PERIOPERATIF

NUTRISI
PADA ANAK

Contoh kasus
Anak 1,5 th tahun, akan operasi teratoma, BB 7
kg (10kg)
Bagaimana pemberian nutrisi pada anak ini
5 hari ini hanya bisa menghabiskan minum susu
30 50 ml sebanyak 4 kali perhari, selebih nya
air putih sedikit-sedikit, saat ini keadaan stabil
Dgn infus D10NS 0,18 % : 500ml/hari

Populasi pasien bedah anak berisiko

meliputi:
Neonatus (terutama yang lahir prematur)
Pasien dengan kanker yang menerima
kemoterapi
Pasien dengan trauma, luka bakar, atau
keduanya
Pasien dengan penyakit inflamasi usus
Pasien dengan gagal ginjal kronis
Pasien dengan gangguan neurologis kronis
Pasien dengan demam, sepsis, atau keduanya
Diagnosis bedah dan prosedur yang terkait
dengan peningkatan kebutuhan dukungan
nutrisi meliputi berikut ini:
necrotizing enterocolitis

Children and Surgery

Children are not little

adult
1. Eksposur berbeda dan
unik
2.Fisiologi
perkembangan dinamis
3. Harapan Hidup lama
4. Mahluk Lemah
4

Children and Surgery..

Differenc
es
Cairan tubuh

Perkembangan organ
Kebutuhan energi
Tingkat Pertumbuhan

Children and Surgery..

Seorang anak masih dalam

perkembangan tingkat
metabolisme tinggi dan cadangan
nutrisi tubuh rendah rentan terjadi
gangguan metabolisme akibat stres
bedah.

fisiologis cairan tubuh yang

berbeda maka untuk pemberian
nutrisi perioperatif pada bayi, harus
dipertimbangkan dengan cermat.

Respon metabolik pasca operasi

Children and Surgery..

Comparison of body composition of infants & adults

Water

Blood
Solids
Fat

1500g

2500g

3500g

Adult

Children and Surgery..

PHYSIOLOGIC CONSIDERATION
CVS ( CARDIO VASCULAER
SYSTEM):
- Incomplete myocardial
development
- Immature sympathetic
innervation
Percentage
of body water exceeds

IMLPICATION:
-Neonates and young infants
are
more sensitive to
hypovolemeia

that of adult.

- Expanded extracellular space which contracts during

first week of life :
1. Increasing glomerular filtration rate
2. Physiologic diuresis occurs with loss of about 10%
of total body weight
3. Some SGA / dysmature infants may not have
expanded extracelllar space
- By 6 months of age, healthy infants have kidney function that is almost normal.
8

Growth in infants
Pada tahun pertama kehidupan terjadi :
Pertumbuhan tubuh dan perkembangan
otak yang cepat
Berat meningkat 200%
Panjang tubuhnya meningkat 55%
Lingkar kepala meningkat 40%
Berat otak ganda

Patofisiologi defisiensi nutrien

Masalah
kesehatan
melanjut

Masukan
nutrien
tidak
adekuat
Defisiensi
nutrien

Gejala /
tanda
klinis

Deplesi
cadangan
tubuh

Gangguan
fungsi sel
Defisiensi
tingkat
seluler

Kadar
dalam
darah
turun

 Lactate
levels
Glucose
Productio
n

Increase
d Muscle
Catabolis
m
Decrease
in
Protein
Synthesi
s

Lipid
s

Cory
cycle
Activity
(300
Kcal/day)

Prote
in

Carbohydr
ate

Metabolic Alterations
Increased
Lipolysis
Decreased
Lipogenes
is
High
turnover
of glycerol
and fatty
acid

Increased
TRG due
Glucose
to
Intoleran
decrease
lipoprotei
ce
Metabolic responses to tumour disease and progression: tumourn lipase
host interaction Clinical Nutrition, Volume 19. Issue 6, December

Negative
Nitrogen
Balance

2000, Pages 459-465

11

Dampak Malnutrisi
Fisiologis respon stres fase
katabolik
peningkatan kebutuhan energi,
kehilangan nitrogen melalui urine
intake yang tidak memadai mengurangi
persediaan protein endogen,
glukoneogenesis
Pengurangan massa karena kerusakan
otot-protein

Pengeluaran energi :
sakit
kegelisahan

Peningkatan kebutuhan energi pada stres

Nutrition is a critical component in all

the wound healing processes.
The stress response to injury
protein-energy malnutrition will alter this
response
impeding healing and leading to potential severe
morbidity

Why is nutrition
important ?

