STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Santi

Umur

: 25 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Karang Pawitan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 24 Agustus 2015 28 Agustus 2015

2. Anamnesis
a. Dilakukan secara
a) Tanggal
b) Tempat
b. Keluhan Utama
Pasien mengelukan

:
: Autoanamnesis
: 27 Agustus 2015
: Ruang RUBY
lemas dan sakit kepala berdenyut pada kepala kanan

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien perempuan 25 tahun, datang ke RSU dr Slamet Garut atas
rujukan Puskesmas Samarang dengan keluhan mengelukan lemas dan
sakit kepala berdenyut pada seluruh kepala sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan sudah dirasakan pasien berulang kali, semakin lama
keluhan timbul semakin sering. Pasien mengakui keluhan dirasakan
hampir setiap bulan setelah didiagnosa anemia aplastik pada tahun 2010.
Keluhan sakit kepla lebih dirasakan berdenyut pada kepala sebelah kanan.
Saat serangan pasien merasakan keluhan lemas dan sakit kepala
juga disertai rasa mual, sesak dan jantung yang berdebar. Keluhan juga
disertai penglihatan kabur dan terasa telinga berdenging. Saat sedang
lemah pasien merasa nafsu makan pasien menurun.
Riwayat disertainya keluhan perut kembung, tidak bisa flatus, tidak
bisa buang air besar disangkal pasien. Namun, keluhan disertai dengan
sakit perut pada seluruh lapang abdomen, terasa panas dan terus menerus.

Riwayat mual, disertai muntah darah disertai BAB darah hitam saat
sedang lemas diakui pasien hari SMRS.
Riwayat perdarahan kulit disangkal pasien. Riwayat perdarahan
gusi, hidung, dan memar di bagian tubuh sering dialami pasien saat
sedang lemah. Riwayat haid berhenti sejak menggunakan KB injeksi
setelah melahirkan.
Riwayat bekerja di lapangan yang terpapar bahan kimia disangkal
pasien. Riwayat tidak suka mengkonsumsi daging, susu, sayur hijau
disangkal. Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol disangkal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat pernah mengalami penyakit serupa diakui pasien sudah dialami
sejak tahun 2008 dan memberat sejak melahirkan anak nya tahun yang
lalu. Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat DM
disangkal. Riwayat penyakit dan pengobatan paru tuntas diakui pasien.
Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal.
Pasien mengakui memiliki riwayat malaria pada tahun 2010.
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
f. Riwayat Alergi
:
Tidak terdapat riwayat alergi.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
a) Keadaan Umum
b) Kesadaran
c) Tanda vital :
Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu
d) Keadaan Gizi
e) Kepala

: Tampak Sakit Ringan

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 72 x/menit
: 24 x/menit
: 36.1 oC
: TB155 cm, BB 48 kg
: Normocephal, rambut hitam dengan distribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan,

Ekspresi wajah wajar, Muka simetris
f) Mata

: Conjunctiva anemis (+/+), sclera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,

Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata

Normal ke segala arah
g) Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, tidak

hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan

h) Hidung
: Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,
tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.
Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak
i) Mulut
: Sianosis peroral (-)
1) Leher
: Trakea ditengah, Kelenjar getah bening
tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
m) Thoraks
Cor :
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid

clavicula sinistra
Perkusi
: Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra
sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela
iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea
sela iga ke 3
Auskultasi

parastenalis sinistra

: Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /

-), Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo:
Inspeksi
: Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan
dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem
(-), hematom (-), deformitas (-)
Palpasi
: Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan
kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (-/-)
n) Abdomen
:
Inspeksi
: Datar simetris, sikatriks (-)
Auskultasi
: BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran
Perkusi
: Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di
lapang abdomen lainnya
Palpasi
: Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),
defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/2

p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Darah Rutin (26/08 /15)

Hemoglobin

: 6,5

g/dL

Hematokrit

: 23

Leukosit

: 1.520 /mm3

Trombosit

: 82.00 /mm3

Eritrosit

: 2.85 juta/mm3

Kimia Klinik

AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
GDP
Kolestrol
Trigliserida
Asam urat

: 14
: 14
: 28
: 0,7
: 150
: 164
: 29
: 2.1

U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

5. Diagnosa Kerja
Anemia Aplastik
6. Diagnosis banding
a. Myelodisplasia Hiposelular
b. Leukimia limfositik Granular Besar
7. Penatalaksanaan
a. Inf RL 20 ttm
b. Transfusi PRC
c. Inj Omeprazol
1 x 40 mg IV
d. Inj Metylprednisolon
1 x 125 mg IV
e. Folavit
1 x 1 PO
f. Curcuma Tab
3 x 1 PO

8. Usulan Pemeriksaan
a. Darah tepi
b. LED
c. Faal Hemostasis
d. Sumsung Tulang
9. Prognosis
a. Quo ad vitam
: dubia ad bonam
b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam