SOP Perijinan Bulan Agustus 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
BADAN PERIJINAN
Jl. Basuki Rahmad Nomor 4 Telp. (0353) 892204 Fax. (0353) 892209
BOJONEGORO
Website : perijinan.bojonegorokab.go.id email : badanperijinanbjn@yahoo.com
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 188/ 1157 /208.412/2013
TENTANG
PERUBAHAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIJINAN
NOMOR : 188/ 1499 /208.412/2012 PADA BADAN PERIJINAN
KABUPATEN BOJONEGORO
KEPALA BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO
Menimbang
: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di bidang perijinan serta

mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi perijinan
secara lebih mudah, cepat, sederhana, efektif dan efisien serta kepastian proses
pelayanan, maka perlu mengatur standar operasional prosedur dalam pemberian
perijinan kepada masyarakat;
b
Mengingat
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan Standar
Operasional Prosedur Pelayanan Perijinan pada Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro.
: 1. Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten

dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (diumumkan tanggal 8 Agustus 1950)
2. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 tahun 1999
(Lembaran Negara tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890).
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3821)
4. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang
Bersih dan bebas Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun
1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851).
5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389)
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah yang kedua
kalinya dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844)
7. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438)
8. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038)
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593)
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737).
11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4741)
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah
13. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2005 Nomor 5, Seri E)
15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2006 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2005 Nomor 5, Seri E)
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 86 Tahun 2010 tentang tentang
Pedoman Penyusunan Standar Prosedur Tetap Pelaksanaan Tugas dan Fungsi
Aparatur pada SKPD/BUMN di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota di Jawa Timur
17. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 34 Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Prosedur Tetap Pelaksanaan Tugas dan Fungsi Aparatur pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah/Badan Usaha Milik Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro.
18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
M E M U T U S KAN
Menetapkan
: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN PADA

BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO
PERTAMA
: Maksud penyusunan SOP Pelayanan Perijinan merupakan pedoman bagi :

a. Seluruh komponen masyarakat dalam menunjang aktivitasnya untuk dapat
berinvestasi
b. Aparat pemerintah penyelenggara perijinan
KEDUA
: Tujuan SOP Pelayanan Perijinan yaitu untuk terselenggaranya produk perijinan

yang sesuai dengan asas perijinan yang transparan, akuntabel, partisipatif, efisien,
efektif dan profesional.
KETIGA
: Ruang lingkup, Penyelenggaraan perijinan dan Jenis perijinan meliputi :

1. Ruang lingkup SOP Pelayanan Perijinan meliputi :
a. Pemberian ijin baru
b. Perubahan perijinan
c. Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perijinan
d. Legalisasi perijinan
e. Pencabutan
2. Pemberian ijin baru sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a, merupakan
pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan usaha baru yang belum memiliki
perijinan dari Pemerintah Daerah.
3. Perubahan perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b, merupakan
pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan usaha baru yang sudah
mempunyai perijinan akibat adanya suatu perubahan baik pemilikan, alamat
perusahaan maupun bidang usaha.
4. Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perijinan sebagaimana dimaksud pada

angka 1 huruf c, merupakan pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan
usaha dari pemerintah daerah yang diakibatkan telah habis masa berlakunya
perijinan.
5. Legalisasi perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf d, merupakan
pemberian legal aspek perijinan yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah
terhadap perijinan yang telah diterbitkan Pemerintah Daerah.
6. Pencabutan perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf e, merupakan
pencabutan legal aspek perijinan yang dikeluarkan pemerintah daerah
diakibatkan adanya sesuatu hal yang bertentangan dengan perijinan yang telah
dikeluarkan.
KEEMPAT
Penyelenggaraan Perijinan dan Jenis Perijinan

1. Badan menyelenggarakan Pelayanan Perijinan berdasarkan pelimpahan
sebagian kewenangan Bupati sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Penyelenggara Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1, sesuai
dengan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 188/254/KEP/412.11/2013
tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor
188/47/KEP/412.11/2009 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati
Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro.
3. Penyelenggara Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1, sesuai
dengan Instruksi Bupati Bojonegoro Nomor 1 Tahun 2011 tentang Larangan
Pengenaan Pungutan berupa Leges, Retribusi, Biaya Administrasi dan / atau
sebutan lain yang dipersamakan, digolongkan kedalam jenis :
a. Perijinan yang dikenakan retribusi daerah
b. Perijinan yang tidak dikenakan retribusi daerah
4. Jenis perijinan yang dikenakan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada angka
3 huruf a, terdiri dari :
a. Ijin Gangguan (HO)
b. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
c. Ijin Trayek
5. Jenis perijinan yang tidak dikenakan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada
angka 3 huruf b, terdiri dari :
a. Ijin Lokasi dan Penetapan Lokasi
b. Ijin Usaha Industri (IUI)
c. Tanda Daftar Industri (TDI)
d. Tanda Daftar Gudang (TDG)
e. Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
f. Tnda Daftar Perusahaan (TDP)
g. Ijin Pemakaian Tanah Stren
h. Ijin SIP/SIPA (ABT)
i. Ijin Usaha Pertambangan(IUP)
j. Ijin Ketenagalistrikan Non PLN (Genset)
k. Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
l. Ijin Penyelenggaraan Optik
m. Ijin Toko Obat
n. Ijin Apotek
o. Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta
p. Ijin Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras (TDU)
q. Ijin Usaha Hotel Melati
r. Ijin Usaha Rumah Makan
s. Ijin Usaha Tempat Rekreasi
t. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
u. Ijin Mendirikan Perusahaan Bengkel
v. Ijin Menggunakan Parkir Kendaraan Oleh Swasta
w. Ijin Pemasangan Reklame
x. Ijin Usaha Peternakan
y. Ijin Rumah Pemotongan Hewan
z. Ijin Tanda Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film
aa. Ijin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Swasta
bb. Ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK)

cc. Ijin Permainan Ketangkasan Billyard
dd. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik , Playstation, Karaoke dan ijin
Pertunjukan Umum
ee. Ijin Hiburan sepur Mini dan Kereta Kuda
ff. Ijin Usaha Jasa Pariwisata
gg. Ijin Praktek Perawat
hh. Ijin Praktek Bidan
ii. Ijin Praktek Teknisi Gigi
jj. Ijin Praktek Perawat Gigi
kk. Ijin Praktek Tenaga Sanitarian
6. Jenis perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan 5 ditandatangani oleh
Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, kecuali Ijin Lokasi yang
ditandatangani langsung oleh Bupati Bojonegoro.
KELIMA
Prosedur Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