Energi kehidupan sehari-hari

Pemeliharaan semua fungsi tubuh

Penting untuk pertumbuhan dan
perkembangan
o Pengobatan
o Penyembuhan
o Pencegahan
Minimalkan katabolisme protein

WHY IS NUTRITION IMPORTANT ?

Perform
ance
status

In Immun
Children with CancerMuscle
+ POOR
fuctions

NUTRITION

functio
ns

Malnutriti
on MALNUTRITION
Consequences of
60-85%
Respon
se to
survival
chemo
therapy
Quality
of life

Van Cutsem et al., 2005

Mariette et al 2012 16

Additional factors that can contribute to

nutritional deterioration

Chemo
therapy

Radio
therapy

Infeksi
Only
25% to
40% 0f
Patient
s

By Arie

Anorexia
Mual muntah

Penurunan
BB Stomatitis

Diare

Malabsorpsi

Immuno
therapy

Van Cutsem et al., 2005

Mariette et al 2012

Surger
y

Only
30% to
40% 0f
Patient
s
17

Why surgery can cause nutritional

problems?
Tubuh membutuhkan energi dan nutrisi ekstra
untuk menyembuhkan luka, melawan infeksi, dan
memulihkan diri dari operasi.
Jika pasien kekurangan gizi sebelum operasi, dapat
menyebabkan masalah selama pemulihan,
misalnya sulit sembuh atau infeksi.
Kedua radioterapi dan kemoterapi berhubungan
dengan komplikasi jangka panjang dan yang
mungkin berdampak pada status gizi anak,
Maka untuk anak yang menderita kanker,
perawatan gizi dapat dimulai sebelum
operasi.
18

Pediatric Nutritional Screening

and Assessment

hy do we need to identify malnutrition?

Malnutrisi dikaitkan dengan:
lama tinggal di rumah sakit
komplikasi
biaya rumah sakit
tingkat kematian

Status gizi
"mengungkapkan sejauh mana kebutuhan
fisiologis nutrisi terpenuhi optimal
( Keseimbangan antara asupan dan kebutuhan)

19

Nutritional Screening
Untuk mengidentifikasi individu yang
tampaknya memiliki atau beresiko untuk
masalah gizi
Untuk mengidentifikasi individu yang
membutuhkan Penilaian atau Evaluasi
lebih lanjut sebelum pengobatan kanker
dimulai, dan penilaian dilakukan terus selama
pengobatan.
Skrining gizi harus diselesaikan dalam
waktu 24 jam stlh masuk RS
Pasien bedah risiko tinggi harus disaring
seminggu sampai sebulan menjelang

20

Penilaian status nutrisi berdasarkan

klasifikasi Waterlow

Sermet-Gaudelus et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of
malnutrition. Am J Clin Nutr 2000; 72: 64-70.

Nutritional Assessment
Penilaian atau evaluasi kebutuhan gizi
individu berdasarkan:
A: Antrophometri
B: Biochemistry
C: Cinical examination
D: Diet history and Intake
M: Medical and Social history
SGA : lebih baik untuk orang dewasa dari pada
anak2
Untuk menentukan kebutuhan gizi dan asupan
nutrisi yang tepat direkomendasikan
termasuk nutrisi enteral dan parenteral

22

TECHNIQUES
Antrophometry
Measure
Daily:
Weight
Weekly
Height
MUAC (Mid-upper arm circumference)
biceps, sub-scapular skinfold
measurements
Calculate
On each assessment:
%EWA (Percentage estimated weight
for age)
%EWH (Percentage estimated weight
for height)
%EHA (Percentage estimated height
for age)
(see anthro guideline)

Comments:
Weight is inaccurate when
child has oedema, large
tumour masses and organs
extensively infiltrated with
tumour, effusions or organ
congestion, excess fluid
administration.
Redo weight post surgical
resection of solid tumours
Skinfold measurements are
inaccurate if the patient has
oedema

Grafik
Pertumbuhan
Anak

Komposisi tubuh sesuai usia dan Jenis kelamin:

% EHA < 95% gangguan gizi kronis
%EWA < 90% underweight
Penurunan BB < 5% 1 bulan dari sebelum sakit harus
dianggap serius perlu dukungan nutrisi

Biochemistry
Monitor the following

Comments

Urea, creatinine, sodium,

potassium
during chemotherapy

Limit the use of

sugar
in isolation if
patient
presents with
glycosuria

Glucose if receiving
corticosteroids
FBC: Haemoglobin, platelets,
WBC,
Neutrophils
Liver function tests when
receiving TPN
( refer to PN protocol)

Monitor
potassium,
phosphate, urea
and
creatinine during
tumorlysis

Clinical and Diet History

Determine from
Medical History :
Type and stage of
tumour,
Intensity of planned
treatment,
Persence or absence of
remission

Determine from Diet

History:

Appetite and recall of actual

food intake

Aquired of food aversions and

food intolerances
Use of nutritional supplements
Treatment and related
complications
Recent weight changes
Treatment schedules and other
medication affecting GIT
Development status
Family and social history

NUTRITION SUPPORT
Dukungan nutrisi harus selalu dilihat
sebagai "DUKUNGAN" dan bukan
pengobatan primer.
Hal ini tidak dapat mengkompensasi
kekurangan pengelolaan pada
perawatan kritis atau kanker secara
keseluruhan, tetapi merupakan
28

NUTRITION
SUPPORT..

Tujuan dari dukungan nutrisi:

Mencegah atau mengembalikan
defisit gizi
Merangsang Pertumbuhan dan
Perkembangan normal seorang anak
Menjaga fungsi imun, mempercepat
masa penyembuhan
Meminimalkan morbiditas dan
mortalitas

29

Kriteria untuk dukungan nutrisi selama

perawatan
Total penurunan BB 5% dari kondisi sebelum
sakit / 1 bulan, Berat untuk tinggi < 90%,
Penurunan berat badan (atau tinggi) 2 persentil
pada bayi
Cadangan energi adipose yang ditentukan oleh
ketebalan lipatan kulit trisep < 5th persentil untuk
usia dan jenis kelamin.
Asupan makanan < 70% dari estimasi kebutuhan
selama 5 hari untuk pasien gizi baik atau NPO 3 hari.
Disfungsi usus diantisipasi karena pengobatan
selama lebih dari 5 hari untuk pasien gizi baik.
Pada pasien risiko tinggi terjadi gangguan gizi
berdasarkan jenis tumor maupun
dalam
30
pengobatan onkologi.

Which patients should be give

nutrition?

Semua pasien yang mengalami malnutrisi

Kalau memungkinkan diusahakan selalu menggunakan

nutrisi secara Enteral

Penggunaan PN hanya ketika:

o tidak dapat memenuhi kebutuhan atau
kecukupan nutrisi
melalui GIT
o
adanya gangguan (Bowel dysfunction) yang
menyebabkan pemberian secara EN tidak dapat di
toleransi dalam waktu:
1 2 hari untuk neonatus

1 3 hari untuk infant

4 5 hari untuk anak-anak dan remaja

PN sebaiknya di berikan
hanya ketika pemberian secara
Braunschweig CL. et al. Enteral compared with parenteral
31
EN tidak memberikan perbaikan
atau
nutrition: a meta-analysis.
Amer hasil
J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42.

Zamberlan P et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition , Vol. 35, No.
4, July 2011

Reasons for Hospitalization

Cause
n (%)

Sepsis or septic shock

22 (24.5)
Infection without sepsis
(22.2)
Postliver transplant
11 (12.2)
Postoperative
9 (10.0)
Respiratory failure
5 (5.5)
Epilepsy
1 (1.1)
Other, eg,
Oncologic disease and dialytic
severe renal dysfunction
22 (24.5)
Total
90 (100.0)

20

32

NGT
GTF

33

Wilms Tumor

6 BL
/
A
M
O
TERAT

By Arie

34

High output ileostomy

By Arie

35

FLUID REQUIREMENTS
Prematur
: 150 ml/kg/d
Neonatues
: 120 150 ml/kg/d
infans
: 100 120 ml/kg/d
Children (Holiday-Segar Method)
2 - 10 kg
:
100 ml/kg/hari
10 20 kg
: 1000 + 50 ml/kg/hari
> 20 kg
: 1500 + 20 ml/kg/hari
Children
(Venetia Horn, hospital pharmacist, feb 2005)
6 - 12 th
: 75 80 ml/kg/hari
12 18 th
: 50 - 75 ml/kg/hari
Replacement
- Third space lossess
- On going lossess

