Anda di halaman 1dari 32

Course on

Peri-Anesthesia Arrhythmia
Management
for the Anesthesiologists

Session III_a

Aritmia yang muncul peri-anestesia


harus segera ditangani
Pada kondisi ideal, peran Dokter Kardiologi
sangat membantu
Pada kondisi kritis, Dokter Anestesiologi harus
mampu melakukan diagnosis dan terapi
Pada masa peri-operatif, banyak faktor-faktor yg
memicu aritmia
intervensi persiapan anestesia dan pembedahan
pelaksanaan prosedur anestesia dan pembedahan

Contoh
pasien mengalami vagal reflex ketika
dipasang rectal tube untuk lavement
pasien mengalami tachycardia dan aritmia
akibat nyeri hebat ketika traksi fraktur
femur terlepas bandul pemberatnya

Treating dangerous arrhythmias

Severe sinus / nodal bradycardia


The vagal reflex during anesthesia
AV blocks
Pacemaker and anesthesia

Severe sinus / nodal bradycardia


Karena stadium anestesia terlalu dalam
halothane
isoflurane

Karena hipoksia berat dan lanjut


Karena aktifasi N. Vagus (vagal reflex)
penekanan bola mata
penekanan leher
tarikan peritoneum atau organ abdomen
stimulasi perineal / scrotum berlebihan

terapi
Sulfas atropin 0.5 - 1.0 mg iv dapat
menolong mengatasi bradycardia
jika AV node masih baik
anestesia segera dihentikan, beri nafas buatan
dengan oksigen 100%
pastikan tidak hipoksia
pastikan tidak hipovolemia
rangsang pemicu vagal reflex dihilangkan
Jangan memberikan atropin pada jantung yang
sedang dalam kondisi severe hypoxia

Vagal reflex during anesthesia

Vagal reflex
Stimulasi berlebihan pada daerah
dimana ada inervasi Nervus X (Vagus)
berpotensi menyebabkan
bradycardia
kalau parah bisa sampai asystole
bradycardia yang berlangsung lama akan
memicu timbulnya escape-beats / extra-beats
dari ventrikel (PVC)
dangerous PVC bisa berkembang ke VF

Lokasi pemicu bradycardia


Bola mata (occulo-cardiac reflex)
Leher (sinus caroticus, carotid
body)
Peritoneum dan organ viscera
mesenterium
usus
uterus

Perineum dan genitalia externa

penekanan pada leher yang mengenai sinus caroticus


menyebabkan asystole yang berhasil kembali spontan
dengan melepas penekanan di leher tsb

Vagal reflex during anesthesia


Umumnya terjadi jika anestesia dangkal,
sedang rangsang pemicu kuat
Jika nadi dan tekanan darah sudah turun,
tidak mungkin anestesia didalamkan

Jadi stop rangsang pemicu, stop


anestesia

AV block

FIRST-DEGREE AV BLOCK
Each atrial impulse is conducted to the ventricle but with a
condution delay,
PR interval > 0.20 second (5 kk)
Benign, requires no therapy

TWO TYPES OF SECOND-DEGREE AV BLOCK


Mobitz Type I (Wenckebach) :
No pacemaker is required.

Mobitz Type II :
Immediate placement of pacemaker is warranted.

THIRD-DEGREE AV BLOCK (total AV block)


No atrial impulse is conducted to the ventricle.
Ventricular escape compensation at approx 40 beats/ minute
Immediate placement of pacemaker is required.

First degree AV block

PR interval 9 kk
(normalnya maksimum 5 kk)

first degree AV block memang benign


tetapi dengan pengaruh anestesia
inhalasi yang terlalu dalam,
bisa berubah jadi second degree
AV block
9 kk

AV block
SECOND-DEGREE AV BLOCK Mobitz - I (Wenckebach)
- progressive lengthening of PR interval until atrial
impulse fails to conduct. The cycle then repeats itself.
This generally is benign and requires to thearpy.
- No pacemaker is required.
SECOND-DEGREE AV BLOCK Mobitz - II :
- Involves either paroxysmal loss of atrial impulse
conduction without progressive lengthening of PR
It can progress to complete heart block.
- Immediate placement of a temporary pacemaker is
warranted.