1. Ketentuan Standar meliputi :
a. Jenis perijinan
b. Masa berlaku ijin
c. Dasar hukum
d. Klarifikasi/sasaran
e. Persyaratan pelayanan
f. Retribusi
g. Jangka waktu pelayanan
h. Formulir permohonan
i. Sarana dan prasarana
j. Kompetensi petugas perijinan
k. Petugas pengaduan.
2. Rincian Ketentuan Standar Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka
1 huruf a sampai dengan huruf g, tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini.
3. Bagan Alur Prosedur Pelayanan Perijinan tercantum dalam Lampiran II, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini.
KEENAM
Persyaratan Pelayanan Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

1. Persyaratan Pelayanan merupakan persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini
2. Salah satu persyaratan pelayanan sebagaimana dimaksud pada angka 1, yaitu
adanya rekomendasi/saran teknis perijinan dari SKPD terkait tingkat Kabupaten
dan atau Pemerintah Provinsi Jawa Timur
3. Rekomendasi/saran teknis perijinan berupa :
a. Berita acara hasil pembahasan Tim Teknis
b. Kajian teknis dari SKPD Kabupaten/ Provinsi Jawa Timur
4. Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada angka 3, disampaikan secara tertulis
kepada Kepala Badan Perijinan sebagai pemroses perijinan
5. Untuk ijin perpanjangan/her registrasi/daftar ulang persyaratannya cukup
melampirkan Keputusan ijin yang lama dari pemohon dan foto copy KTP
pemohon.
KETUJUH
Sarana dan Prasarana Pelayanan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

1. Sarana dan prasarana pelayanan merupakan peralatan yang mendukung program
penyelenggaraan Pelayanan Perijinan di Kabupaten Bojonegoro
2. Sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada angka 1, sekurang-kurangnya
terdiri dari :
a. Sistem informasi pelayanan
b. Peralatan kantor
c. Alat tulis kantor
d. Gedung
e. Media informasi pelayanan
KEDELAPAN :
Kompetensi Petugas Pelayanan Perijinan meliputi :

1. Petugas Pelayanan Perijinan pada bidang perijinan terdiri dari :
a. Petugas Pelayanan Informasi
b. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas
c. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi
d. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda
e. Petugas Pengaduan
f. Pemroses Perijinan.
2. Penunjukan Petugas Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
dibentuk dengan Keputusan Kepala Badan Perijinan
3. Selain petugas sebagaimana dimaksud pada angka 1, untuk memberikan bahan
pertimbangan pemberian perijinan dibentuk Tim Teknis yang keanggotaannya
dari SKPD terkait
4. Pembentukan Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada angka 3, dibentuk
dengan Keputusan Bupati.
KESEMBILAN :
Tugas Pokok dari petugas pelayanan perijinan meliputi :

1. Petugas Pelayanan Informasi
a. Petugas Pelayanan Informasi sebagaimana dimaksud, mempunyai tugas
memberikan informasi.
b. Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a,
Petugas Pelayanan Informasi mempunyai fungsi pemberian pusat informasi
pelayanan.
2. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas
a. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas mempunyai tugas memeriksa
keabsahan dan kebenaran berkas permohonan pelayanan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Pendaftaran dan Penerima
Berkas mempunyai fungsi :
1) Pelaksana penilaian berkas permohonan pelayanan
2) Pembubuhan paraf pada kolom pengesahan kepada petugas pemroses
perijinan
3) Penyampaian informasi kepada tim peneliti untuk melakukan
penelitian/pengujian lapangan
3. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi
a. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi mempunyai tugas
menerima retribusi perijinan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Penerima Pembayaran
Retribusi mempunyai fungsi :
1) Penerimaan retribusi
2) Pembuatan surat tanda bukti pembayaran atau Surat Ketetapan Retribusi
Daerah (SKRD)
3) Menyetorkan uang pembayaran retribusi daerah ke kas daerah
4. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda
a. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda mempunyai tugas
menyerahkan surat naskah perijinan dan meregister/mengarsipkan dokumen/
surat naskah perijinan yang telah diproses kepada pemohon
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Penyerahan Berkas dan
Pengagenda mempunyai fungsi :
1) Penyerahan naskah surat perijinan
2) Pengagenda dokumen pelayanan
5. Petugas Pengaduan
a. Petugas Pengaduan mempunyai tugas menerima pengaduan masyarakat
dalam pelayanan publik
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, petugas pengaduan mempunyai fungsi :
1) Penerimaan pengaduan
2) Pemeriksaan pengaduan
3) Penyusunan rekomendasi tindak lanjut pemeriksaan pengaduan
6. Pemroses Perijinan
a. Pemroses perijinan mempunyai tugas mengelola teknis masing-masing
perijinan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, pemroses perijinan mempunyai fungsi :
1) Pemeriksaan persyaratan dan keabsahan dokumen-dokumen pemohon

