KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU
PENDIDIKAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi

dari BPSDMPK Kemdikbud,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA SEKOLAH

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

ver.201410030815

A09

Dengan hormat Administrator SIAP PADAMU NEGERI,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi KEPALA SEKOLAH dengan data sebagai berikut:
A. DATA PTK

wajib diisi & tulis dengan huruf balok

Nama

NUPTK/PegID

B. DATA JABATAN KEPALA SEKOLAH

No.SK Jabatan
Lokasi Menjabat

wajib diisi

TMT SK

........................................................................
Sekolah Induk (Satminkal)

tgl:

bl:

th:

Bukan Sekolah Induk (Plt)

C. DIKLAT KEPALA SEKOLAH

diisi jika pernah mengikuti

No. Piagam

........................................................................

Penyelenggara

........................................................................

Tahun Diklat

D. SEKOLAH YANG DIPIMPIN

tulis dengan huruf balok

Nama
Sekolah

NPSN
Jenjang

Status
TK

RA

SD

MI

SMP

MTs

SMA

Negeri
MA

SMK

Swasta
MAK

SLB

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PADAMU saya.

Terima kasih.
.................................................. , .......................................
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan / Mapenda
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan
Kepala Sekolah (S18a).

(.............................................................)