Anda di halaman 1dari 22

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Usia
Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
Kesatuan
Pendidikan
Status perkawinan
Agama
Tanggal masuk RS

: Tn. SI
: Laki-laki
: 53 tahun
: Jakarta, 8 Oktober 1961
: Cimahi
: TNI-AD
:: AKABRI
: Menikah
: Islam
: 23 Agustus 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis

: Tanggal 19, 22, 23, 25 September 2014

Alloanamnesis

: Istri (19, 22, 25 September 2014), Kakak (19 September 2014)

A. Keluhan Utama
Pasien membakar koran di dalam rumah.
B. Keluhan Tambahan
Pasien marah-marah, membentak istri, berbelanja berlebihan, banyak
bicara dan tidak bisa tidur.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 23 Agustus 2014
dengan alasan pasien membakar koran di dalam rumah, serta marah-marah,
membentak istri, banyak bicara, tidak dapat tidur, dan berbelanja berlebihan.
Saat ini pasien merasakan sangat senang dan bahagia, mandi 8x/hari,
senang bernyanyi dan berteriak-teriak. Pasien mengaku sering terbangun pukul
03.00 pagi kemudian membersihkan ruangan bangsal, mencabut rumput,
bernyanyi, dan adzan pada waktu subuh.Keadaan seperti ini sudah sering terjadi
sejak 3 bulan SMRS.
Berdasarkan alloanamnesis dengan istri pasien, bermula pada9 bulan
SMRS (Desember 2013) pasien diberhentikan dari jabatannya oleh atasan pasien

dengan alasan pasien sakit, namun dibalik hal ini ternyata pasien merasa
didiskriminasi di kantor oleh atasan pasien. Setelah kejadian tersebut, pasien
merasakan sangat kaget dan kecewa akan kejadian tersebut. Karena pasien
bekerja tanpa diberikan jabatan, penghasilan pasien menjadi berkurang.Pasca
kejadian tersebut, istri pasien juga sempat meminta cerai kepada pasien.Pasien
menjadi sering menangis, mengurung diri di kamar, tidak mau makan, dan
kehilangan minat untuk melakukan berbagai aktivitas. Kemudian pasien dibawa
oleh istri untuk berobat jalan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien sudah minum
obat dengan teratur, namun pasien terus teringat akan kelanjutan jabatannya
karena sebelumnya pasien sempat diberitahukan bahwa jabatannya akan
dikembalikan apabila pasien sudah sembuh namun hal itu tidak kunjung datang.
5 Bulan SMRS (Akhir bulan Maret 2014), pasien mulai dapat menerima
keadaan bahwa pasien diberhentikan dari jabatannya.Pasien dapat beraktivitas
seperti biasa kembali, walaupun pasien terkadang masih teringat pasien telah
diberhentikan dari jabatannya.Pasien tidak lagi mengurung diri dan mau makan
seperti biasa.Istri pasien juga mulai membuka usaha onlineshop untuk membantu
perekonomian keluarga.
3 Bulan SMRS (Juni 2014), pasien mulai merasa sangat bersemangat.
Pasien menjadi banyak bicara dan mulai senang bernyanyi-nyanyi.
20 hari SMRS (Awal bulan Agustus 2014), terdapat perubahan perilaku
menjadi banyak berbicara, banyak melakukan aktivitas seperti membaca buku,
waktu tidur berkurang, sering ke pasar membelanjakan uang sampai habis dengan
membeli barang-barang yang sebenarnya tidak dibutuhkan, pasien menjadi sering
marah , membentak istrinya, dan tidak dapat mengendalikan emosi.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah sering masuk ke
rumah sakit di Departemen Jiwa. Pasien dan istrinya mengaku pasien
selalu masuk ke rumah sakit dengan keluhan yang sama, yaitu sering tidak
bisa tidur, sering marah, dan mulai berbelanja yang tidak sesuai
kebutuhan.

Menurut adiknya, pasien pertama kali dirawat di RS di


Malangpada tahun 1989 diantar oleh kesatuan. Pasien dibawa ke rumah
sakit karena pasien melempar batu mengenai mobil, kemudian
mengencinginya dan menanggalkan pakaiannya di kantor. Sebelum
kejadian tersebut terjadi, adik pasien mengaku kalau pasien mengalami
masalah dalam hubungan cintanya.Keluarga pacar pasien tidak setuju
dengan hubungannya saat itu, karena pasien bukan bekerja sebagai
dokter.Kemudian pasien melanjutkan pengobatan di RS Dustira Cimahi
setelah pasien dipindah tugaskan ke Cimahi.Menurut istri pasien, fasilitas
di RS Dustira tidak memadahi, sehingga pasien berobat ke RSPAD Gatot
Soebroto.Riwayat pengobatan pasien selama di RSPAD GAtot Soebroto,
diantaranya risperidon, chlorpromazine, fluexentin dan triheksilfenidil.

Riwayat Medik Umum


Riwayat kejang/epilepsi, kehilangan kesadaran, penyakit saraf, tumor otak
disangkal. Pasien pernah mengalami trauma kepala saat masih pendidikan
di AKABRI.

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol


Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan dan ganja selama 2
tahun, mengkonsumsi alkohol saat masih di bangku SMA.Pasien mengaku
merokok sejak SMA.Pasien dapat merokok 2bungkus dalam sehari.

E. RiwayatKehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan informasi.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)


Tidak didapatkan informasi.
RiwayatMasa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pendidikan pasien dimulai dari TK pada tahun 1967.Pasien
mengaku berangkat ke sekolah sendiri karena sekolahnya dekat dari
rumah. Hubungan dengan teman-temannya cukup baik. Pasienkemudian

melanjutkan di SD sampai tahun 1973 danmenurut adik pasien bahwa


pasien termasuk cukup berprestasi di sekolahnya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)


Pasien bersekolah di SMP 78 dari tahun 1973-1976.Menurut
pasien, prestasinya selama di SMP termasuk biasa saja bukan sebagai
juara kelas.Kemudian pasien melanjutkan ke SMA di SMPP N 1 sampai
tahun 1985. Saat SMA pasien mengaku sering membolos karena merasa
bosan belajar di sekolah. Pasien membolos kemudian pergi ke rumah
teman pasien untuk belajar di rumah temannya.Pasien juga sering
dimarahi guru karena pasien senang memakai kaos kaki berbeda dari yang
seharusnya.

Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien melanjutkan pendidikannya di AKABRI Darat. Pasien lulus
dari AKABRI pada tahun 1985.
2.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagaiTNI-AD diawali pada tahun 1985.
Pangkat

terakhir

pasien

saat

ini

(September

2014)

LETKOL.Sebelum dikeluarkannya SKEP pasien dinon-aktifkan,


pasien menjabat sebagai Kepala TU.Menurut pasien dan istri
pasien, hubungan pasien dengan rekan kantornya baik dan tidak
ada masalah.Namun hubungan pasien dengan atasannya kurang
baik.
3. Riwayat Pernikahan dan Hubungan
Pasien telah menikah pada tahun 1992 dan melakukan
resepsi pernikahannya pada tahun 1994.Pasien mengaku bertemu
dengan istrinya pertama kali pada tahun 1990.Pasien bertemu
dengan istrinya pertama kali di RS Dustira Cimahi saat itu pasien
dirawat.Setelah keluar dari rumah sakit, pasien bersama temannya

mendatangi istrinya.Pasien berpacaran singkat selama 2 tahun.


Menurut istri pasien selama pacaran maupun setelah menikah,
perilaku pasien tetap sama.
4.

Riwayat Kehidupan Beragama


Pasien beragama Islam, sebelum pasien sakit pasien rajin
dalam beribadah, pada saat sakit pasien sempat berpikir ingin
murtad. Selain itu, pasien menjadi malas beribadah, seperti shalat 5
waktu dan berpuasa.

5. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum,
berupa bergabung dengan teman- temannya yang sedang minum
bir, pasien ikutan minum bir setelah minum bir pasien merasa
kesadarannya berkurang dan salah satu dari teman pasien
melakukan penodongan pada orang lain, secara tidak sadar efek
alkohol pasien ikut melakukan penodongan dan akhirnya
ditangkap oleh polisi.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien merupakan heteroseksual. Pasien pernah berpacaran
sebanyak 4x. Pasien mengaku pertama kali pacaran pada saat
SMP.Menurut adik pasien, sebelum bertemu dengan istrinya,
pasien pernah berpacaran namun putus karena dilarang oleh orang
tua pihak perempuan.Pasien ditolak karena pasien bukan bekerja
sebagai dokter.
7. Aktivitas Sosial
Di lingkungan rumah, pasien memiliki hubungan cukup
baik dengan tetangganya. Pasien mengaku hubungan dengan teman
seangkatannya di AKABRI cukup baik dan masih sering
berkomunikasi dengan baik dengan teman-teman seangkatannya.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara. Ayah bekerja


sebagai TNI-AD dan ibu sebagai kepala sekolah salah satu SMP
negri.Namun sekarang kedua orang tua pasien sudah meninggal.Pasien
memiliki 1 orang kakak dan 4 orang adik.Pasien mengaku di rumah dekat
dengan ibunya dibanding ayahnya. Ayah pasien mendidik keras dan kaku
seperti di militer sedangkan ibunya mendidik secara halus.
Berdasarkan alloanamnesa dengan adik pasien,

terdapat

anggotakeluarganyang memiliki keluhan seperti pasien yaitu ayah pasien


dan adik pasien yang paling kecil. Namun adik pasien dirawat disalah satu
pesantren.
Genogram

Tn. M

Ny. N

1960

1961

1962

1963

1964

1969

1970

54

53

52

51

50

45

44

Ny. R

Tn. SI

Ny. S

Tn. G

Ny. IS

Ny.
SW

Ny.
FW

Situasi Kehidupan Sekarang


Saat ini pasien tinggal di perumahan TNI-AD di cimahi. Pasien
tinggal di perumahan couple tipe 45. Di dalam rumahnya berisi 2 kamar
tidur utama dan 1 kamar pembantu, terdapat 1 kamar mandi, dan 1
gudang. Dapur berada di belakang.
Setelah pasien dirawat di Pavilliun Amino pasien jarang dikunjungi
istri dan anak pasien, karena rumah pasien jauh.

Persepsi
1. Pasien tentang diri dan lingkungan
Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit.Pasien tidak mampu
menahan emosinya.Pasien merasa didiskriminasi oleh atasannya saat
masih aktif bertugas dan diberhentikan dari jabatannya.

2. Persepsi keluarga tentang diri pasien


Keluarga pasien berpendapat bahwa

pasien

membutuhkan

pengobatan dari bagian kesehatan jiwa. Keluarga menginginkan pasien


segera sembuh agar bisa beraktifitas kembali.
3.

Mimpi, fantasi dan nilai-nilai


Saat ini pasien berharap agar bisa cepat keluar dari rumah sakit dan
kembali ke rumah, serta dapat hidup senang dan tenteram.

III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 53tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi
167 cm kulit sawo matang, rambut sedikit gundul, berwarna hitam-putih
Penampilan rapi dan tampak terawat. Pada saat dilakukan wawancara,
tanggal 22 September 2014 pasien menggunakan baju lengan pendek
berwarna putih dan celana pendek berwarna hijau, serta dan menggunakan
alas kaki. Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik dan cara
berjalan yang normal.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk tenang di depan ruang perawatan.Saat wawancara
pasien memperhatikan dengan baik dan melakukan kontak mata dengan
paemeriksa.
3. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasienkooperatif selama wawancara berlangsung dan dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien tampak bersahabat saat
diberikan pertanyaan.
b. Mood dan Afek
Mood
: Hiperthim
Afek
: Luas
Keserasian : Serasi antara mood dan afek
c. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan, banyak bicara, lancar, volume suara cukup


keras, irama dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas.Isi pembicaraan
dapat dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya. Pada
saat wawancara sesekali pasien bernyanyi dan berpantun.
d. Gangguan Persepsi
Pasien menyangkal adanya suara-suara bisikan maupun penglihatan
yang tidak dapat dilihat orang lain.
e. Pikiran
Proses pikir
Isi Pikir

: Koheren
: Tidak ada waham.

f. Sensorium dan Kognitif


Taraf kesadaran dan kesiagaan
Compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi
1. Waktu
2. Tempat
3. Orang

: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang


dan malam.
: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada
di RSPAD Gatot Soebroto.
:Baik, pasien dapat mengenali teman-teman
sebangsalnya, keluarga, nama pemeriksa, dan perawat.

Daya ingat
1. Jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat tempat dan kapan

pasien dilahirkan.
2. Jangka menengah : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang
mengantarnya ke rumah sakit.
3. Jangka pendek
: Baik, pasien dapat mengingat bangun dan tidur
pada pukul berapa.
4. Jangka Segera
: Baik, pasien mengulang kata-kata yang diucapkan
oleh pemeriksa.

Konsentrasi dan perhatian


Kurang baik, karena pasien saat diberikan pertanyaan berhitung 100-7
membutuhkan waktu yang lama untuk berpikir dan hasilnya pun juga
salah, serta pada saat wawancara pasien perhatiannya sering teralihkan
dengan pasien lain apabila pasien lain mengganggu pasien.

Kemampuan membaca dan menulis


Pasien memiliki kemempuan membaca dan menulis yang baik.

Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambarkan jam dengan baik dan dapat berjalan lurus

sesuai dengan garis.

Pikiran abstrak
Pasien mampu melanjutkan dan mengartikan berakit-rakit ke
hulu, berenang-renang ketepian, membedakan antara buah pir dan buah
apel, serta perbedaan antara kecantikan dengan kebenaran.

Intelegensia dan kemampuan informasi


Baik, pasien dapat mengetahui nama Calon Presiden dan Wakil
Presiden Indonesia saat ini.

g. Kemampuan Mengandalikan Impuls


Selama proses wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan
berperilaku baik dan sopan dalam menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
pemeriksa. Namun terkedang pasien berteriak.Dua hari sebelum dilakukan
pemeriksaan, pasien memecahkan kaca jendela di bangsal karena temanteman pasien tidak mau bangun untuk melakukan shalat berjamaah.
h. Daya Nilai dan Tilikan
Daya dan nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan
maupun laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien
lainnya.

Uji daya nilai


Baik, jika pasien menemukan dompet maka pasien akan membuka
dompet, kemudian melihat identitasnya ada atau tidak. Kalau tidak ada
identitasnya pasien akan melapor ke polisi. Jika pasien melihat orang yang
dicuri, pasien akan berusaha menangkap pencurinya.

Penilaian realita
RTA perbaikan.

Tilikan
Pasien memiliki tilikan derajat 2, pasien sedikit menyadari bahwa
dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama
menyangkal.

i. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)


Secara umum dapat dipercaya,

karena

keterangan

yang

disampaikan pasien sejalan dengan informasi yang diberikan oleh keluarga


pasien.
IV

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 22 September 2014)


1

Status Interna
a

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: Cukup

Tanda tanda vital

- Tekanan Darah
- Nadi
- Nafas
- Suhu
e Mata
f THT

: 120/70 mmHg
: 80 kali/menit, reguler
: 20 kali/menit
: 36,5oC
: Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik
: Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada
bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)
: Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir tampak

Mulut dan Gigi

h
i

kehitaman. Gigi berwarna kuning.


Jantung
: Tidak ditemukan adanya kelainan.
Paru
: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,
tidak ada rhonki.

Abdomen

: Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa

tidak teraba, bising usus normal.


k
2

Ekstremitas

Status Neurologis

: Akral hangat, tidak ada edema.