2) Pengkoordinasian dengan SKPD terkait dan Tim Teknis
3) Penghitungan besarnya retribusi perijinan yang diajukan pemohon
7. Tim Teknis
a. TimTeknis mempunyai tugas memeriksa kebenaran dari dan informasiyang
tercantum dalam berkas permohonan pelayanan di lapangan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Tim Teknis mempunyai fungsi :
1) Prngujian lapangan.
2) Prmbuatan berita acara lapangan.
3) Pembahasan teknis
4) Pembuatan rekomendasi hasiluji lapangan dan pembahasan teknis
5) Prmantauan penerapan dan dampak pelayanan.
KESEPULUH :
Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan meliputi :

1. Monitoring
a. Pelaksanaan monitoring penyelengaraan perijinan dilaksanakan oleh Bupati
melalui pejabat yang di tunjuk.
b. Monitoring dilakukan secara berkala setiap 3 ( tiga ) bulan sekali atau
sewaktu waktu sesuai dengan kebutuhan.
c. Pada kegiatan monitoring dapat dilakukan tindakan pengendalian sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Evaluasi :
a. Evaluasi pelaksanaan penyelengaraan perijinan dilaksanakan oleh Bupati
melalui Pejabat yang ditunjuk.
b. Evaluasi di lakukan secara berkala setiap 3 ( tiga bulan ) sekali atau sewaktu
waktu jika diperlukan.
c. Evaluasi meliputi :
1) Kinerja pelayanan;
2) Operasional
3) Rencana penyelengaraan pelayanan
4) Kepuasan pelanggan.
3. Pelaporan
a. Pelaporan penyelengaraan perijinan terpadu dilakukan setiap 3 ( tiga ) bulan
dalam satu tahun berjalan.
b. Laporan di buat oleh Kepala Badan Perijinan dan di sampaikan kepada
Bupati.
c. Laporan penyelengaraan perijinan terpadu sekurang kurangnya memuat:
1) Gambaran umum penyelengaraan perijinan;
2) Rencana kerja;
3) Organisasi
4) Kinerja pelayanan
5) Laporan keuangan.
d. Tata cara dan sistematika pelaporan dlakukan sesuai ketentuan yang berlaku.
KESEBELAS
: Standar Operasional Prosedur sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA

dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh Petugas/Aparatur Badan
Perijinan Kabupaten Bojonegoro.
KEDUABELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 13 Agustus 2013
KEPALA BADAN PERIJINAN
Drs. BAMBANG WALUYO, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19570904 198003 1 007
Lampiran I : Keputusan
Kepala
Badan
Perijinan Kab. Bojonegoro
Nomor
: 188/
/208.412/2013
Tanggal
: 13 Agustus 2013
KETENTUAN STANDAR PELAYANAN PERIJINAN PADA BADAN PERIJINAN KABUPATEN
BOJONEGORO
Sebagai wujud jaminan adanya kepastian pelayanan bagi penerima pelayanan Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro telah merumuskan ukuran baku dalam penyelenggaraan pelayanannya
untuk menjawab keluhan ketidak pastian, ketidak jelasan dan ketidak efisienan sebagai tersebut
dibawah ini :
1. Ijin Gangguan (HO)
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi

Perijinan Tertentu
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
A.
Persyaratan :
Ijin HO Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (mengetahui Kades/Lurah dan Camat)
6. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
7. Denah Lokasi/Gambar Lokasi Usaha
8. Surat Pernyataan sewa lahan/tidak keberatan dari pemilik tempat apabila tempat yang
digunakan bukan milik sendiri
9. Surat Ijin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri
10. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha kurang dari
1 Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
11. Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan (SPPL,
UKL/UPL, AMDAL)
12. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
13. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
Ijin Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Ijin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy
Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening
Surat pernyataan bahwa dokumen yang dulu tidak ada perubahan dan masih tetap
berlaku
Surat kuasa dari pemohon (kalau tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
Balik Nama
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Ijin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy
Surat pernyataan pelimpahan hak bermaterai
Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau perjanjian sewa menyewa
apabila tempat yang digunakan bukan milik sendiri
6.
7.
8.
Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening

Surat kuasa dari pemohon (kalau tidak diurus sendiri)
Perundang-undangan.
Biaya :
RIG = TL x IL x IG x LRTU
Keterangan :
RIG
= Retribusi Ijin Gangguan
TL
= Tarif Lingkungan
IG
= Indeks Gangguan
LRTU
= Luas Ruang Tempat Usaha
IL
= Indeks Lokasi
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : Pendaftaran Ulang 3 tahun sekali
2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Dasar Hukum :
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang

Retribusi Perijinan Tertentu
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Persyaratan :
A.
IMB untuk Rumah Tinggal
1.
Surat Permohonan
2.
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta perhitungan
konstruksi dan gambar situasi (untuk bangunan rumah tinggal lebih satu lantai)
3.
Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
4.
Foto copy KTP
5.
Surat persetujuan tetangga bagi bangunan bertingkat diketahui Kepala
Desa/Lurah dan Camat
6.
Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan
oleh kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
merugikan orang lain menjadi tanggung jawab pemilik bangunan bermaterai cukup
7.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8.
Perundang-undangan
Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x Koef. luas bangunan x Koef. tingkat bangunan x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 2.000,- maksimal Rp 100.000,Koefisien luas bangunan minimal 1,00 maksimal 5,00
Koefisien tingkat bangunan minimal 1,00 maksimal 4,00
Koefisien guna bangunan minimal 0,5,00 maksimal 3,00
Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IMB untuk Perumahan

Surat Permohonan
Foto copy KTP
Akte Pendirian Perusahaan yang sudah berbadan hukum
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasinya
Ijin Lokasi bila luas tanah diatas 1 Ha dan untuk luas tanah kurang dari 1 Ha dengan
rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
Anggota REI / APERSI
Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan (SPPL,
UKL/UPL, AMDAL)
Site Plan
Bank Garansi

