TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Fournier's gangrene (selanjutnya disingkat

FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum,
dan perineum. FG termasuk penyakit infeksi yang fatal namun jarang terjadi. FG
pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis Prancis Jean
Alfred Fournier. Infeksi pada FG memiliki karakteristik khas, yaitu akan
menyebabkan trombosis pada pembuluh darah subkutis yang akan
menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya.1 FG merupakan penyakit yang
memiliki potensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus
kegawatdaruratan bedah dan urologi. Pada beberapa tahun terakhir kasus
insiden FG cenderung meningkat. Hal ini disebabkan faktor predisposisi dari FG
seperti diabetes mellitus, imunosupresi, dan penyakit hati dan ginjal kronik juga
meningkat dalam beberapa tahun ini. Infeksi pada sebagian besar kasus FG
merupakan gabungan sinergis antara bakteri aerob dan anaerob. Dasar
penanganan FG adalah dengan stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik
sistemik, dan surgical debridement. 2,3 LAPORAN KASUS Pasien laki-laki usia 32
tahun, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Tentara Dr. Hardjanto dengan
keluhan pembengkakan kedua skrotum dan perineum sejak 1 hari sebelum
masuk UGD. Pasien datang dalam keadaan demam, mual, nyeri perut bagian
bawah, kedua skrotum, dan perineum. Riwayat penyakit: Delapan hari
sebelumnya pasien mengalami nyeri perut bagian sekitar pusar terus menerus
dengan disertai demam, mual, dan penurunan nafsu makan. Tujuh hari sebelum
masuk UGD nyeri perut yang dialami pasien berpindah ke bagian perut kanan
bawah, semakin lama semakin hebat dan masih disertai demam, mual, dan
penurunan nafsu makan. Satu hari sebelum masuk UGD, kedua skrotum dan
perineum tampak membengkak, kemerahan, mengeluarkan nanah dari lubang
ukuran diameter 0,5 cm di skrotum kanan bagian bawah. Pada saat pertama kali
masuk UGD pasien tampak sakit berat dengan kesadaran compos mentis, tandatanda vital nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah dalam batas normal dan
suhu 39,3C. Abdomen tampak datar, bising usus dalam batas normal, dengan
nyeri tekan di bagian iliaka kiri kanan, muscular defense tidak ditemukan.
Status lokalis: tampak pembengkakan pada kedua skrotum dengan ukuran 10 x
7,5 cm, teraba lunak, berbau busuk, tanda tanda infl amasi pada kedua
skrotum dan perineum, tampak pus dari ulkus ukuran diameter 0,5 cm di
skrotum kanan bawah. Dilakukan pemeriksaan laboratorium Fourniers Gangrene
Felicia Setiawan*, Riana Novianti*, Wicaksono M.T.P.** Dokter Internship, **
Bagian Bedah Rumah Sakit Tentara Dr. R. Hardjanto Balikpapan, Kalimantan
Timur, Indonesia ABSTRAK Fourniers gangrene (FG) merupakan fasciitis
nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. Infeksi
yang terjadi bersifat polimikrobial, gabungan antara bakteri aerob dan anaerob.
Fourniers gangrene tergolong penyakit yang berpotensi fatal dengan angka
mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus kegawatdaruratan bedah dan
urologi. Dasar penanganan FG meliputi stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik
sistemik, dan debridement. Beberapa penelitian terakhir berupaya untuk
mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Salah
satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's
gangrene severity index (FGSI). Insidens terjadinya FG dilaporkan lebih tinggi di
negara berkembang namun jarang ditemukan laporan kasus di Asia Tenggara.

