Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN MESUJI TIMUR

DESA MARGO JAYA


Alamat : Jln. Dewata Agung Ds Margo Jaya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji

SURAT KETERANGAN DOMISILI


N o m o r : 111 /18.11.02.2014 / VI / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margo Jaya Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten Mesuji Propinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N AMA
NIK
TEMPAT,TGL.LAHIR
JENIS KELAMIN
S T AT U S
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:
:
:
:

DWI RAHAYU
1811025504810006
WAY JEPARA, 15-04-1981

PEREMPUAN
KAWIN
WIRA SWASTA
RT.05 RK.02 DESA MARGO JAYA
KEC. MESUJI TIMUR KAB. MESUJI

Nama tersebut diatas adalah benar Warga Desa Margo Jaya Kecamatan Mesuji Timur dan
sepengetahuan kami, yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat urusan
kepolisian dan berdomisili di Desa Margo Jaya dengan alamat tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIBUAT DI
PADA TANGGAL

: MARGO JAYA
: 04 JUNI 2015

Yang bersangkutan

PLH KEPALA DESA,

DWI RAHAYU

WAHYU EKO PRASETYO