Perundang-undangan
Biaya :
Koef. Guna bangunan
C. IMB untuk Tempat Usaha
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
3.
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya
4.
5.
Foto copy KTP
6.
Foto copy Ijin Gangguan (HO)
7.
Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha
kurang dari 1 Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
8.
Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan
oleh kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
9.
10.
Perundang-undangan
Biaya :
Koef. Guna bangunan

D. IMB Untuk Sosial Budaya dan atau Keagamaan (Non Hunian)
1. Surat Permohonan
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga diketahui oleh Kepala Desa/Kelurahan
dan Camat
4. Foto copy KTP
6. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha kurang dari 1
Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
7. Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya
8. Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan oleh
kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
9. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri).
Perundang-undangan
Biaya :
Koef. Guna bangunan


E. IMB Untuk Reklame Permanen
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Gambar konstruksi beserta perhitungan konstruksi
4. Surat pernyataan/perjanjian sewa apabila lahan tersebut milik Pemerintah atau
perorangan
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri).
Perundang-undangan
Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x luas bangunan x tinggi tiang x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 50.000,Koefisien guna bangunan minimal 2,5
Masa berlaku ijin 1 Tahun dan dapat diperpanjang lagi

3. Ijin Usaha Industri (IUI)
Dasar Hukum :
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di

Bidang Perindustrian dan Perdagangan
2.
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten Bojonegoro
3.
Persyaratan :
A.
IUI Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
4. Foto copy IMB
5. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
6. Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badan hukum
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa berlaku Ijin : 5 tahun
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IUI Perpanjangan/Perubahan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy NPWP
IUI asli
Perundang-undangan

Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
4. Tanda Daftar Industri (TDI)
Dasar Hukum :
1.

2.
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
3.
Persyaratan :
A.
TDI Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
4. Foto copy IMB
6. Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badan hukum
Perundang-undangan
Masa berlaku ijin : 5 Tahun
B.
TDI Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. TDI asli dan foto copy
Perundang-undangan
5. Tanda Daftar Gudang (TDG)
Dasar Hukum :
1.

2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Persyaratan :
TDG Baru
Surat permohonan
Foto copy KTP
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
Foto copy SIUP
Foto copy TDP
Foto copy perjanjian sewa-menyewa/bukti hak milik gudang
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Foto copy IMB

Akte pendirian, bila berbentuk PT maka harus disyahkan oleh Menteri Hukum dan
HAM
Peta/denah gudang
Pas foto warna ukuran 4 x 6 sejumlah 2 lembar
Perundang-undangan
B.
TDG Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
5. TDG asli dan foto copy
Perundang-undangan
6.
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Persyaratan :
A. SIUP Baru
a).. SIUP Perseroan Terbatas (PT)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
6. Foto copy akte pendirian perusahaan
7. Foto copy SK Menteri Hukum dan HAM
8. Surat keterangan domisili perusahaan
9. Surat penunjukan direktur cabang (untuk PT cabang)
10. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11. Neraca perusahaan
12. Struktur organisasi
13. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
Perundang-undangan
b). SIUP Koperasi
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian
6. Foto copy KTP

Perundang-undangan
c). SIUP Komanditer (CV) dan Firma (Fa)
1. Surat Permohonan
3. Foto copy KTP
5. Foto copy sertikat tanah/surat keterangan
Perundang-undangan
d). SIUP Perorangan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
Perundang-undangan
B. SIUP Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Pas foto warna 3 x 4 sejumlah 2 lembar
SIUP asli
C.
SIUP Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
5. SIUP asli
6. Surat keterangan perubahan
Perundang-undangan
Biaya :
Masa Berlaku Ijin : selama perusahaan masih menjalankan usahanya dan setiap 5 tahun wajib
didaftar ulang
7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan
Klasifikasi Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
A.
TDP Baru
a.) TDP Perseroan Terbatas (PT)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
7. Foto copy SK Menteri Hukum dan HAM
9. Surat penunjukan direktur cabang (untuk PT cabang)
12. Struktur organisasi
Perundang-undangan
b). TDP Koperasi
1. Surat Permohonan
6. Foto copy KTP
Perundang-undangan
c). TDP Komanditer (CV) dan Firma (Fa)
1. Surat Permohonan
3. Foto copy KTP
Perundang-undangan
d). TDP Perorangan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
Perundang-undangan
B.
TDP Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. pas foto warna 3 x 4 sejumlah 2 lembar
5. SIUP asli
Perundang-undangan
Biaya :

8. Ijin Pemakaian Tanah Stren
Dasar Hukum :
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2003 tentang Perubahan

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 18 Tahun 1998 tentang Retribusi
Pemakaian Kekayaan Daerah
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Keterangan lokasi tanah
4. Peta situasi dan peta lokasi
Perundang-undangan
9. Ijin SIP/SIPA, Air Bawah Tanah (ABT)
1.
2.
3.
4.
5.
Dasar Hukum :
Undang-undang Nomor 7 tahun 2004 tentang Sumber Daya Air
Peraturan Pemerintah Nomor 42 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air
Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah
Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air
Tanah di Propinsi Jawa Timur
Persyaratan :
A. SIP
1.
2.
3.
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Rekomendasi Teknis
dari
Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur

4.
Rekomendasi
Pemanfaatan
Kesesuaian Tata Ruang

5.
Peta situasi skala 1 : 10.000

atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi
rencana pengeboran air tanah
6.
Informasi mengenai rencana
pengeboran air tanah
7.
Foto copy SIPPAT, STIB dan
SIJB yang masih berlaku
8.
Dokumen UKL dan UPL
(untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 liter/detik)
9.
Tanda bukti kepemilikan 1
buah sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatik muka air tanah, bagi
pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama
atau lebih besar dari 50 liter/detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang
dari 10 Ha
10.
Surat kuasa (apabila tidak
diurus sendiri)
11.
Pernyataan Pemohon ijin
tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
B. Baru
a). SIPA (Sumur Bor)
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekomendasi Pemanfaatan Kesesuaian Tata Ruang
4.
Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur
5.
Izin pengeboran (SIP)
6.
Gambar penampang litologi/bantuan dari rekaman logging
7.
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
8.
Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor
9.
Berita acara pengawasan uji pemompaan
10.
Laporan uji pemompaan
11.
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah
12.
13.
Perundang-undangan
b). SIPA (Sumur Pasak)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi Pemanfaatan Kesesuaian Tata Ruang
4. Rekomendasi Teknis dari ESDM Provinsi Jawa Timur
5. Peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000
yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air tanah
6. Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
7. Informasi mengenai pengambilan air tanah
8. Dokumen UKL dan UPL
9. Gambar bagan konstruksi sumur pasak
10. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah
Perundang-undangan
C.
Perpanjangan SIPA (Sumur Bor/Pasak)

