendo terminar en shock y muerte.
Diagnostico:
Rx simple de abdomen: neumatosis intestinal, edema de asas, patrn en miga de
pan, asa fija, gas en la vena porta, si existe perforacin puede provocar un
neumoperitoneo, deteccin de sangre oculta en heces, control analtico y
hemocultivo.
Tratamiento:
Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda nasogstrica abierta para descomprimir.
Antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gramnegativos como vancomicina
mas cefotaxima o amikacina asocindose clindamicina. Tratamiento quirrgico en
caso de perforacin intestinal o de sepsis refractaria al tratamiento medico. Drenaje
peritoneal.
Pronostico:
20% de los pacientes, falla el tratamiento medico, puede haber complicaciones
como estenosis intestinales y desarrollo de un intestino corto.
ICTERICIA NEONATAL
La ictericia clnica (aumento de cifras de bilirrubina por encima de 5mg/dl) es
mayormente benigna, pero las elevaciones de la fraccin indirecta son
potencialmente neurotxicas que puede llegar a provocar complicaciones como
encefalopata aguda y kernicterus. Cuando hay aumentos de la fraccin directa a
menudo indican enfermedad grave.
Clasificacin:
-
Hiperbilirrubinemia directa:
o Colestasis intrahepatica:
Sin obstruccin evidente: infeccin, dficit de alfa-1-antitripsina,
sndrome de la bilis espesa, fibrosis qustica. Con citolisis: hepatitis
connatales, enfermedades metablicas: galactosemia, tirosinosis.
Con obstruccin: hipoplasia de via biliar intrahepatica (enfermedad
de Alagille), dilatacin congnita de via biliar intrahepatica
(enfermedad de Carolli).
o Colestasis extrahepatica:
Atresia de via biliar extrahepatica, quiste de coldoco, brisas que
ocluyen la via biliar extrahepatica.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
ICTERICIA FISIOLOGICA
Las caractersticas de la ictericia no fisiolgica son las siguientes:
-
En los RNPT la ictericia fisiolgica suele ser de inicio algo mas tardo que en el RNT
es mas prolongado. Son raros los casos de prolongacin de una ictericia fisiolgica
durante mas de doez o 15 dias, se debe sospechar un hipotiroidismo congnito o
una estenosis pilrica.
Ictericia.
Anemia hemoltica que puede ser grave.
Hidrops fetal.
Diagnostico:
-
Prenatal:
Test de Coombs indirecto, la positividad del test indica que la madre esta
sensibilizada frente al antgeno D. seguimiento ecogrfico gestacional:
indica anemia fetal la presencia conjunta de polihidramnios y aceleracin
en el flujo de la arteria cerebral media, seala hidrops fetal la presencia
de edemas generalizados.
Postnatal:
Grupo sanguneo y Rh del RN, Hb y hematocrito, Coombs directo,
bilirrubina.
Prevencin:
Inyeccin de IgM anti.D a las 28 semanas de gestacin y en las primeras 72 horas
despus del parto, de un aborto o de una amniocentesis.
Tratamiento:
-
Fetal:
Edad gestacional inferior a 35 semanas. Realizacin de una transfusin
intrauterina de concentrado de hemates, madurez pulmonar se prefiere la
induccin del parto
Otras causas:
Hijo de madre diabtica, recin nacido con hiperplasia adrenal, sndrome
de Down, sndrome de Beckwith, tirotoxicosis neonatal, trisoma 13, 18,
hipotirodismo.
Clnica:
Asintomtico, temblores, hipoglucemia o hipocalcemia, acrocianosis, letargia,
rechazo del alimento, taquipnea, priapismo e ictericia. El signo clnico mas
caracterstico es la pltora en mucosas, plantas y palmas.
Tratamiento:
Exanguinotransfusion parcial por la vena umbilical para conseguir un hematocrito
del 50%. Control estrecho de la glucemia y vigilancia de la diuresis asi como de la
torelancia digestiva.