GCS

: 15

b Tanda Rangsang Meningeal

: negatif

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

: negatif

Motorik

Gerakan abnormal

: tremor

Sensorik

: Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pada tahun 1989, pasien pertama kali dibawa ke RS dengan gejala manik, seperti
pasien melempar batu mengenai mobil, kemudian mengencinginya, menanggalkan
pakaiannya, dan bernyanyi-nyanyi di kantor. Pasien sering masuk rumah sakit setiap
tahun dengan gejala yang serupa.Pasien mengkonsumsi obat-obatan rutin seperti
risperidon, trihexifenidil, fluoxntine, dan depakote.
Pada bulan Desember 2013, pasien diberhentikan dari jabatan.Sehingga pasien
merasa kecewa.Setelah itu pasien menjadi depresi, seperti Pasien suka menangis,
mengurung diri di kamar, tidak mau makan, dan kehilangan minat untuk melakukan
berbagai aktivitas.Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto dan melakukan berobat
jalan.
5 Bulan SMRS (Akhir bulan Maret 2014), pasien mulai dapat menerima keadaan
bahwa pasien diberhentikan dari jabatannya.Pasien dapat beraktivitas seperti biasa
kembali.
3 Bulan SMRS (Juni 2014), pasien mulai bersemangat dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.Pasien juga mulai senang bernyanyi dan merasa bersemangat.
20 hari SMRS (Awal bulan Agustus 2014), pasien mengalami perubahan
menjadi banyak berbicara, banyak melakukan aktivitas seperti membaca buku, waktu
tidur berkurang, sering ke pasar membelanjakan uang sampai habis dengan membeli
barang-barang yang sebenarnya tidak dibutuhkan.Pasien juga sering marah dan
membentak istrinya. Sampai akhirnya pasien membakar koran di dalam rumah.
Berdasarkan pemeriksaan status mental pada tanggal 22 September 2014, pasien
berpenampilan sesuai umur, rawat diri baik, selama wawancara pasien dalam keadaan
duduk, pasien kooperatif dan tenang dengan selalu menjawab pertanyaan dari pemeriksa

walaupun sesekali pasien berteriak dan menyanyi, aktivitas psikomotor baik, melakukan
kontak mata dengan pemeriksa. Mood yang hiperthim dan afek yang luas, serasi antara
mood dan afek. Volume suara cukup keras, intonasi cukup, artikulasi jelas. Tidak terdapat
halusinasi. Proses pikir koheren dan tidak ada waham.
Penilaian RTA mengalami perbaikan.Pasien memiliki tilikan derajat 2, pasien
sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang
sama menyangkal. Secara umum hasil autoanamnesis dengan pasien dapat dipercaya.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

:
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam beberapa fungsi psikososial
dan pekerjaan. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu
gangguan jiwa.
Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)
karena tidak adanya faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan
gangguan jiwanya, gangguan sensorium atau kesadaran neurologis, maupun
gangguan kognitif.Pasien memiliki riwayat trauma kepala namun kejadian trauma
kepala dengan onset terjadinya gejala penyakit tidak signifikan.
Berdasarkan perjalanan penyakit, pada tahun 1989, pasien pertama kali
dibawa ke RS dengan gejala manik, seperti pasien melempar batu mengenai
mobil, kemudian mengencinginya, menanggalkan pakaiannya, dan bernyanyinyanyi. Gejala yang dialami pasien juga mengalami kekambuhan, terlihat dari
riwayat pasien sering masuk RS setiap tahunnya dengan gejala berkaitan dengan
situasi yang mengakibatkan stress. Seperti yang terjadidari bulan Desember 2013,
akhir Maret 2014,Juni 2014, dan Agustus 2014.Data dari alloanamnesis juga
menunjukan bahwa pada pasien ini terdapat berkurangnya minat dan energi
pasien, pasien suka menangis dan tidak memiliki nafsu makan, serta pasien
mengurung diri. Kemudian terdapat keadaan dimana pasien sembuh sempurna
pada akhir Maret 2014 dan kemudian mulai menjadi aktif seperti senang
bernyanyi dan merasa bersemangat, sampai pada bulan agustus pasien menjadi

tidak dapat mengendalikan emosi, berbelanja berlebihan, dan waktu tidur yang
berkurang.(masalah keluarga).
Terdapat afek yang luas, mood yang hiperthim pada saat pasien
berkomunikasi dan namun adanya tilikan (insight) pasien bernilai 2.Berdasarkan
uraian tersebut diatas, maka berdasarkan PPDGJ III pasien pada aksis I memenuhi
kriteria diagnostik Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala
Psikotik. (F31.1)
Pasien ini memiliki riwayat diagnosis Gangguan Afektif Bipolar, Episode
Kini Manik dengan gejala psikotik, sehingga pasien ini dapat memiliki diagnosis
banding Skizoafektif tipe manik.

Aksis II

:
Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III

:
Saat ini tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV

:
Pada pasien ditemukan adanya masalah dan pada pekerjaan dan masalah

pada keuangan. Hal ini didapati berdasarkan keluhan pasien tentang dirinya yang
diberhentikan dari jabatannya pada bulan Desember 2013.Pasien diberhentikan tanpa
mengetahui alasannya.Pasien juga merasa keuangannya juga berkurang karena gajinya
menjadi berkurang.
Aksis V

:
Penilaian

kemampuan

penyesuaian

menggunakan

skala

Global

Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi dalam
satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika 60-51 yakni gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang. Untuk saat ini 50-41 dengan gejala berat (serious), disabilitas
berat.Penilaian GAF ini didasarkan pada pasien yang sudah tidak dapat bekerja di kantor
seperti biasa, namun pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa di rumah. Pasien juga
masih dapat menyetir mobil Cimahi-Jakarta.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala

Psikotik
Aksis II

Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III

Saat ini tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV

Masalah dalam pekerjaan dan ekonomi.

Aksis V

GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika

60-51 yakni gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Untuk saat ini
50-41 dengan gejala berat (serious), disabilitas berat.
IX. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

: Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Tanpa Psikotik (F31.1)

Diagnosis Banding

: Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

X. PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad malam

AdSanationam

: dubia ad malam

Faktor yang dapat memperberat prognosis :


1. Riwayat keluarga adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
2. Memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya yaitu dari tahun 1989.
3. Kurangnya kepatuhan minum obat.
Faktor yang dapat meringankan prognosis :
1. Memiliki keinginan untuk sembuh
2. Keluarga memberikan dukungan penuh terhadap kondisi pasien.
XI. DAFTAR MASALAH
B. Organobiologik

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan atau gangguan.


C. Psikologik
1.
2.
3.
4.
5.

Masalah pekerjaan
Mood
Afek
Gangguan persepsi
Isi pikir

6. RTA
7. Tilikan

: Kesan hiperthim
: Luas
: tidak ada
: tidak ada waham
: Perbaikan
: Derajat 2

D. Lingkungan & Sosioekonomi


Masalah pada pekerjaan dan ekonomi.
XII. RENCANA TERAPI
a. Farmakologi :

Quetiapine 2x400 mg p.o


Divalproat 2x500 mg p.o
Trihexyphenidyl 2x2 mg p.o

b. Nonfarmakologis
Psikoterapi :
Pasien perlu diberikan edukasi tentang bagaimana pasien mengetahui gejalagejala prodromal dari kekambuhanya.Perlu diberikan terapi dan mediasi antara
pasien dengan masalah relasi keluarga.Keluarga diberikan terapi edukatif
mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien supaya keluarga mampu
mendukung proses terapi dan memahami kondisi pasien sekarang.
X