Fluid retriction
may be indicated during Cardiac
Failure, Renal Failure or Tumour
36

How much feed should we

give?
Energy or calorie
requirements
Protein requirements
Lipid requirements
Micronutrient requirements
37

Steady State Energy

Requirements

38

Energy or Calorie
Requirements
Estimating using Harris Benedict : BMR
(gender, weight, height, age))

BMR = 66 + (13.7 x weight (kg) + (5 x height(6.8 x age

(yr))
(Male)

BMR = 65.5 +(9.6 x weight) +(1.7 x height) (4.7 x

age(yr))
(Female)

BMR = Basal Metabolism Rate the energy to maintain

homeostasis at
rest shortly after awakening and in a fasting state for
12 to 18 hours
ENERGY
EXPENDITURE = BMR Stress Factor

(1Factor
1,2) in children
(1,6 with
1,8)
30% to
50%
BMR
ishigher
Activity

solid tumors

39

Energy or Calorie
Requirements.

Energi pada anak diperlukan untuk

pemeliharaan metabolisme tubuh dan
pertumbuhan
ASPEN 2002, Horn 2003, Koletzko et al 2005

Estimation of Caloric
Requirements
Preterm

: 110-120

kacl/kg/day
0 - 1 year

90-100

75-90

kcal/kg/day
1 - 7 year
kcal/kg/day
7 - 12 year

60-75

40

Sumber energi
60% kalori dari asupan
karbohidrat
30% kalori dari lemak
5% sampai 10% kalori dari
protein.
41

Karbohidra
t

Subtrate energi primer

Jumlah karbohidrat ditentukan oleh

kebutuhan kalori pasien
Laju oksidasi glukosa
keseimbangan optimal karbohidrat
dan lemak
Tingkat oksidasi maksimum
4-7 mg /kg /mnt (dewasa)
8-10 mg/kg/mnt (1-10 th)
Crit Care Nurs Clin N Am 17 (2005)
14
mg/kg/mnt (<1th)
42

KEBUTUHAN KARBOHIDRAT
PADA
ANAK DAN BAYI

Pada bayi berbeda dengan orang

dewasa karena :
Fungsi hepar dan pancreas belum
matang
o Relatif lebih sering terjadi intoleransi
terhadap karbohidrat

Kebutuhan karbohidrat disesuaikan

dengan kebutuhan energi

Kelebihan kalori
Cukup tapi tidak terlalu banyak (Enough but not
too much)
Hiperglikemia.
Diuresis-mempersulit keseimbangan cairan / elektrolit

Steatosis hati (fatty liver)

Produksi CO2 berlebih ()
Memperburuk fungsi pernapasan ()
Memperlama waktu penyapihan penggunaan ventilasi
mekanis
44

Karbohidrat (Dextrose)
Sumber utama kalori non-potein adalah Dglukosa
Monohydrate : 3,4 kkal / g
Meningkat secara bertahap untuk
memungkinkan insulin endogen bekerja
secara tepat mencegah glukosuria dan
osmotik diuresis
Glukosa meningkatkan osmolaritas (risiko
untuk terjadinya plebitis)

AGE
< 1 yr

Initiate
6-9
mg/kg/min

Advance
1-2
mg/kg/mi
n

Maximum
GOAL: 1012mg/kg/min
MAX: 14
mg/kg/min

1-10 yr

1-2
mg/kg/min
> IV GIR

1-2
MAX: 8-10
mg/kg/mi mg/kg/min
n

10 yr
1-2
1-2
MAX: 5-6
(Adolescen mg/kg/minASPENmg/kg/mi
mg/kg/min
2010
ts)
>IV GIR
n
ASPEN (2010)

GIR (mg/kg/menit) = (Dextrose (g/dL) x infussion

Rate (ml/jam) x 0.167)

Tentukan Glukosa Infusion Rate (GIR)

GIR: (Dextrose% x Tingkat IV): (6 x
wt kg)

Hitung GIR dari mengetahui

konsentrasi
Dekstrosa (%).

