Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PENERIMA BANTUAN BAZIS

RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK

NAMA PASIEN

: NURJANA

JENIS KELAMIN

: PEREMPUAN

UMUR

: 55 TAHUN

ALAMAT

: MUDIAK SIMPANG NAG KAJAI, KEC TALAMAU TALU

PEKERJAAN

: TANI

PENGHASILAN /BLN: _____________________________________________________________


NAMA ISTRI/SUAMI : YASIN
JUMLAH ANAK

: WARNI

DATA PENANGGUNG JAWAB BIAYA BEROBAT PASIEN


NAMA

: NOFRIZAL

UMUR

: 31 TAHUN

ALAMAT

: PASAMAN BARU, SIMP YAPTIP (085278244639)

PEKERJAAN

: HONOR GURU TSANAWIYAH

HUBUNGAN DGN PAT

: CUCU DARI ADIK NENEK

BESAR BIAYA BEROBAT

: Rp. 8.600.000

DANA YANG TERSEDIA

: Rp. 4.000.000

Anda mungkin juga menyukai