DISKUSI
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, alam pikiran, dan perasaan yang secara
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap


pasien, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan mental organik (F0) karena tidak
ditemukan kejadian yang dapat menjadi pencetusnya atau pun gejala-gejala klinis yang
mengarah kepada gangguan tersebut. Seperti riwayat cedera kepala atau pun penyakit lain
dalam onset yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada alloanamnesis dan juga
autoanamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA) atau pun alkohol,
namun penggunaan zat tersebut saat pasien masih muda. Temuan ini membuat diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien tidak memiliki waham dan halusinasi. Pada saat pemeriksaan, pasien memiliki
mood yang hiperthim dan afek yang luas dan serasi. Pada pasien ini memiliki riwayat berulang
kali dirawat dengan diagnosis manik dengan gejala senang berbelanja, tidak bisa
mengendalikan emosi, dan kebutuhan tidur berkurang.Pada saat pemeriksaan, pasien ini
penilaian RTA mengalami perbaikan dengan nilai tilikan 2.
Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Gangguan Afektif Bipolar Episode
Kini Manik Tanpa Psikotik adalah :
i.

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik :
Mania tanpa gejala psikotik yaitu :
Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang, ide-ide perihal kebesaran/grandiose ideas dan terlalu optimistik.
ii.
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Gangguan Afektif Bipolar
Episode Kini Manik Tanpa Psikotik adalah :
iii. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik :
Mania tanpa gejala psikotik yaitu :

Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan


cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh
pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah
sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan
bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal
kebesaran/grandiose ideas dan terlalu optimistik.
iv. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
Berdasarkan perjalanan penyakit dari Desember 2013 s.d Agustus 2013, terlihat pada
pasien ini sempat mengalami perubahan antar episode.Yang khas pasien memiliki fase
sempurna antar episode.Data dari alloanamnesis juga menunjukan bahwa pada pasien ini
terdapat anhedonia dan berkurangnya minat dan energi pasien, Data dari alloanamnesis juga
menunjukan bahwa pada pasien ini terdapat pasien mengurung diri dan berkurangnya minat
dan energi pasien, pasien suka menangis dan tidak memiliki nafsu makan. Pasien juga
mengalami fase sempurna, dimana pasien dapat beraktivitas seperti biasa.Kemudian terdapat
fase dimana pasien mulai menjadi aktif seperti senang bernyanyi dan merasa bersemangat,
sampai pada bulan agustus pasien menjadi tidak dapat mengendalikan emosi, berbelanja
berlebihan, dan waktu tidur yang berkurang.Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka
berdasarkan PPDGJ III pasien pada aksis I memenuhi kriteria diagnostik Gangguan Afektif
Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik. (F31.1)
Belum ditemukan gangguan kepribadian sehingga belum terdapat diagnosis pada aksis II
dan saat ini tidak ada penyakit yang menyertai pada aksis III. Adanya masalah yang berkaitan
dengan ekonomi dan pekerjaan dimasukkan dalam Aksis IV. Aksis V didasarkan pada
penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of Functioning
(GAF),didapatkan GAF pada pasien dirawat (GAF current) adalah 50-41 , yaitu gejala berat
(adanya waham) dan disabilitas berat. Penilaian GAF ini didasarkan pada keluhan yang
dimiliki pasien pada saat ini, pasien memiliki gangguan dalam penilaian realita dan disabilitas
berat, terutama kemampuan pengendalian impuls yang buruk. GAF HLPY (Highest Level Past
Year) adalah 60-51 , yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Penilaian GAF ini
didasarkan pada pasien yang sudah tidak dapat bekerja di kantor seperti biasa, namun pasien