Mobitz-1

PR interval makin panjang

suatu saat impuls tidak


diteruskan oleh AV
(tak ada QRS)

Mobitz-2
secara tak menentu
impuls tidak diteruskan oleh AV

PR interval tetap
R

no R

no R

no R

Third degree AV block


R

- tidak ada hubungan (pairing) antara p dan QRS


- bradycardia (kompensasi oleh sisa AV node atau ventricle)
- perlu pemasangan pacemaker

Pasien pengguna pacemaker


Intrinsic heart rate
denyut jantung (ventrikel) pasien sendiri
biasanya < 50-60 sehingga ini merupakan indikasi
pasang pacemaker

Pacemaker rate
denyut jantung (ventrikel) pasien yang dipicu oleh
rangsang pacemaker
di ECG nampak didahului spike

biasanya diatur pada 60-80, fixed rate


ada jenis atrial demand pacemaker, yang ratenya
bisa naik mengikuti kebutuhan pasien

Evaluasi, apakah pacemaker berfungsi


Lihat, berapa nadi terendah
Jika pacemaker kerja betul, nadi > 60-80 (tergantung
setting baseline rate)

jika nadi <50 berarti pacemaker tidak berfungsi baik


jika nadi > 80 dan tidak ada spike berarti jantung
pasien baik, tidak usah dipicu pacemaker

Lihat, berapa nadi tertinggi


Bila nadi > 60-80 berarti jantung mampu menaikkan
heart rate
Bila nadi bertahan 60-80 seperti basic rate yang di set
pada pacemaker berarti jantung jelek, tidak mampu
menaikkan heart rate

Dimana posisi pacemaker?


Generator dan baterai
dipasang subcutan di regio subclavia atau regio
hypogastrium
jangan memasang paddle DC shock diatas unit
pacemaker ini karena akan jadi rusak jika terkena DC
shock

Kabel elektrode
masuk vena subclavia atau jugularis, sampai ke
ventrikel kanan dan ujungnya ditambatkan pada
endocard / trabeculae ventrikel kanan
jangan memasang catheter vena sentral pada vena
yang sama

Demand pacemaker, fixed rate


dipasang pada rate 80
1. Jika intrinsic rate < 80, maka
pacemaker akan bekerja,
hingga rate pasien minimal 80
2. Jika intrinsic rate > 80, maka
pacemaker diam (standby)
3. Jika pasien aktifitas, butuh rate
100, pacemaker tetap memberi
80 saja

Waspada:
Pasien mungkin sudah shock
karena perdarahan, tetapi nadi
tetap 80 saja.

Demand pacemaker, variable rate,


dipasang pada rate minimal 80
1. Jika intrinsic rate < 80, maka
pacemaker akan bekerja,
hingga rate pasien minimal 80
2. Jika intrinsic rate > 80, maka
pacemaker diam (standby)
3. Jika pasien aktifitas, butuh rate
100, sensor di atrium memberi
signal ke pacemaker agar
mengirim rate 100

Jika pasien shock karena


perdarahan, nadi akan naik
karena sensor di atrium akan
memerintah rate naik > 80.

panah merah : stimulus pacemaker = spike


- spike teratur 80 / menit berarti intrinsic rate jantung pasien < 80
- bentuk QRS hasil stimulus pacemaker akan mirip PVC, besar dan lebar
sebab elektrode memicu endocard ventrikel kanan

Posisi
implantasi
generator dan
baterai

JANGAN menaruh
paddle DC shock
diatas generator
pacemaker

posisi
generator

electrosurgical cautery
boleh dipakai dengan syarat
arus listrik yang mengalir antara ujung cauter dengan
plate yang lazim diletakkan dipantat atau paha,
TIDAK BOLEH melewati generator pacemaker
contoh, pacemaker di subclavicula kiri
pasien operasi bahu kiri / humerus kiri
plate tidak boleh dipasang dipantat
plate harus dipasang dibawah pundak kiri
atau lebih baik gunakan ujung cauter bi-polar

dipunggung

insisi
operasi

X
lokasi lazim dipantat salah,

karena arus listrik cauter


akan lewat area generator
dalam menuju plate grounding

Dimana boleh ditempatkan plate


untuk grounding ?

insisi
operasi

Treating dangerous arrhythmias


AF wo/ circulatory compromise
AF w/ circulatory compromise
DC cardioversion

Atrial Fibrillation
pada AF, atrium mengeluarkan ratusan impuls
terlihat banyak gelombang p

AV node berusaha membatasi jumlah impuls


atrium
jika banyak yang lolos ke ventricle rapid ventricular
response
pengisian ventrikel waktu diastole sedikit
CO turun, tekanan darah turun

terapi ditujukan untuk memperlambat response


ventrikel

AF wo/ circulatory compromise


Terapi farmakologis banyak jenisnya
Amiodarone
Beta-blocker
Ca-blocker
(dulu Digitalis, Sulfas quinidin)

AF w/ circulatory compromise
Terapi terbaik : cardioversion