Parenteral Nutrition - carbohydrate

Glucose/ dextrose

5 % - 25 % solution

3.4 kcal / gm
Glucoseinfusion rate(GIR): mg/ kg/ minute
(% glucose rate of infusion ml/hr) / (babys wt in kg 6)
Start:
Advance:
Goal:

5 - 6 mg/kg/m
GIR every day by 1-2 mg/kg/m
10-14 mg/kg/m

Determine Glucose Infusion Rate

(GIR)
Gir : (% Dextrose x IV rate) : (6 x wt in kg)
Calculate GIR from know dextrose
concentration (%).

Example:
An infant weight 2 kg and is receiving
100ml/kg/day of dextrose 15% solution
IV rate : 100 x 2 = 200 ml/day : 24 = 8.3
ml/hr
I mnt = 60 mnt/360 drops =
GIR : (15%
8.3 x 0.1667) : 2 = 10.3
0.1667x
drops

ESPEN : Koletzko B, J Pediatr22Gastroenterol Nutr. 2005 Nov;41 Suppl

Parental Dextrose

Glukosa laju infus (GIR)

% Dekstrosa x Volume berat (kg) 1,44

Contoh: 15% dekstrosa 20ml / hr (480ml total volume bagi

pasien 5kg)
4ml/kg/jam

GIR = 0,15 x 480 5 1,44 = GIR 10 /mnt (0.3 ml/mnt)

= 600 /jam (1ml = 30 tts)

3.4 kcal /g Dekstrosa

contoh: BB 5 kg
Volume Tot 480 ml/24 jam = 20 ml/jam

Goal GIR: 10-12 mg Dex/kg/min

(Dex 50-60 mg /min) = 3000-3600 mg /jam = 3 - 3.6 gr /jam

Kalori
: 3 - 3.6 x 3.4 Kkal = 10.2-12.24 Kkal/jam = 244.8 - 293.76
Kkal/24 jam

Goal GIR: Dextrose (%) ? :

(244.8/3. 4)/480 X 100%

15 %

= 72/480 = 0.15 x 100%

= 15%

Max Dex GIR : 14 mg x 5 x 60 = 4,2 g / jam

4.2 x 3,4 Kkal = 14.28 Kkal/jam = 342.72
Kkal/24jam

Max D (%) ?: =

20
%

( 342.72/ 3.4)/480 x 100% = 100.8/480 = 0.21 x

100% = 21%
( 342.72/ 4)/480 x 100% = 86.18/480 = 0.1795 x 100
% = 18%
Dextrose % = 15 - 20 %
Sintesis lemak bersih dapat menyebabkan steatosis hati,
tidak boleh melebihi GIR> 12.5mg/kg/min pada bayi
cukup bulan (laju oksidasi glukosa maksimum)
< 1 th : 60 - 70 Kkal/kg/24 jam

contoh :BB 5 kg:

Volume Tot: 4 ml/jam x 24 = 480 ml/24 jam = 20 ml/jam
Kalori tot: 500 Kkal/24 jam (HB) Dextrose % ?
Dextrose:
(500 Kkal/3,4Kkal)/ 480 ml x 100% = 147.058/480 = 0.3063
x 100% = 30.63 %
(500 Kkal/4 Kkal)/ 480 ml x 100% = 125/480 = 0.2604 x
100% = 26.04 %
Dextrose 25% = 3.4 - 4 Kkal x 25 % = 850- 1000 Kkal/1000
ml)
480 ml /24 jam = 480/1000 x 850 - 1000 Kkal = 408480
Kkal/24 jam
Sintesis lemak bersih dapat menyebabkan steatosis hati, tidak
boleh melebihi GIR > 12.5mg/kg/min pada bayi cukup bulan
(laju oksidasi glukosa maksimum)

25 %

Lipid Requirements
Lipid emultion infustion max dose : 1.0 1.3 g/kg/day
PN: - The Acut phase of illnes 0,5 g/kg/d to reduced the
risk of overloading inItake increased gradually
betwen 3-4 g/kg/d (evaluated triglyceride/RQ)
- 2%-3% of calories should be Linoleic acid to prevent
fatty acid deficiency
EN:

given initially 1-1.5 g/kg/d increased gradually

betwen 7-8 g/kg/d (evaluated triglyceride/RO)

All the components of parenteral nutrition may be mixed in the same

infusion bag
56
Crit Care Nurs Clin N Am 17 (2005)

Dosis lipid yang disarankan untuk

anak
dosis awal
(g/kg/day)
Neonatus /
bayi
Anak-anak
Remaja /
Dewasa

Dosis
maksimum
(g/kg/day)
3

1
0.5

2
1

Usually the IV fat emulsion is 20% however 10 and 30% solutions

are available; 30% are usually used in 3-in-1 solutions and 10%
solutions
are infrequently
used
20%
J Parenter
Enteral Nutr.
2002
Jan-Feb;26(1 Suppl):1SA-138SA.
ASPEN, 2010.

Protein requirements
g/kg/day
Prematur

2.5-4.0

Bayi cukup bulan

2.2-3.5

Anak: 5-20kg
20-40kg

1.0-2.5
1.0-2.5

Remaja

0.8-2.0

Peningkatan kebutuhan protein.

Malnutrisi
CANCER
Enterik / kehilangan protein
Ketegangan
Obat (mis. Kortikosteroid
Luka bakar
ASPEN 2010

58

ELECTROLYTES REQUIREMENTS
Electrolyt
es

Requirements (mmol/kg/day)
Neonates

Infants

Children

sodium

3-5

2-5

1-2

Potassium

1-5

2-3

1-2

Calcium

1-2

1-2

0.5-1.0

Magnesium

0.6-1.0

0.6-1.0

0.5-1.0

Phosphate

1-2

1-2

0.5-1.0

Chloride

3-5

2-5

1-2
Horn 2003, Kolaric et al
2005
ASPEN 2010

59

PN-suggested guidelines for

Initiation and Maintenance
SUBSTRA INITIATI
TE
ON

Dextrose

10%

Amino
acids

1
g/kg/day

20%
Lipids

1
g/kg/day

ADVAN GOAL
CEMEN S
T

COMMENTS

Increase as
tolerated.
225%
5%/day
Consider insulin
if hyperglycemic
Maintain
calorie:nitrogen
0.5-1
2-3
g/kg/da g/kg/d ratio at
approximately
y
ay
200:1
0.5-1
2-3
Only use 20%
60
ASPEN 2010
g/kg/da g/kg/d

Vitamin and Minerals

Secara umum, jumlah asupan harian

direkomendasikan yang untuk anak sehat, tapi

tetap cukup untuk menutupi kebutuhan,
ditambahkan ke formula oral atau enteral
Untuk nutrisi parenteral ditambahkan setiap hari

terutama pada penyakit akut, infeksi, gizi buruk

sebelumnyaa, dan peningkan kehilangan cairan
juga akan meningkatkan kebutuhan vitamin
62

Trace elemen
Untuk kebutuhan harian sertakan seng,
tembaga, kromium, dan mangan.
Pada pasien dengan gagal ginjal atau
lever perbedaan kebutuhan ditentukan
oleh kondisi patologis pasien
Pasien yang mendapatkan parenteral
nutrisi lama membutuhkan penambahan
zat besi dan selenium
63

Key vitamins and minerals

Vitamin A

Wound healing and tissue repair

Vitamin C

Collagen synthesis, wound

healing

B vitamins

Metabolism, carbohydrate
utilization

Pyridoxine

Essential for protein synthesis

Vitamin E

antioxidant

Folic acid , iron ,

B12

Required for synthesis and

Replacement of red blood cell

Copper

Cofacter for connective tissue

production Collagen cross

linking Manganese

Collagen and ground substance

synthesis

Zinc

Wound healing , immune

function, protein synthesis

Monitor
Daily

Twice/we
ek

Weekly

as
Needed

BUN
Ca+, P
Plasma
Transaminases
Ammonia
Mg

Hgb
Prothrombin
time
Zn
Cu
Triglycerides

WBC and
differential
Cultures

Urine:
Glucose and
ketones (46/day)
Specific gravity
or osmolarity (24/day)

Urinary
Urea
Nitrogen

Weight
Blood
Electrolytes
(Na+, K+,
Cl-),
Glucose,
Acid-base
status.
Other:
Volume infus
Oral intake if
applicable,
Urinary
output,
Activity,

67

IMMUNE MODULATION
MECHANISMS ARE UNCLEAR
Pengurangan terhadap lama dan besarnya respon inflamasi?
Apakah Ini akan mengganggu keseimbangan antara proses
pro dan anti-inflamasi ?
Antara lain:
Glutamine
Arginine
Fatty acids (w-3)
Nucleotides
Vitamins and minerals
68

GLUTAMIN
Berasal dari pemecahan protein otot,
Pada keadaan katabolik dengan penyakit kritis
meningkatkan kebutuhan konsumsi glutamin.
penurunan cadangan glutamin otot consequnces
secara teoritis terjadi peningkatan translokasi
bakteri atau toxin bakteri
Aktivitas makrofag dan sel-sel killerh menurun pada
dinding usus
Peningkatan risiko sepsis
Peningkatan morbiditas dan mortalitas
Rawat tinggal di unit perawatan intensif atau di
rumah sakit lebih lama
Namun saat ini pemberian suplemen glutamin IV di
ICU tidak diberikan secara rutin.