1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
4.
Foto copy SIPA yang terakhir

Foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah 1
bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 bulan terakhir sesuai ketetapan pajak
pemanfaatan air tanah
5.
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir pada saat
izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
6.
7.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan 4 hari kerja
Masa berlakunya Ijin 3 tahun
10. Ijin Usaha Pertambangan (IUP)

Dasar Hukum :
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pascatambang
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan
Mineral dan Batubara
Persyaratan :
A. IUP Eksplorasi
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Penetapan Peta Wilayah Ijin Usaha Pertambangan
(WIUP) sesuai ketentuan SIGnas
4.
Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli
pertambangan/Geologi pengalaman minimal 3 tahun (dilengkapi foto copy KTP)
5.
Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan
pencetakan peta WIUP
6.
Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan
kegiatan eksplorasi (untuk mineral non logam)
7.
Pernyataan mematuhi ketentuan Perundang-undangan
dibidang Pengelolaan dan Perlindungan Lingkungan Hidup
8.
Berita acara pemasangan/identifikasi patok batas
lahan
9.
Surat pernyataan kesanggupan memperbaiki jalan
10.
Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan
reklamasi setelah proses eksplorasi selesai (untuk mineral bukan logam)
11.
12.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan
memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
B. IUP Operasi Produksi
1.
2.
3.
4.
5.
Bojonegoro)
6.
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Profil Perusahaan
Akte Pendirian Perusahaan
Foto copy NPWP (Lokasi
Susunan pengurus perusahaan
7.
Surat
keterangan
domisili
perusahaan
8.
Peta
Wilayah
Ijin
Usaha
Pertambangan (WIUP) sesuai ketentuan SIGnas

9.
10.
11.
Laporan lengkap eksplorasi

Laporan studi kelayakan
Rencana
reklamasi
dan
pascatambang (termasuk penyediaan dana jaminan reklamasi dan jaminan penutupan
tambang)
12.
Rencana kerja dan anggaran
biaya
13.
Rencana pembangunan sarana
dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi
14.
Tersedianya
tenaga
ahli
pertambangan/geologi disertai foto copy ijazah terakhir, foto copy KTP, daftar riwayat
hidup serta pengalaman minimal 3 tahun
15.
Laporan keuangan tahun
terakhir
16.
Bukti pembayaran iuran tetap
3 tahun terakhir
17.
Dokumen
UKL/UPL/AMDAL
18.
Ijin Gangguan/HO (khusus
Pengolahan dan Pemurnian)
19.
Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
20.
Surat kuasa (apabila tidak
diurus sendiri)
21.
Pernyataan Pemohon ijin
tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undan
11. Ijin Ketenagalistrikan Non PLN (Genset)
Dasar Hukum :
1.
2.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 27 Tahun 2003

tentang Retribusi Ijin Usaha Ketenagalistrikan
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. Foto copy IMB
5. Surat keterangan domisili kepemilikan
6. Surat pernyataan dari pemilik menerangkan jumlah dan daya listrik non PLN
Perundang-undangan
Biaya :
12.
Ijin
Pelayanan Kesehatan
Dasar Hukum :
Penyelenggaraan
1.

tentang Retribusi Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan
Laboratorium Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
6. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian
tugas dan fungsi pelayanan
7. Pernyataan sebagai penanggung jawab/staf pelaksana
8. Foto copy SIP dokter penanggung jawab
9. Surat izin atasan langsung bagi PNS
10. Foto copy SIK dan SIB (untuk perawat dan bidan)
11. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan
12. Foto copy IMB
Perundang-undangan
Masa Berlaku Ijin : Ijin Sementara 6 bulan, Ijin Tetap 5 Tahun
13. Ijin Penyelenggaraan Optik

Dasar Hukum :
1.

2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
5. Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optikal yang akan
didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab optikal
6. Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh pemohon perorangan yang juga sebagai
penanggung jawab optikal tersebut
7. Surat keterangan dari dokter pemerintah setempat yang menyatakan bahwa orang yang
menjadi penanggung jawab optikal tersebut sehat jasmani dan rohani
8. Denah ruangan beserta fungsinya
9. Daftar peralatan optikal
10. Foto copy ijazah refraktionis optisien
11. Foto copy IMB
12. Foto copy SIUP
Perundang-undangan
14. Izin Toko Obat
Dasar Hukum :
Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Denah tempat usaha
3. Foto copy KTP
4. Foto copy KTP AA penanggung jawab
5. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) penanggung jawab
6. Surat pernyataan kesediaan bekerja AA sebagai penanggung jawab toko obat
7. Asli dan salinan/Foto copy surat izin atasan bagi pemohon PNS, anggota TNI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya
8. Surat pernyataan bekerja/tidak bekerja AA pada sarana kefarmasian lain
9. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL)
10. Foto copy IMB
11. Daftar obat bebas dan obat bebas terbatas yang akan dikelola
Perundang-undangan
Biaya :
15.
Ijin Apotek
Dasar Hukum :
1.

