STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
__________________________________________________________________________________
Kasus :

Ischialgia

Oleh

Siti Romawati

NIM

012106279

Tanggal:

September 2015

__________________________________________________________________________________
I.

Identitas Penderita
Nama
: Tn A.R
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status
: menikah
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Cleaning service
Alamat
: KP. Ngablak Indah Rt 6 Rw 4 Banget Ayu Kulon, Genuk Semarang
No. CM
: 01262368
Di rawat di
: Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2015

MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

1.

II.

Nyeri Punggung

Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang
2. Riwayat Penyakit Semarang

29/8/15

1.

Tidak ada masalah

I. Lokasi: Nyeri pinggang kanan menjalar ke bokong dan kaki kanan

II. Onset: 3minggu SMRS
III. Kualitas: Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri disertai kesemutan pada
tungkai kanan
IV. Kuantitas: Pasien masih bisa menjalankan aktivitas sehari-hari tetapi tidak bisa
berkerja seperti biasanya.
V. Kronologi: sekitar 1 bulan SMRS pasien merasakan pinggang kanan dan kiri
sakit setelah pulang dari bekerja sebagai kuli di pasar. Nyeri terasa menjalar
sampe bokong dan tungkai kiri. Pasien kemudian berisitirahat dan mengoleskan
balsam, nyeri sedikit berkurang tetapi masih dirasakan. Keesokan harinya pasien
kembali bekerja seperti biasa dan nyeri bertambah parah terutama saat pasien
membungkuk dan duduk lama disertai kesemutan pada tungkai kaki kiri. Pasien
kemudian beristirahat di rumah dan tidak bekerja selama beberapa hari, karena
keluhan tidak juga hilang, pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan kemudian
dirujuk ke dokter spesialis saraf.
VI. Faktor yang Memperberat:
Saat bekerja mengangkat beban berat, membungkuk, duduk lama dan mengejan
VII.
Faktor yang Memperingan:
Saat istirahat dan tidur
VIII.

Gejala Penyerta: -

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat jatuh (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sehari-hari bekerja sebagai kuli dan biaya pengobatan menggunakan
Jamkesmas
III.

Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran
b. Tekanan Darah
c. Nadi
d. RR
e. Suhu

: GCS 15 : E4 M6 V5
: 120/70 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,4o C

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Kepala
Leher
Thoraks
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas

2. Status Psikis
a. Tingkah Laku
b. Perasaan Hati
c. Cara Berpikir
d. Ingatan
e. Kecerdasan

: mesocephal
: dbn
: simetris, retraksi : BJ I,II, suara tambahan : SD vesikuler +/+, suara tambahan -/: simetris, supel, nyeri tekan :dbn
: normoaktif
: sulit dinilai
: realistik
:baik
: tidak dilakukan pemeriksaaan

3. Status Neurologis
a. Kepala
I.
Bentuk
: mesocephal
II.
Nyeri Tekan
:III.
Simentri
:+
IV.
Pulsasi
:b. Leher
i.
Sikap
: dalam batas normal
ii.
Pergerakan
: dalam batas normal
iii.
Kaku Kuduk :c. Saraf Kepala
I.
N. I (olfaktorius) murni sensoris
1. Subyektif
2. Dengan Bahan
II.

III.

IV.

V.

Kanan

Kiri

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan

N. II (Optikus) murni sensoris

1. Tajam Penglihatan
2. Lapang Pandang
3. Melihat Warna
4. Fundus Oculi
N. III (Occulomotorius) motorik-sensorik
1. Kelopak Mata
2. Pergerakan Bulbus
3. Strabismus
4. Nistagmus
5. Eksophtamus
6. Pupil
a.
Diameter
b.
Bentuk
c.
Reflek Cahaya
d. Reflek Konvergensi

( 6/6 )
( 6/6 )
(normal )
( normal )
(normal)
(normal )
tidak dilakukan pemeriksaan
(normal )
(normal)
(
- )
(
- )
( )

(normal)
(normal)
(
- )
( - )
(
- )

( 3mm )
( 3mm )
( iskor )
( isokor )
( + )
( + )
tidak dilakukan pemeriksaan

N. IV (Trochlearis) murni motorik

1. Pergerakan Bulbus
2. Strabismus

(
(

N. V (Trigeminus) motorik dan sensorik

1. Membuka Mulut
2. Mengunyah

bisa, simetris
bisa, simetris

+ )
- )

(
(

+
-

)
)

3. Menggigit
4. Refleks Kornea
5. Sensibilitas Luka
VI.

N. VI (Abdusen) murni motorik

Kiri
1. Pergerakan Bulbus
2. Strabismus

VII.

VIII.

IX.

X.

XI.

XII.

bisa
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kanan
(
(

+
-

)
)

(
(

+
+
+
+
+

)
)
)
)
)

N. VII (Facialis) motorik dan sensorik

1. Mengerutkan Dahi
2. Menutup Mata
3. Meringis
4. Bersiul
5. Mecucu
6. Pengecapan lidah 2/3 anterior
7. Reflek Visopalpebra
8. Reflek Aurikulopalpebra
9. Reflek Glabella

( + )
(
( + )
(
( + )
(
(
+ )
(
(
+ )
(
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. VII (Acusticus) murni sensoris

1. Detik Arloji
2. Test Weber
3. Test rine
4. Test Schwabach
5. Test Keseimbangan

sama antara kanan dan kiri

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)
1. Pengecapan Lidah
2. Sensibilitas Faring

tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. X (Vagus)
1. Arcus Faring
2. Berbicara
3. Menelan
4. Nadi dan Tensi
N. XI (Aksesorius) Murni Motorik
1. Mengangkat bahu
2. Memalingkan kepala
N. XII (Hipoglossus)
1. Pergerakan lidah
2. Tremor lidah
3. Artikulasi

d. Badan dan Anggota Gerak

i.
Badan
1. Motorik
a. Respirasi
b. Duduk
c. Bentuk Columna Vertebra
d. Pergerakan Columna Vertebra
2. Sensibilitas
a. Taktil

normal
normal
normal
normal
bisa
bisa
lurus
jelas
Kanan

Kiri

( dbn )
( dbn )
untuk duduk lama terasa sakit
( baik )
( baik )
( dbn )
( dbn )
tidak dilakukan pemeriksaan

b. Nyeri
c. Termis
d. Diskriminasi
e. Lokasi
3. Refleks
a. Refleks kulit perut atas
b. Refleks kulit perut tengah
c. Refleks kulit perut bawah
d. Refleks kremaster
ii.

Anggota Gerak Atas

1. Motorik
a. Pergerakan
b. Kekuatan
c. Tonus
d. Trofi

2. Sensibilitas
a. Taktil
b. Nyeri
c. Termis
d. Diskriminasi
e. Lokasi

iii.

3. Refleks
a. Biceps
b. Triceps
c. Radius
d. Ulna
e. Hoffman
f. Tromner
Anggota Gerak Bawah
1. Motorik
a. Pergerakan
b. Kekuatan
c. Tonus
d. Trofi
2. Sensibilitas
a. Taktil
b. Nyeri
c. Termis
d. Diskriminasi
e. Lokasi
3. Refleks
a. Patella
b. Achilles
c. Babinski
d. Chaddoks
e. Rosolimo

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
Kanan

Kiri

( + )
( 5 )
( + )
(eutrofi)

( + )
( 5 )
( + )
(eutrofi)

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
(
(
(
(
(
(

+
+
+
+
-

)
)
)
)
)
)

(
+ )
(
5 )
(
+ )
(eutrofi)

(
(
(
(
(
(

+
+
+
+
-

)
)
)
)
)
)

(
+ )
( 5 )
( + )
( eutrofi )

Kanan
Kiri
dalam batas normal
dalam batas normal
tidak dilakukan pemeriksaan
dalam batas normal
tidak dilakukan pemeriksaan
(
(
(
(
(

+
+
-

)
)
)
)
)

( +
(
+
( ( ( -

)
)
)
)
)

f.
g.
h.
i.
j.
k.

(
(
(
(
(
(

iv.

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan
: dalam batas normal
b. Tes Romberg
:c. Disdiadokokinesis
: dalam batas normal
d. Ataksia
: dalam batas normal
e. Rebound phenomenon : dalam batas normal
f. Dismetria

v.

Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor
:b. Athetosis
:c. Mioklonus
:d. Khorea
:-

vi.

Alat Vegetatif
a. Miksi
b. Defekasi
c. Ereksi

vii.

IV.

Mendle Betchrew
Shaeffer
Openheim
Klonus Paha
Klonus Kaki
Tes Kernig

:+
:+
: tidak ditanyakan

Tes Tambahan
a. Tes Lasseque : + 50o / + 50o
b. Tes Patrick
: -/c. Tes kontra patrick : -/d. Tes Nafzinger : e. Tes Valsava
:+

Pemeriksaan Penunjang
DARAH:
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Gol darah / Rh

13,3 g/dL
41,5 %
6,9 ribu/dL
375 ribu/dL
B/+

KIMIA
Gula darah sewaktu
Cholesterol
Trigliserid
HDL cholesterol direct
Uric acid
Natrium
Kalium
Chloride

95 mg/dL
154 mg/dL
140 mg/dL
37 mg/dL
6,9 mg/dL
140,9 mmol/L
3,59 mmol/L
105,7 mmol/L

RADIOLOGI:

)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

X-foto vertebra lumbosacral AP,Lateral

Kesan : Spondilosis lumbalis
Curiga HNP L 4-5 dan L5-S1
V.

Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bilateral dan parestesi tungkai kiri. Keluhan
dirasakan sekitar 3 minggu SMRS. Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri. Pasien masih
dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, tetapi tidak bisa bekerja.
Pemeriksaan fisik
a.
b.
c.
d.
e.

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

: GCS 15 : E4 M6 V5
: 120/70 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,4o C

Motorik dalam batas normal

Tes Lasseque

: + 50o / + 50o

Tes Valsava : +

VI.

Assesment
Diagnosa Klinis
Nyeri pinggang bilateral
Diagnosa Topis
Spondilosis lumbalis
Curiga HNP L4-5 dan L5-S1
Diagnosa Etiologis
Suspek HNP

VII.

Rencana Awal
a. Masalah
Nyeri pinggang
b. Assesment
Diagnosa Klinis
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologis

: Nyeri pinggang bilateral

: Spondilosis lumbalis, Curiga HNP L4-5 dan L5-S1
: Suspek HNP

VIII.

Terapi
Infus RL 20 tpm
Diazepam 2 x 2 mg
Neurodex 3 x 1
Tramadol 2 x 1 A
Fisioterapi

IX.

Edukasi
Duduk dan berdiri dengan sikap yang benar
Istirahat yang cukup dan jangan mengangkat beban berat
Teratur melakukan fisioterapi