Penulis melaporkan penanganan kasus FG pada rumah sakit tipe C di Balikpapan,

Kalimantan Timur. Kata kunci: Fournier gangrene, Fournier gangrene severity
index, fasciitis nekrotikans ABSTRACT Fourniers gangrene (FG) is a progressive
necrotizing fascciitis of the penis, scrotum, and perineum. The majority of cases
are polymicrobial, mixed of aerob and anaerob bacterial infection. Fourniers
gangrene is a potentially lethal disease with high mortality rate. Hemodynamic
stabilization, radical surgical debridement and intravenous broad-spectrum
antibiotics are the mainstream therapy. Many of latest researches attempted to
develop a scoring index to stratify the risk in FG patients. Fournier's gangrene
severity index (FGSI) is one of the useful predictors. It was developed in order to
aid physicians in predicting mortality probability. While the incidence was known
to be much higher in developing countries, Fourniers gangrene case report is
rarely found in Southeast Asian countries. We report a FG case and its
management in setting of tetriary care facility in Balikpapan, East Kalimantan.
Felicia Setiawan, Riana Novianti, Wicaksono M. T. P. Fourniers Gangrene. Key
words: Fourniers gangrene, Fournier gangrene severity index, necrotizing
fasciitis Alamat korespondensi email: riananovianti@gmail.com CDK-205/ vol. 40
no. 6, th. 2013 433 TINJAUAN PUSTAKA menunjukkan tanda-tanda sepsis dengan
anemia dan hipoalbuminemia. Pemeriksaan ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, dan
elektrolit dalam batas normal. Perawatan awal dilakukan dengan stabilisasi
hemodinamik, perbaikan keadaan umum, dan pemberian antibiotik sistemik
spektrum luas (meropenem dan metronidazol) mulai dari hari pertama
perawatan. Perbaikan keadaan umum dilakukan dengan diet tinggi protein,
pemberian obat-obatan anti nyeri dan pencegahan stress ulcer, transfusi
albumin 20% dan packed red cell (PRC) untuk mengatasi hipoalbuminemia dan
anemia. Pada perawatan hari ke-5, dilakukan surgical debridement dan multiple
incision pada bagian iliaka kiri dan iliaka kanan. Pada saat dilakukan evakuasi
pus, ditemukan pus sekitar + 300 cc di dalam skrotum. Pada perawatan hari ke11, dilakukan surgical debridement kedua, jumlah pus yang dievakuasi
berkurang. Pada perawatan hari ke-23, pasien diperbolehkan rawat jalan di
rumah dan direncanakan akan dilakukan bedah rekonstruksi bulan berikutnya.
Pada 1 bulan pasca perawatan awal dilakukan perawatan lanjutan berupa
rekonstruksi skrotum dan perineum. (a) (b) Gambar (a) menunjukkan
pembengkakan di abdomen bagian bawah dan skrotum, dengan beberapa area
nekrosis yang berwarna kehitaman. Gambar (b) menunjukkan skrotum setelah
dilakukan debridement dan reparasi pada abdomen bawah dan skrotum.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Seperti telah disebutkan sebelumnya, FG
disebabkan infeksi bakteri aerob dan anaerob seperti E. coli, coliform, Klebsiella
spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas
spp., Proteus spp. dan Clostridium spp.4 Perbedaan bakteri yang menginfeksi
pada FG tidak berkorelasi dengan tendensi mortalitas lebih tinggi.2 Berbagai
sumber menyebutkan bahwa adanya infeksi terutama dari kolorektal (infeksi,
keganasan) dan urogenital menempati urutan pertama penyebab FG, walaupun
sumber lain seperti kulit akibat trauma, pascaoperasi, maupun ulkus dekubitus
juga perlu dipertimbangkan.2,5 Terdapat predisposisi sistemik yang berkontribusi
terhadap terjadinya dan buruknya prognosis FG antara lain pengobatan steroid
jangka panjang, diabetes melitus, alkoholisme kronis, penyakit jantung seperti

penyakit jantung koroner, dan hipertensi arterial, gagal ginjal, dan

koagulopati.6,7 Pada pasien ini, tidak dilakukan kultur kuman dan tes resistensi
antibiotik. Pengetahuan mengenai etiologi tidak terlalu berpengaruh dalam
penatalaksanaan terapi pasien FG karena etiologi kuman-kuman penyebabnya
polimikrobial sehingga dalam terapi diberikan antibiotik spektrum luas. Pada
beberapa tahun terakhir, kasus insidens FG cenderung meningkat. Telah terjadi
peningkatan signifi kan kasus FG dalam beberapa tahun ini. Salah satu rumah
sakit di Amerika Tengah melaporkan telah terjadi 41 kasus dalam 4 tahun
terakhir. Hal ini disebabkan faktor predisposisi FG, seperti diabetes melitus,
imunosupresi, serta penyakit hati dan ginjal kronis juga meningkat dalam
beberapa tahun ini. Infeksi pada FG lebih banyak terjadi pada pasien dengan
penurunan imunitas tubuh.2,5 PATOFISIOLOGI Telah disebutkan sebelumnya
bahwa adanya infeksi polimikrobial yang terutama berasal dari daerah kolorektal
dan urogenital menjadi sumber utama infeksi FG. Dari fokus infeksi tersebut,
penyebaran ke lapisan fasia dapat terjadi, dan nekrosis dapat meluas dengan
kecepatan sekitar 2 cm per jam.2,8 Pada awal terjadinya FG, akan sulit
membedakan antara fasciitis yang terjadi pada FG dengan selulitis karena
keduanya menunjukkan tanda infl amasi yaitu pembengkakan yang terasa nyeri,
eritema, dan hipertermia. Namun, dalam perjalanan penyakit selanjutnya, dapat
terlihat tanda dan gejala tipikal termasuk di dalamnya edema yang terasa
sangat nyeri pada pada area kulit yang terkena, perubahan warna kulit, bula,
atau krepitus. Apabila penyebaran sudah mencapai fasia, akan tampak ulkus
berwarna kehitaman yang tidak terasa nyeri. Hal ini disebabkan oleh adanya
oklusi vaskuler fasia sehingga terjadi iskemia yang menyebabkan nekrosis
jaringan. Krepitasi dapat ditemukan pada beberapa kasus FG, terjadi karena
bakteri anaerob secara sinergis menghasilkan eksotoksin yang menyebabkan
nekrosis dan pembentukan gas.7 Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis
riwayat penyakit, terdapat kecurigaan apendisitis akut. Selama tujuh hari,
terdapat keluhan nyeri di bagian perut kanan bawah disertai demam, mual,
muntah, dan penurunan nafsu 434 LAPORAN KASUS CDK-205/ vol. 40 no. 6, th.
2013 gangrene tidak dapat dihindarkan. Teori kedua adalah adanya keadaan
hiperkoagulasi dan disseminated intravascular coagulation (DIC) yang terjadi
pada kasus sepsis berat, menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah kecil di
bagian testis dan korpus kavernosum sehingga terjadi iskemia dan nekrosis.2
PROGNOSIS FG merupakan penyakit infeksi dengan mortalitas tinggi. Sampai
saat ini, belum ditentukan suatu konsensus bersama untuk menentukan tingkat
keparahan FG. Pada beberapa tahun ini, tetap dilaporkan tingginya mortalitas
pada kasus FG, bahkan dengan pengobatan antibiotik spektrum luas, surgical
debridement, dan perawatan intensif.3 Beberapa penelitian terakhir tentang FG
berupaya untuk mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis
pasien. Salah satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran
Fournier's gangrene severity index (FGSI). Penilaian FGSI paling baik dilakukan
saat pertama kali pasien datang. FGSI dapat menjadi salah satu alternatif yang
mudah dan objektif dalam menentukan prognosis pasien FG.3,9-11 Hasil
penelitian menunjukkan bahwa FGSI dengan nilai >9 memiliki mortalitas
mencapai 75%, sedangkan FGSI 41 39-40,9 - 38,5-39 36-38,4 34-35,9 32-33,9
30-31,9 160 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 50 35-49 - 25-34 12-24 10-

11 6-9 - 180 170-179 160-169 150-159 130-149 - 120-129 111-119 7 6-6,9 - 5,55,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 - 3,5 2-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - 60 - 50-59,9 46-49,9 3045,9 - 20-29,9 - 40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 - 1-2,9 - 53 41-51,9 - 32-40,9 22-31,9
- 18-21,9 15-17,9