Glutamine - supplementation will make a difference

Reduces mortality rate by one half in ICU
patients (Griffiths, R et al. Six months outcome of critically ill
patients given glutamine. Nutrition 1997; 13:295-302).

Improves 6 month outcome in surgical and

trauma patients (Goeters C, et al, Crit Care Med 2002;
30:2022)

Meta-analysis: Glutamine supplementation

reduces infectious complications and
mortality in serious illness (Novak F et al. Glutamine
supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence;
Crit Care Med 2002; 30(9):2022-29)
70

Glutamine :
60% of the intracellular amino acid
energy source after the stress response released
from cells to undergo glucose conversion in the
liver for use as energy
1. Anabolic, anticatabolic
2. Stimulates human growth hormone release
3. Acts as Antioxidant
4. Direct fuel for rapidly dividing cells
5. Immune stimulant
6. Shuttle for ammonia
7. Synthesis for purine and pyrimidines

Arginine
Precursor of proline in collagen
Precursor for nitric oxide
Increases hydroxy proline production
Stimulates release of wound anabolic hormones
insulin,
insulin like growth factors, and human growth
factors

Local immune stimulant for lymphocytes

A conditionally essential amino acid

ZINC :

Cofactor for many protein synthesis pathways and

DNA
synthesis collagen production
Stimulates reepithelialization
Cofactor matrix metalloproteinase activity
Cofactor superoxide dismutase and glutathione with
antioxidant
activity

PN Complications
Mechanical complications
pneumothorax,
vascular injury with hemothorax,
brachial plexus injury or cardiac arrhythmia,
infection,
venous thrombosis.
Infectious complications
Infection is one of the two most common problems that arise after
central venous access is established.
The other is venous thrombosis, discussed earlier.
The mortality rate from catheter sepsis may be as high as 15%.
Metabolic complications
Early metabolic complications:
occur early in the process of feeding and may be anticipated.
Late metabolic complications:
less predictable.

73

Metabolic complications
Early complications Late complications
Volume overload
Essential fatty acid
deficiency
Hyerglycemia
Trace mineral
deficiency
Refeeding
Vitamin deficiency
syndrome
Hypokalemia
Metabolic bone
disease
Hypophosphat
Hepatic steatosis
Hypomagnesemia
Hepatic cholestasis
Hyperchloremic
acidosis
John L , Rombeau, Clinical Nutrition: Parenteral nutrition, 3 edition. 2001.
rd

Re-feeding syndrome
Penurunan akut kalium, magnesium, dan fosfat beredar.
Efek: Fungsi miokard berubah, aritmia, gagal pernafasan,
disfungsi hati, kejang, kebingungan, koma, tetani
Penyebab utama dari respon metabolik untuk refeeding:
Pergeseran dari simpanan lemak tubuh untuk karbohidrat
sebagai sumber bahan bakar utama.
Kadar insulin serum meningkat, menyebabkan gerakan
intraseluler elektrolit untuk digunakan dalam metabolisme.
Saran terbaik ketika memulai dukungan nutrisi adalah
untuk "mulai rendah dan pergi lambat".

Contoh kasus
Anak 1,5 th tahun, akan operasi teratoma, BB 7
kg
Bagaimana pemberian nutrisi pada anak ini
5 hari ini hanya bisa menghabiskan minum susu
30 50 ml sebanyak 4 kali perhari, selebih nya
air putih sedikit-sedikit, saat ini keadaan stabil
Dgn infus D10NS 0,18 % : 500ml/hari

Contoh kasus
Preoperatif:
Kebutuhan cairan : 7 x 100 = 700 ml/ 24 jam
Kebutuhan Kalori: 7 x 100 = 700 kal
60-70% KH, 420-490 kal
30-40% Lipid280-210 kal
Minum 50-60 x 4 = 200 -240 ml/ hari 200-240 Kcal/hari
Sisa volume = 450 ml/hari
sisa kalori = 450 kcal/ jhari

Simpulan
Dukungan nutrisi pada pasien anak perioperatif harus menjadi
bagian dari intervensi manajemen pengelolaan anak
Setiap dukungan nutrisi yang diberikan harus dapat memastikan
bahwa asupan energi yang diberikan menghasilkan
keseimbangan energi positif, yang memungkinkan anak untuk
tumbuh dan berkembang meskipun mengalami pembedahan.
Status gizi yang baik juga dapat meningkatkan efektivitas hasil
akhir terapi pembedahan/definitif.
Pemberian Nutrisi dini untuk pasien anak dikaitkan dengan
meningkatnya hasil akhir dan menurunnya angka kematian.
Monitoring metabolik dan perubahan komponen dalam
cairan diperlukan untuk menjaga keseimbangan metabolisme
yang adekuat
78

By Arie

Thank

79

Conclusion

Nutritional status is extremely important in wound healing, especially the

major wounds. A common nutritional deficiency state is PEM, either that
produced by the stress response to wounding or a preexisting state.

Nutritional support in trauma patients, is an important segment of the

comprehensive management to prevent further morbidity and mortality

Maintenance of anabolism and controlling catabolism is critical to

optimizing the healing process

Increased protein intake is required to keep up with catabolic losses and

allow wound healing anabolic activity.

Anabolic hormones are necessary to maintain the increased protein

synthesis required for maintaining LBM, including wound healing, in
conjunction with the presence of adequate protein intake.

Identify nutritional requirements

Re-evaluation

Kebanyakan bayi akan euglycemic pada GIR awal 5 - 8 mg / kg /

min.
The GIR maksimal yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan gizi
adalah 14 mg / kg / min.
Bayi yang hyperinsulinemic atau memiliki toko glikogen minimal
mungkin memerlukan infus glukosa lebih tinggi dari 5 - 8 mg / kg /
menit untuk menjaga euglycemia. Persyaratan untuk GIR> 20 mg /
kg / min pada dasarnya diagnostik hiperinsulinemia.
Bayi elbow sering menjadi hiperglikemik meskipun asupan glukosa
minimal. Bayi-bayi ini tidak boleh dipertahankan pada GIR <5 mg /
kg / menit untuk setiap jangka waktu panjang; sebaliknya, mereka
mungkin harus menerima infus insulin eksogen untuk meningkatkan
penyerapan glukosa seluler mereka.
Ingat bahwa cepat meningkatkan volume cairan diberikan kepada
<1000g bayi pada hari-hari pertama kehidupan secara bersamaan
akan meningkatkan GIR kecuali penyesuaian dilakukan. Demikian
pula ketika bayi cairan secara dramatis dibatasi karena PDA atau
gagal ginjal, konsentrasi dekstrosa dalam cairan iv harus
disesuaikan untuk mempertahankan GIR konsisten memadai.

Carbohydrate requirement................

The rate of glucose utilization (Gurs) two

times higher in early pregnancy and is used
almost entirely for the brain
The synthesis of glucose is higher in
premature infants
(6-8 mg /kg/min) compared with term
infants (3-5
mg/kg/min)
Increase IVF rate / GIR to maintain normal
blood glucose (>40-50) level should be
monitored every 30-60 minutes until stable

Glukosa Infusion Rate (GIR) dalam mg glukosa / kg / min

GIR gm CHO = x 1.000 / kg berat badan / 24 / 60 or
= gm CHO / kg berat badan / 1.44

Contoh: 5 bayi kg dengan 60 gram dextrose dalam bag TPN

60 gm x 1000/5 kg / 24 jam / 60 menit = 8 mg / kg / min
OR 60 gm / 5 kg / 1,44 = 8 mg / kg / min
Awalnya anda bisa mulai pada GIR 6-8 mg / kg / menit dan ini
dapat ditingkatkan lebih dari 2-3 hari menjadi 13. Anak kecil dan
bayi membutuhkan GIR lebih tinggi. Neonatus membutuhkan GIR
awal 4-6. Anak-anak akan mulai pada GIR 1-2 dan maju hingga 8.
Dewasa memiliki GIR maksimum 4 mg / kg / min. Hal ini diringkas
dalam tabel terlampir. Jika GIR tidak cukup pada pasien Anda,
meningkatkan CHO% dan menghitung ulang.