masih dapat beraktivitas seperti biasa di rumah. Pasien juga masih dapat menyetir mobil
Cimahi-Jakarta.
Untuk pasien mengalami episode manik atau campuran, tujuan utama dari pengobatan
adalah untuk mengendalikan gejala untuk memungkinkan kembali ke tingkat normal fungsi
psikososial. Kontrol yang cepat agitasi, agresi, dan impulsif sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien dan orang di sekitar mereka.
Penetalaksanaan pasien bipolar dengan episode manik diantaranya, Lithium, valproate,
dan obat antipsikotik telah menunjukkan keberhasilan dalam pengobatan mania akut, meskipun
waktu untuk onset aksi lithium mungkin sedikit lebih lambat dibandingkan valproate atau
antipsikotik. Kombinasi antipsikotik dengan baik lithium atau valproate mungkin lebih efektif.
Dengan demikian, lini pertama terapi farmakologi untuk pasien dengan mania yang parah
adalah inisiasi baik lithium ditambah antipsikotik atau valproate ditambah antipsikotik. Untuk
pasien kurang sakit, monoterapi dengan lithium, valproate, atau antipsikotik seperti olanzapine
mungkin cukup. Alternatif dengan bukti pendukung lebih sedikit untuk pengobatan negara
manik dan dicampur termasuk ziprasidone atau quetiapine sebagai pengganti antipsikotik lain
dan carbamazepine atau oxcarbazepine sebagai pengganti lithium atau valproate. (Meskipun
data khasiat untuk oxcarbazepine tetap terbatas, obat ini mungkin memiliki khasiat yang setara
dan tolerabilitas lebih baik daripada karbamazepin.) Terapi tambahan jangka pendek dengan
benzodiazepin juga dapat membantu. Sebaliknya, antidepresan dapat memicu atau
memperburuk episode manik atau campuran dan umumnya harus meruncing dan dihentikan
jika memungkinkan.
Psikoterapi merupakan cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap gangguan
mental emosional dengan mengubah pola pikiran, perasaan dan perilaku agar terjadi
keseimbangan dalam diri individual tersebut. Tujuan dari dilakukannya psikoterapi adalah
menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya, mengembangkan mekanisme daya
tahan mental yang baru dan lebih baik untuk mempertahankan fungsi pengontrolan diri dan
meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan.Metode

terapi psikososial

berorientasi suportif dan sangat bermanfaat terutama pada terapi jangka panjang pasien
bipolar.Pasien bipolar harus didekati secara baik dengan penuh empati.Dalam berkomunikasi,
sebagai pihak pemberi terapi, dokter harus berkomunikasi dengan pasien dengan jelas dan

tidak-ragu-ragu.Hindari diskusi berlebihan tentang halusinasi dan waham.Bantu pasien dengan


hal-hal realita misalnya seperti mengatur kehidupan dan pekerjaan, bantu pasien menghindari
stress yang berlebihan.Selama pemberian psikoterapi, kembangkanlah hubungan penuh
kepercayaan yang konsisten, teruslah bersikap empatik namun tetap mempertahankan
profesionalitas.Tidak hanya berorientasi kepada pasien, namun pihak terapis juga harus selalu
mengevaluasi dan mengedukasi keluarga pasien.Pihak keluarga juga mempunyai peranan
penting dalam kehidupan keseharian pasien, keluarga merupakan lingkungan dasar dalam
pasien untuk belajar berinteraksi interpersonal dan keluarga juga yang membantu pasien untuk
sembuh baik secara moral ataupun dalam kehidupan sehari-hari.
Intervensi psikososial dapat dilakukan dengan terapi perilaku, terapi berorientasi-keluarga
dan terapi kelompok. Pada terapi perilaku, rencana pengobatan ditujukan pada kemampuan dan
kekurangan pasien. Terapi perilaku merupakan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan
kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan komunikasi
interpersonal. Terapi perilaku dapat dilakukan dengan latihan keterampilan perilaku
(behavioral skills training) atau seringkali dinamakan dengan keterampilan sosial (social skill
therapy).

LAMPIRAN

1DeA 9k h8s i0e9r m- Ma2 b0 e1 r3 t2 0 1 3 4


Ja2uw3n aA l2g a0ug1s u4t s t u 2s 021041 4

DAFTAR PUSTAKA
1. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second
Edition. Association, American Psychiatric. s.l. : 2010.
2. Maslim, Rusdi.Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT Nuh-Jaya, 2003.
3. Sadock.Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC, 2014.