2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy Surat Izin Kerja/Surat Penugasan Apoteker
3. Foto copy KTP
4. Foto copy surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akta hak milik/sewa
kontrak
5. Daftar AA dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin
kerja
6. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain
8. Foto copy surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
10. Foto copy IMB
Perundang-undangan
Biaya :

16.
Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta

Dasar Hukum :
Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemohon
4. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab (formulir A1)
5. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (formulir A2)
6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (formulir A3)
7. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)
8. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)
10. Foto copy IMB
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan
17.

Ijin Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras (TDU/IU)
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 23 Tahun 2001 tentang Retribusi Ijin
Perusahaan Penggilingan Padi
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 99 Tahun 2002 tentang Tata Cara Perijinan
Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras di Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
A.
TDU/IU Baru
1.
Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto Copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan tanah
Perundang-undangan
B.
TDU/IU Perpanjangan/Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy TDU/IU lama
Bukti retribusi penggilingan padi
7.

Perundang-undangan
18.
Ijin Usaha Hotel

Dasar Hukum :
Usaha Hotel di Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
A.
IUH Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
5. Ijin ijin lain yang diperlukan (seperti IMB, Ijin Gangguan/HO, UKL/UPL, SIPA,
Non PLN/Genset)
6. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
7. Ijin operasional
Perundang-undangan
B.
IUH Perpanjangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan
Surat ijin lama asli
Foto copy IMB
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Perundang-undangan
Masa Berlaku Ijin : Selama Hotel masih menjalankan Kegiatan Perhotelan
19.
Ijin Usaha Rumah Makan

Dasar Hukum :
Usaha Rumah Makan di Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
A.
IURM Baru
1. Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
4.
Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
5.
Foto copy IMB
6.
Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
7.
20.
8.
Perundang-undangan
IURM Perpanjangan
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
4.
5.
Foto warna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6.
Perundang-undangan
Ijin Usaha Tempat Rekreasi
Dasar Hukum :
Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
A.
IUTR Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
5. Foto copy sertifikat/surat keterangan
Perundang-undangan
B.
IUTR Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Perundang-undangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
21.
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Dasar Hukum :
1.
Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor
369/KPTS/M/2001 tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi
Nasional
2.
tentang Retribusi Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
3.
Pedoman Pelaksanaan Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi di Kabupaten
Bojonegoro
4.
Persyaratan :
A.
IUJK Baru
1.
Surat permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Propinsi Jawa Timur
4.
Surat keterangan domisili perusahaan
5.
Akte Pendirian Perusahaan
6.
Rekaman bukti pendaftaran perusahaan di Pengadilan Negeri
7.
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
8.
9.
Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI Polri
10.
Penyataan tidak merangkap di perusahaan lain
11. Daftar pengurus perusahaan, dilengkapi dengan foto copy KTP dan pas foto warna
ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
12. Daftar Tenaga Teknik Perusahaan, yang dilampiri foto copy KTP, ijazah terakhir,
tanda bukti Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan dan foto warna 3 x 4 sebanyak
2 lembar
13. Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan, yang dilapiri foto copy KTP dan ijazah
terakhir
14.
Surat Pernyataan tenaga teknik tugas penuh perusahaan
15.
Daftar pengalaman kerja tenaga teknik tugas penuh perusahaan
16.
Daftar peralatan perusahaan
17.
Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
18.
Daftar pengalaman perusahaan
19.
Data luas ruangan dan peralatan kantor
20.
Foto kantor, denah kantor dan denah lokasi kantor
21.
Bukti kepemilikan perlengkapan dan peralatan perusahaan
22.
Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Perundang-undangan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.
IUJK Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Foto copy IUJK lama
Surat pernyataan tidak ada perubahan IUJK lama (jika tidak ada perubahan)
Perundang-undangan
IUJK Perubahan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy Akte Notaris
IUJK asli
Foto copy SBU
Jika perubahan/penambahan sub bidang harus melengkapi :
Foto copy SBU sub bidang yang baru
Daftar tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan tenaga teknik tugas

penuh, Foto copy KTP dan foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar, bila
belum memiliki NKTT harus mengajukan permohonan NKTT
7.
8.
9.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D. HER IUJK
1). Surat Permohonan
2). Foto copy KTP
3). Foto copy Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional (LPJK)
4). Foto copy IUJK
5). Surat pernyataan tidak ada perubahan IUJK
6). Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7). Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
22.
Ijin Trayek
Dasar Hukum :
1.

tentang Retribusi Perijinan Tertentu
2.
Persyaratan :
A.
Ijin Usaha Angkutan
a). IUA baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten Bojonegoro
7. Pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai 5 kendaraan bermotor
untuk pemohon yang berdomisili di Pulau Jawa, Sumatera dan Bali
8. Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan
Perundang-undangan
b). Her Registrasi

1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy SK Izin Usaha Angkutan Umum
4.
Foto copy STNK yang masih berlaku
5.
Foto copy buku uji yang masih berlaku
6.
Foto copy kartu pengawasan izin trayek yang masih berlaku (bagi angkutan
penumpang umum)
7.
Kartu pengawasan asli Izin Usaha yang akan didaftar ulang
8.
9.
B.
Ijin Trayek
a). Ijin Trayek baru
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten Bojonegoro
4.
Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi seluruh
kewajiban sebagai pemegang izin trayek
5.
Foto copy STNK bermotor sesuai domisili perusahaan dan Foto
copy buku uji
6.
Menguasai fasilitas penyimpanan/pool kendaraan bermotor
yang dibuktikan dengan gambar lokasi dan bangunan, serta surat keterangan
mengenai pemilikan atau penguasaan
7.
Surat keterangan kondisi usaha, seperti modal dan sumber daya
manusia
8.
Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang
akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan
9.
10.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan
b). Her Registrasi

1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy SK Izin Trayek Angkutan
Penumpang Umum
3.
Foto copy KTP
4.
Foto copy STNK
5.
Foto copy buku uji yang masih berlaku
6.
Foto copy kartu pengawasan izin usaha yang
masih berlaku
7.
Kartu pengawasan asli izin trayek yang akan
didaftar ulang
8.
9.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan
memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
Biaya :
Baru :
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk s/d 8 orang sebesar
Rp 750.000, Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 1.000.000, Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 1.500.000, Kartu Pengawasan :
Rp 75.000,- / tahun
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 100.000,- / tahun
Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 125.000,- / tahun
Izin Insidentil :
Rp 20.000,- / 1x
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 25.000,- /1x
Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 30.000,- / 1x

Masa Berlaku Ijin : selama perusahaan masih menjalankan usahanya, untuk Her KPS Trayek
dan Usaha Angkutan 1 tahun
23.
Ijin Usaha Perusahan Bengkel

Dasar Hukum :
1.

tentang Retribusi Ijin Pendirian Perusahaan Bengkel Umum untuk Kendaraan Bermotor
2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy HO / Persetujuan tetangga
Perundang-undangan
24. Ijin Menggunakan Parkir Kendaraan Oleh Swasta

a. Dasar Hukum :
1). Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Status tanah/keterangan tanah
4. Denah lokasi parkir
Perundang-undangan
25. Ijin Pemasangan Reklame
Dasar Hukum :
1.
tentang Pajak Reklame di Kabupaten Bojonegoro
2.
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 7 Tahun 1998
tentang Pajak Reklame di Kabupaten Bojonegoro
3.
Persyaratan :
A. Reklame Insidentil
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
Perundang-undangan
B. Reklame Permanen (Billboard, Bando, Papan Nama, Baliho)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Gambar konstruksi untuk jenis Bando dan Billboard
4. IMB
5. Surat pernyataan / perjanjian sewa apabila lahan tersebut milik perorangan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan Reklame Insidentil : 1 hari kerja
Waktu Penyelesaian Pelayanan Reklame Permanen : 4 hari kerja
26. Ijin Usaha Peternakan
Dasar Hukum :
1.

tentang Retribusi Ijin Pendaftaran Usaha Peternakan
2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
Perundang-undangan
27. Ijin Rumah Pemotongan Hewan
Dasar Hukum :
1.

tentang Retribusi Ijin Pendaftaran Usaha Peternakan
2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
Perundang-undangan
28. Ijin Tanda Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film
Dasar Hukum :
1.

tentang Retribusi Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film
2.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
Perundang-undangan
Masa Berlaku Ijin : 3 Tahun
29. Ijin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Swasta

Dasar Hukum :
Persyaratan Baru:
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Sosial
3. Foto copy KTP
4. Foto copy akte pendirian (akte notaris)
5. Nama dan riwayat hidup penanggung jawab pelatihan kerja
6. Keterangan domisili dari desa/kelurahan setempat
7. Tanda bukti pemilikan atau penguasaan pelatihan kerja sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun
8. Tanda bukti memiliki sarana pelatihan sesuai dengan program pelatihan
9. Struktur organisasi dan tata kerja
Perundang-undangan
Persyaratan Perpanjangan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijin LPK lama
Perundang-undangan
30. Ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK)
Dasar Hukum :
Persyaratan Baru :
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Sosial
3. Struktur organisasi dan nama-nama pengelola BKK
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1).
2).
3).
4).
5).
6).
Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan antar kerja
Rencana penyaluran tenaga kerja selama 1 tahun
Surat izin pendirian lembaga kerja swasta
Perundang-undangan
Persyaratan Perpanjangan :
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy Ijin BKK lama
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan

31. Ijin Permainan Ketangkasan Billyard
Dasar Hukum :
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 12 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
4. Surat pernyataan dari tetangga terdekat yang diketahui Kepala Desa dan Camat
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan
32. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik, Playstation, dan ijin Pertunjukan Umum
Dasar Hukum :
Persyaratan :
A. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
Perundang-undangan
B. Ijin Playstation
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy IMB
4.
5.
6.
7.
8.
Perundang-undangan
C. Ijin Pertunjukan Umum
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
4.
5.
Khusus yang sifatnya insidentil, selain sebagaimana angka 1) , 2) dan
4) harus ada persetujuan tetangga diketahui Kepala Desa/Lurah dan rekomendasi dari
Kepolisian
6.
7.

33. Ijin Hiburan Sepur Mini dan Kereta Kuda
Dasar Hukum :
Peryaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
Perundang-undangan
34. Ijin Usaha Jasa Pariwisata

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin
Usaha Jasa Pariwisata di Kabupaten Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Foto copy IMB

Perundang-undangan
35. Ijin Praktek Perawat
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan

Praktik Perawat
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 287 tahun 2011 tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Foto copy Ijazah Perawat
5. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar, 3 x 4 cm 2 lembar
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
Perundang-undangan
36. Ijin Praktek Bidan

Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 287 tahun 2011 tentang Perubahan atas
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Foto copy Ijazah Bidan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar, 3 x 4 cm 2 lembar
Perundang-undangan
Biaya : -

24. Ijin Praktek Teknisi Gigi
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 54 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 254 tahun 2013 tentang Perubahan kedua atas
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi
4. Foto copy STRTG yang masih berlaku
5. Foto copy Ijazah
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek
10. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar
Perundang-undangan
25. Ijin Praktek Perawat Gigi
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi
4. Foto copy STRPG yang masih berlaku
5. Foto copy Ijazah Perawat Gigi
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI)
praktek
10. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar
Perundang-undangan
Biaya : -

26. Ijin Praktek Tenaga Sanitarian
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
Sanitarian
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STRTS
4. Foto copy Ijazah
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
praktek
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar berlatar belakang merah
Perundang-undangan
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 13 Agustus 2013
KEPALA BADAN PERIJINAN
Drs. BAMBANG WALUYO, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19570904 198003 1 007
Lampiran II
Nomor
Tanggal
: Keputusan
Kepala
Badan
Perijinan Kabupaten Bojonegoro
: 188/
/208.412/2013
: 13 Agustus 2013
BAGAN ALUR PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN

1.
No.
Ijin Gangguan (HO)

Kegiatan
Memberi informasi dan

formulir kepada pemohon
Menerima dan memeriksa

berkas permohonan
Memberikan tanda terima

berkas apabila lengkap
Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Pemeriksaan lapangan
Ditolak
7
8
Membuat berita acara

pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Penetapan biaya (cetak
SKRD) dan pemrosesan
SK Ijin
Ricek dan paraf Kabid
serta Sekretaris
Penandatanganan SK Ijin
10
Pembayaran retribusi
11
Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin
Diterima
Kabid
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Pelaksana
Kabid
Penetapan
Sekretaris
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
2.
Ijin Mendirikan Bangunan

(IMB)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak
7
8

menolak permohonan
SK Ijin
serta Sekretaris
10
11
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Kabid
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Pelaksana
Kabid
Penetapan
Sekretaris
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
3.
No.
Ijin Usaha Industri (IUI)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
4.
No.
Tanda Daftar Industri (IUI)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
5.
No.
Tanda Daftar Gudang (TDG)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
6.
Surat Ijin Usaha Perdagangan

(SIUP)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
7.
Tanda Daftar Perusahaan

(TDP)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
8.
No.
Ijin Pemakaian Tanah Setren

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
9.
No.
Ijin SIP/SIPA(ABT)
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
10.
Ijin Usaha Pertambangan

(IUP)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
11.
Ijin Ketenagalistrikan Non

PLN (Genset)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
12.
Ijin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4
Entry data dan mengirim

berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
13.
No.
Ijin Penyelenggaraan Optik

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
14.
No.
Ijin Toko Obat

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
15.
No.
Ijin Apotek
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
16.
Ijin Penyelenggaraan
Laboratorium Kesehatan Swasta
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
17.
No.
Ijin Penggilingan Padi (TDU)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
18.
No.
Ijin Usaha Hotel Melati

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
19.
No.
Ijin Usaha Rumah Makan

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
20.
No.
Ijin Usaha Tempat Rekreasi

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
21.
Ijin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
22.
No.
Ijin Trayek
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4

Dinas Perhubungan untuk
mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Perhubungan
6
7

SK Ijin
serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Diterima
Kabid
Pelayanan
Ekonomi
Pelaksana
Kabid
Penetapan
Sekretaris
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
23.
No.
Ijin Mendirikan Bengkel

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
24.
Ijin Menggunakan Parkir

Kendaraan oleh Swasta
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
25.
No.
Ijin Pemasangan Reklame

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
26.
No.
Ijin Usaha Peternakan

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
27.
Ijin Rumah Pemotongan

Hewan
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Tidak
Ya
4
Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis
Ditolak

menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
10
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Diterima
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
28.
Ijin Tanda Pendaftaran

Pembuatan Rekaman Film
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
29.
Ijin Pendirian Lembaga

Pelatihan Kerja (LPK)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
30.
Ijin Pendirian Bursa Kerja

(BKK)
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
31.
Ijin Permainan Ketangkasan

Billyard
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
32.
Ijin Permainan Ketangkasan

Elektronik, Playstation, Karaoke dan Pertunjukan umum
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
33.
Ijin Hiburan Sepur Mini dan

Kereta Kuda
No.
Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
34.
No.
Ijin Usaha Jasa Pariwisata

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Tidak
Ya
4
Entry data
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
35.
No.
Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan
36.
No.
Ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kegiatan


berkas permohonan

Bagian
Informasi
Penerima
berkas
Pemroses
Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum
Tidak
Ya
4

mendapatkan
Rekomendasi
Dinas Kesehatan
Pemrosesan SK Ijin

serta Sekretaris
Pengisian
IKM
oleh
SK Ijin
Ditolak
Ada Rekomendasi
Kepala
Kasir
Bagian
Pengambilan

Bahasa

SOP Perijinan Bulan Agustus 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Perijinan Bulan Agustus 2013

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di bidang perijinan serta

: 1. Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN PADA

: Maksud penyusunan SOP Pelayanan Perijinan merupakan pedoman bagi :

: Tujuan SOP Pelayanan Perijinan yaitu untuk terselenggaranya produk perijinan

: Ruang lingkup, Penyelenggaraan perijinan dan Jenis perijinan meliputi :

4. Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perijinan sebagaimana dimaksud pada

Penyelenggaraan Perijinan dan Jenis Perijinan

bb. Ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK)

Prosedur Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

Persyaratan Pelayanan Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

Sarana dan Prasarana Pelayanan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :

Kompetensi Petugas Pelayanan Perijinan meliputi :

Tugas Pokok dari petugas pelayanan perijinan meliputi :

1) Pemeriksaan persyaratan dan keabsahan dokumen-dokumen pemohon

Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan meliputi :

: Standar Operasional Prosedur sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA

Drs. BAMBANG WALUYO, M.Si

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi

Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)

IMB untuk Perumahan

10. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)

Koef. Guna bangunan

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa berlaku ijin 1 Tahun dan dapat diperpanjang lagi

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di

Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 2 hari kerja

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di

Foto copy IMB

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

7. Surat keterangan domisili perusahaan

Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2003 tentang Perubahan

9. Ijin SIP/SIPA, Air Bawah Tanah (ABT)

Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur

Kesesuaian Tata Ruang

Peta situasi skala 1 : 10.000

Perpanjangan SIPA (Sumur Bor/Pasak)

Foto copy SIPA yang terakhir

10. Ijin Usaha Pertambangan (IUP)

Pertambangan (WIUP) sesuai ketentuan SIGnas

Laporan lengkap eksplorasi

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 27 Tahun 2003

Masa Berlaku Ijin : 3 tahun

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005

13. Ijin Penyelenggaraan Optik

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005

Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta