Anda di halaman 1dari 71

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

BADAN PERIJINAN
Jl. Basuki Rahmad Nomor 4 Telp. (0353) 892204 Fax. (0353) 892209

BOJONEGORO
Website : perijinan.bojonegorokab.go.id email : badanperijinanbjn@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 188/ 1157 /208.412/2013
TENTANG
PERUBAHAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIJINAN
NOMOR : 188/ 1499 /208.412/2012 PADA BADAN PERIJINAN
KABUPATEN BOJONEGORO
KEPALA BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO
Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di bidang perijinan serta


mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi perijinan
secara lebih mudah, cepat, sederhana, efektif dan efisien serta kepastian proses
pelayanan, maka perlu mengatur standar operasional prosedur dalam pemberian
perijinan kepada masyarakat;
b

Mengingat

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan Standar
Operasional Prosedur Pelayanan Perijinan pada Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro.

: 1. Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten


dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (diumumkan tanggal 8 Agustus 1950)
2. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 tahun 1999
(Lembaran Negara tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890).
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3821)
4. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang
Bersih dan bebas Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun
1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851).
5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389)
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah yang kedua
kalinya dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844)
7. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438)
8. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038)
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593)

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan


Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737).
11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4741)
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah
13. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2005 Nomor 5, Seri E)
15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2006 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2005 Nomor 5, Seri E)
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 86 Tahun 2010 tentang tentang
Pedoman Penyusunan Standar Prosedur Tetap Pelaksanaan Tugas dan Fungsi
Aparatur pada SKPD/BUMN di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota di Jawa Timur
17. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 34 Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Prosedur Tetap Pelaksanaan Tugas dan Fungsi Aparatur pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah/Badan Usaha Milik Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro.
18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.

M E M U T U S KAN
Menetapkan

: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN PADA


BADAN PERIJINAN KABUPATEN BOJONEGORO

PERTAMA

: Maksud penyusunan SOP Pelayanan Perijinan merupakan pedoman bagi :


a. Seluruh komponen masyarakat dalam menunjang aktivitasnya untuk dapat
berinvestasi
b. Aparat pemerintah penyelenggara perijinan

KEDUA

: Tujuan SOP Pelayanan Perijinan yaitu untuk terselenggaranya produk perijinan


yang sesuai dengan asas perijinan yang transparan, akuntabel, partisipatif, efisien,
efektif dan profesional.

KETIGA

: Ruang lingkup, Penyelenggaraan perijinan dan Jenis perijinan meliputi :


1. Ruang lingkup SOP Pelayanan Perijinan meliputi :
a. Pemberian ijin baru
b. Perubahan perijinan
c. Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perijinan
d. Legalisasi perijinan
e. Pencabutan
2. Pemberian ijin baru sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a, merupakan
pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan usaha baru yang belum memiliki
perijinan dari Pemerintah Daerah.
3. Perubahan perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b, merupakan
pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan usaha baru yang sudah
mempunyai perijinan akibat adanya suatu perubahan baik pemilikan, alamat
perusahaan maupun bidang usaha.

4. Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perijinan sebagaimana dimaksud pada


angka 1 huruf c, merupakan pemberian ijin legal aspek bagi suatu kegiatan
usaha dari pemerintah daerah yang diakibatkan telah habis masa berlakunya
perijinan.
5. Legalisasi perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf d, merupakan
pemberian legal aspek perijinan yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah
terhadap perijinan yang telah diterbitkan Pemerintah Daerah.
6. Pencabutan perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf e, merupakan
pencabutan legal aspek perijinan yang dikeluarkan pemerintah daerah
diakibatkan adanya sesuatu hal yang bertentangan dengan perijinan yang telah
dikeluarkan.
KEEMPAT

Penyelenggaraan Perijinan dan Jenis Perijinan


1. Badan menyelenggarakan Pelayanan Perijinan berdasarkan pelimpahan
sebagian kewenangan Bupati sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Penyelenggara Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1, sesuai
dengan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 188/254/KEP/412.11/2013
tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor
188/47/KEP/412.11/2009 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati
Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro.
3. Penyelenggara Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1, sesuai
dengan Instruksi Bupati Bojonegoro Nomor 1 Tahun 2011 tentang Larangan
Pengenaan Pungutan berupa Leges, Retribusi, Biaya Administrasi dan / atau
sebutan lain yang dipersamakan, digolongkan kedalam jenis :
a. Perijinan yang dikenakan retribusi daerah
b. Perijinan yang tidak dikenakan retribusi daerah
4. Jenis perijinan yang dikenakan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada angka
3 huruf a, terdiri dari :
a. Ijin Gangguan (HO)
b. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
c. Ijin Trayek
5. Jenis perijinan yang tidak dikenakan retribusi daerah sebagaimana dimaksud pada
angka 3 huruf b, terdiri dari :
a. Ijin Lokasi dan Penetapan Lokasi
b. Ijin Usaha Industri (IUI)
c. Tanda Daftar Industri (TDI)
d. Tanda Daftar Gudang (TDG)
e. Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
f. Tnda Daftar Perusahaan (TDP)
g. Ijin Pemakaian Tanah Stren
h. Ijin SIP/SIPA (ABT)
i. Ijin Usaha Pertambangan(IUP)
j. Ijin Ketenagalistrikan Non PLN (Genset)
k. Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
l. Ijin Penyelenggaraan Optik
m. Ijin Toko Obat
n. Ijin Apotek
o. Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta
p. Ijin Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras (TDU)
q. Ijin Usaha Hotel Melati
r. Ijin Usaha Rumah Makan
s. Ijin Usaha Tempat Rekreasi
t. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
u. Ijin Mendirikan Perusahaan Bengkel
v. Ijin Menggunakan Parkir Kendaraan Oleh Swasta
w. Ijin Pemasangan Reklame
x. Ijin Usaha Peternakan
y. Ijin Rumah Pemotongan Hewan
z. Ijin Tanda Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film
aa. Ijin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Swasta

bb. Ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK)


cc. Ijin Permainan Ketangkasan Billyard
dd. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik , Playstation, Karaoke dan ijin
Pertunjukan Umum
ee. Ijin Hiburan sepur Mini dan Kereta Kuda
ff. Ijin Usaha Jasa Pariwisata
gg. Ijin Praktek Perawat
hh. Ijin Praktek Bidan
ii. Ijin Praktek Teknisi Gigi
jj. Ijin Praktek Perawat Gigi
kk. Ijin Praktek Tenaga Sanitarian
6. Jenis perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan 5 ditandatangani oleh
Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, kecuali Ijin Lokasi yang
ditandatangani langsung oleh Bupati Bojonegoro.
KELIMA

Prosedur Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :


1. Ketentuan Standar meliputi :
a. Jenis perijinan
b. Masa berlaku ijin
c. Dasar hukum
d. Klarifikasi/sasaran
e. Persyaratan pelayanan
f. Retribusi
g. Jangka waktu pelayanan
h. Formulir permohonan
i. Sarana dan prasarana
j. Kompetensi petugas perijinan
k. Petugas pengaduan.
2. Rincian Ketentuan Standar Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka
1 huruf a sampai dengan huruf g, tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini.
3. Bagan Alur Prosedur Pelayanan Perijinan tercantum dalam Lampiran II, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini.

KEENAM

Persyaratan Pelayanan Perijinan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :


1. Persyaratan Pelayanan merupakan persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Perijinan ini
2. Salah satu persyaratan pelayanan sebagaimana dimaksud pada angka 1, yaitu
adanya rekomendasi/saran teknis perijinan dari SKPD terkait tingkat Kabupaten
dan atau Pemerintah Provinsi Jawa Timur
3. Rekomendasi/saran teknis perijinan berupa :
a. Berita acara hasil pembahasan Tim Teknis
b. Kajian teknis dari SKPD Kabupaten/ Provinsi Jawa Timur
4. Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada angka 3, disampaikan secara tertulis
kepada Kepala Badan Perijinan sebagai pemroses perijinan
5. Untuk ijin perpanjangan/her registrasi/daftar ulang persyaratannya cukup
melampirkan Keputusan ijin yang lama dari pemohon dan foto copy KTP
pemohon.

KETUJUH

Sarana dan Prasarana Pelayanan di Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro meliputi :


1. Sarana dan prasarana pelayanan merupakan peralatan yang mendukung program
penyelenggaraan Pelayanan Perijinan di Kabupaten Bojonegoro
2. Sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada angka 1, sekurang-kurangnya
terdiri dari :
a. Sistem informasi pelayanan
b. Peralatan kantor
c. Alat tulis kantor
d. Gedung
e. Media informasi pelayanan

KEDELAPAN :

Kompetensi Petugas Pelayanan Perijinan meliputi :


1. Petugas Pelayanan Perijinan pada bidang perijinan terdiri dari :
a. Petugas Pelayanan Informasi
b. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas
c. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi
d. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda
e. Petugas Pengaduan
f. Pemroses Perijinan.
2. Penunjukan Petugas Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
dibentuk dengan Keputusan Kepala Badan Perijinan
3. Selain petugas sebagaimana dimaksud pada angka 1, untuk memberikan bahan
pertimbangan pemberian perijinan dibentuk Tim Teknis yang keanggotaannya
dari SKPD terkait
4. Pembentukan Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada angka 3, dibentuk
dengan Keputusan Bupati.

KESEMBILAN :

Tugas Pokok dari petugas pelayanan perijinan meliputi :


1. Petugas Pelayanan Informasi
a. Petugas Pelayanan Informasi sebagaimana dimaksud, mempunyai tugas
memberikan informasi.
b. Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a,
Petugas Pelayanan Informasi mempunyai fungsi pemberian pusat informasi
pelayanan.
2. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas
a. Petugas Pendaftaran dan Penerima Berkas mempunyai tugas memeriksa
keabsahan dan kebenaran berkas permohonan pelayanan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Pendaftaran dan Penerima
Berkas mempunyai fungsi :
1) Pelaksana penilaian berkas permohonan pelayanan
2) Pembubuhan paraf pada kolom pengesahan kepada petugas pemroses
perijinan
3) Penyampaian informasi kepada tim peneliti untuk melakukan
penelitian/pengujian lapangan
3. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi
a. Kasir atau Petugas Penerima Pembayaran Retribusi mempunyai tugas
menerima retribusi perijinan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Penerima Pembayaran
Retribusi mempunyai fungsi :
1) Penerimaan retribusi
2) Pembuatan surat tanda bukti pembayaran atau Surat Ketetapan Retribusi
Daerah (SKRD)
3) Menyetorkan uang pembayaran retribusi daerah ke kas daerah
4. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda
a. Petugas Penyerahan Berkas dan Pengagenda mempunyai tugas
menyerahkan surat naskah perijinan dan meregister/mengarsipkan dokumen/
surat naskah perijinan yang telah diproses kepada pemohon
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Petugas Penyerahan Berkas dan
Pengagenda mempunyai fungsi :
1) Penyerahan naskah surat perijinan
2) Pengagenda dokumen pelayanan
5. Petugas Pengaduan
a. Petugas Pengaduan mempunyai tugas menerima pengaduan masyarakat
dalam pelayanan publik
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, petugas pengaduan mempunyai fungsi :
1) Penerimaan pengaduan
2) Pemeriksaan pengaduan
3) Penyusunan rekomendasi tindak lanjut pemeriksaan pengaduan
6. Pemroses Perijinan
a. Pemroses perijinan mempunyai tugas mengelola teknis masing-masing
perijinan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, pemroses perijinan mempunyai fungsi :

1) Pemeriksaan persyaratan dan keabsahan dokumen-dokumen pemohon


2) Pengkoordinasian dengan SKPD terkait dan Tim Teknis
3) Penghitungan besarnya retribusi perijinan yang diajukan pemohon
7. Tim Teknis
a. TimTeknis mempunyai tugas memeriksa kebenaran dari dan informasiyang
tercantum dalam berkas permohonan pelayanan di lapangan
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut, Tim Teknis mempunyai fungsi :
1) Prngujian lapangan.
2) Prmbuatan berita acara lapangan.
3) Pembahasan teknis
4) Pembuatan rekomendasi hasiluji lapangan dan pembahasan teknis
5) Prmantauan penerapan dan dampak pelayanan.
KESEPULUH :

Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan meliputi :


1. Monitoring
a. Pelaksanaan monitoring penyelengaraan perijinan dilaksanakan oleh Bupati
melalui pejabat yang di tunjuk.
b. Monitoring dilakukan secara berkala setiap 3 ( tiga ) bulan sekali atau
sewaktu waktu sesuai dengan kebutuhan.
c. Pada kegiatan monitoring dapat dilakukan tindakan pengendalian sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Evaluasi :
a. Evaluasi pelaksanaan penyelengaraan perijinan dilaksanakan oleh Bupati
melalui Pejabat yang ditunjuk.
b. Evaluasi di lakukan secara berkala setiap 3 ( tiga bulan ) sekali atau sewaktu
waktu jika diperlukan.
c. Evaluasi meliputi :
1) Kinerja pelayanan;
2) Operasional
3) Rencana penyelengaraan pelayanan
4) Kepuasan pelanggan.
3. Pelaporan
a. Pelaporan penyelengaraan perijinan terpadu dilakukan setiap 3 ( tiga ) bulan
dalam satu tahun berjalan.
b. Laporan di buat oleh Kepala Badan Perijinan dan di sampaikan kepada
Bupati.
c. Laporan penyelengaraan perijinan terpadu sekurang kurangnya memuat:
1) Gambaran umum penyelengaraan perijinan;
2) Rencana kerja;
3) Organisasi
4) Kinerja pelayanan
5) Laporan keuangan.
d. Tata cara dan sistematika pelaporan dlakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

KESEBELAS

: Standar Operasional Prosedur sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA


dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh Petugas/Aparatur Badan
Perijinan Kabupaten Bojonegoro.

KEDUABELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 13 Agustus 2013
KEPALA BADAN PERIJINAN
KABUPATEN BOJONEGORO

Drs. BAMBANG WALUYO, M.Si


Pembina Tk. I
NIP. 19570904 198003 1 007

Lampiran I : Keputusan
Kepala
Badan
Perijinan Kab. Bojonegoro
Nomor
: 188/
/208.412/2013
Tanggal
: 13 Agustus 2013
KETENTUAN STANDAR PELAYANAN PERIJINAN PADA BADAN PERIJINAN KABUPATEN
BOJONEGORO
Sebagai wujud jaminan adanya kepastian pelayanan bagi penerima pelayanan Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro telah merumuskan ukuran baku dalam penyelenggaraan pelayanannya
untuk menjawab keluhan ketidak pastian, ketidak jelasan dan ketidak efisienan sebagai tersebut
dibawah ini :
1. Ijin Gangguan (HO)
Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi


Perijinan Tertentu
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

A.

Persyaratan :
Ijin HO Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (mengetahui Kades/Lurah dan Camat)
6. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
7. Denah Lokasi/Gambar Lokasi Usaha
8. Surat Pernyataan sewa lahan/tidak keberatan dari pemilik tempat apabila tempat yang
digunakan bukan milik sendiri
9. Surat Ijin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri
10. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha kurang dari
1 Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
11. Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan (SPPL,
UKL/UPL, AMDAL)
12. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
13. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ijin Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Ijin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy
Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening
Surat pernyataan bahwa dokumen yang dulu tidak ada perubahan dan masih tetap
berlaku
Surat kuasa dari pemohon (kalau tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
Balik Nama
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Ijin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy
Surat pernyataan pelimpahan hak bermaterai
Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau perjanjian sewa menyewa
apabila tempat yang digunakan bukan milik sendiri

6.
7.
8.

Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening


Surat kuasa dari pemohon (kalau tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.

Biaya :
RIG = TL x IL x IG x LRTU
Keterangan :
RIG
= Retribusi Ijin Gangguan
TL
= Tarif Lingkungan
IG
= Indeks Gangguan
LRTU
= Luas Ruang Tempat Usaha
IL
= Indeks Lokasi
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : Pendaftaran Ulang 3 tahun sekali
2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Dasar Hukum :

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011 tentang


Retribusi Perijinan Tertentu
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A.
IMB untuk Rumah Tinggal
1.
Surat Permohonan
2.
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta perhitungan
konstruksi dan gambar situasi (untuk bangunan rumah tinggal lebih satu lantai)
3.
Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
4.
Foto copy KTP
5.
Surat persetujuan tetangga bagi bangunan bertingkat diketahui Kepala
Desa/Lurah dan Camat
6.
Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan
oleh kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
merugikan orang lain menjadi tanggung jawab pemilik bangunan bermaterai cukup
7.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x Koef. luas bangunan x Koef. tingkat bangunan x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 2.000,- maksimal Rp 100.000,Koefisien luas bangunan minimal 1,00 maksimal 5,00
Koefisien tingkat bangunan minimal 1,00 maksimal 4,00
Koefisien guna bangunan minimal 0,5,00 maksimal 3,00

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)


B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

IMB untuk Perumahan


Surat Permohonan
Foto copy KTP
Akte Pendirian Perusahaan yang sudah berbadan hukum
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasinya
Ijin Lokasi bila luas tanah diatas 1 Ha dan untuk luas tanah kurang dari 1 Ha dengan
rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
Anggota REI / APERSI
Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan (SPPL,
UKL/UPL, AMDAL)
Site Plan
Bank Garansi

10. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)


11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x Koef. luas bangunan x Koef. tingkat bangunan x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 2.000,- maksimal Rp 100.000,Koefisien luas bangunan minimal 1,00 maksimal 5,00
Koefisien tingkat bangunan minimal 1,00 maksimal 4,00
Koefisien guna bangunan minimal 0,5,00 maksimal 3,00
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja
Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)
C. IMB untuk Tempat Usaha
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
3.
Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya
4.
Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
5.
Foto copy KTP
6.
Foto copy Ijin Gangguan (HO)
7.
Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha
kurang dari 1 Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
8.
Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan
oleh kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
merugikan orang lain menjadi tanggung jawab pemilik bangunan bermaterai cukup
9.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
10.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x Koef. luas bangunan x Koef. tingkat bangunan x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 2.000,- maksimal Rp 100.000,Koefisien luas bangunan minimal 1,00 maksimal 5,00
Koefisien tingkat bangunan minimal 1,00 maksimal 4,00
Koefisien guna bangunan minimal 0,5,00 maksimal 3,00

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)


D. IMB Untuk Sosial Budaya dan atau Keagamaan (Non Hunian)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga diketahui oleh Kepala Desa/Kelurahan
dan Camat
4. Foto copy KTP
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha kurang dari 1
Ha) dan untuk luas usaha lebih dari 1 Ha dengan Ijin Lokasi
7. Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya
8. Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yg diakibatkan oleh
kekuatan kontruksi terhadap bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yg
merugikan orang lain menjadi tanggung jawab pemilik bangunan bermaterai cukup
9. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri).
10. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x Koef. luas bangunan x Koef. tingkat bangunan x

Koef. Guna bangunan


Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 2.000,- maksimal Rp 100.000,Koefisien luas bangunan minimal 1,00 maksimal 5,00
Koefisien tingkat bangunan minimal 1,00 maksimal 4,00
Koefisien guna bangunan minimal 0,5,00 maksimal 3,00

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja

Masa berlaku ijin : selamanya (apabila tidak ada perubahan)


E. IMB Untuk Reklame Permanen
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Gambar konstruksi beserta perhitungan konstruksi
4. Surat pernyataan/perjanjian sewa apabila lahan tersebut milik Pemerintah atau
perorangan
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri).
7. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Retribusi IMB = Tarif dasar retribusi x luas bangunan x tinggi tiang x
Koef. Guna bangunan
Tarif dasar retribusi bangunan minimal Rp 50.000,Koefisien guna bangunan minimal 2,5

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa berlaku ijin 1 Tahun dan dapat diperpanjang lagi


3. Ijin Usaha Industri (IUI)
Dasar Hukum :

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di


Bidang Perindustrian dan Perdagangan

2.

Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten Bojonegoro
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

3.

Persyaratan :
A.
IUI Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
4. Foto copy IMB
5. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
6. Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badan hukum
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa berlaku Ijin : 5 tahun
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

IUI Perpanjangan/Perubahan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy NPWP
IUI asli
Foto copy Ijin Gangguan (HO)
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 2 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
4. Tanda Daftar Industri (TDI)
Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di


Bidang Perindustrian dan Perdagangan

2.

Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten Bojonegoro
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

3.

Persyaratan :
A.
TDI Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
4. Foto copy IMB
5. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
6. Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badan hukum
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja
Masa berlaku ijin : 5 Tahun
B.

TDI Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
4. TDI asli dan foto copy
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
5. Tanda Daftar Gudang (TDG)
Dasar Hukum :

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di


Bidang Perindustrian dan Perdagangan

2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Persyaratan :
TDG Baru
Surat permohonan
Foto copy KTP
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
Foto copy SIUP
Foto copy TDP
Foto copy perjanjian sewa-menyewa/bukti hak milik gudang

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Foto copy IMB


Foto copy Ijin Gangguan (HO)
Akte pendirian, bila berbentuk PT maka harus disyahkan oleh Menteri Hukum dan
HAM
Peta/denah gudang
Pas foto warna ukuran 4 x 6 sejumlah 2 lembar
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

B.

TDG Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. TDG asli dan foto copy
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 2 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
6.

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di
Bidang Perindustrian dan Perdagangan
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Klasifikasi
Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A. SIUP Baru
a).. SIUP Perseroan Terbatas (PT)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Foto copy akte pendirian perusahaan
7. Foto copy SK Menteri Hukum dan HAM
8. Surat keterangan domisili perusahaan
9. Surat penunjukan direktur cabang (untuk PT cabang)
10. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11. Neraca perusahaan
12. Struktur organisasi
13. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
14. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
15. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
b). SIUP Koperasi
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Foto copy KTP

7. Surat keterangan domisili perusahaan


8. Neraca perusahaan
9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
c). SIUP Komanditer (CV) dan Firma (Fa)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Foto copy sertikat tanah/surat keterangan
6. Surat keterangan domisili perusahaan
7. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
8. Neraca perusahaan
9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
d). SIUP Perorangan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Surat keterangan domisili perusahaan
6. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
7. Neraca perusahaan
8. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
9. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
10. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B. SIUP Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Pas foto warna 3 x 4 sejumlah 2 lembar
SIUP asli
C.

SIUP Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
4. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
5. SIUP asli
6. Surat keterangan perubahan
7. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
8. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : selama perusahaan masih menjalankan usahanya dan setiap 5 tahun wajib
didaftar ulang
7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 26 Tahun 2003 tentang Pelayanan di
Bidang Perindustrian dan Perdagangan
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 03 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan
Klasifikasi Retribusi Pelayanan di Bidang Perindustrian dan Perdagangan di Kabupaten
Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A.
TDP Baru
a.) TDP Perseroan Terbatas (PT)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Foto copy akte pendirian
7. Foto copy SK Menteri Hukum dan HAM
8. Surat keterangan domisili perusahaan
9. Surat penunjukan direktur cabang (untuk PT cabang)
10. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11. Neraca perusahaan
12. Struktur organisasi
13. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
14. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
15. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
b). TDP Koperasi
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Foto copy KTP
7. Surat keterangan domisili perusahaan
8. Neraca perusahaan
9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
c). TDP Komanditer (CV) dan Firma (Fa)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy akte pendirian
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Surat keterangan domisili perusahaan
7. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
8. Neraca perusahaan
9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
d). TDP Perorangan

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri
5. Surat keterangan domisili perusahaan
6. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
7. Neraca perusahaan
8. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
9. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
10. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B.

TDP Perpanjangan/Perubahan
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. pas foto warna 3 x 4 sejumlah 2 lembar
5. SIUP asli
6. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja

Masa Berlaku Ijin : 5 tahun


8. Ijin Pemakaian Tanah Stren
Dasar Hukum :

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2003 tentang Perubahan


Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 18 Tahun 1998 tentang Retribusi
Pemakaian Kekayaan Daerah
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Keterangan lokasi tanah
4. Peta situasi dan peta lokasi
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 1 tahun

9. Ijin SIP/SIPA, Air Bawah Tanah (ABT)

1.
2.
3.
4.
5.

Dasar Hukum :
Undang-undang Nomor 7 tahun 2004 tentang Sumber Daya Air
Peraturan Pemerintah Nomor 42 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air
Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah
Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air
Tanah di Propinsi Jawa Timur
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A. SIP

1.
2.
3.

Surat Permohonan
Foto copy KTP
Rekomendasi Teknis

dari

Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur


4.

Rekomendasi

Pemanfaatan

Kesesuaian Tata Ruang


5.

Peta situasi skala 1 : 10.000


atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi
rencana pengeboran air tanah
6.
Informasi mengenai rencana
pengeboran air tanah
7.
Foto copy SIPPAT, STIB dan
SIJB yang masih berlaku
8.
Dokumen UKL dan UPL
(untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 liter/detik)
9.
Tanda bukti kepemilikan 1
buah sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatik muka air tanah, bagi
pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama
atau lebih besar dari 50 liter/detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang
dari 10 Ha
10.
Surat kuasa (apabila tidak
diurus sendiri)
11.
Pernyataan Pemohon ijin
tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
B. Baru
a). SIPA (Sumur Bor)
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekomendasi Pemanfaatan Kesesuaian Tata Ruang
4.
Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur
5.
Izin pengeboran (SIP)
6.
Gambar penampang litologi/bantuan dari rekaman logging
7.
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
8.
Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor
9.
Berita acara pengawasan uji pemompaan
10.
Laporan uji pemompaan
11.
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah
12.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
13.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
b). SIPA (Sumur Pasak)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi Pemanfaatan Kesesuaian Tata Ruang
4. Rekomendasi Teknis dari ESDM Provinsi Jawa Timur
5. Peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000
yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air tanah
6. Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
7. Informasi mengenai pengambilan air tanah
8. Dokumen UKL dan UPL
9. Gambar bagan konstruksi sumur pasak
10. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
C.

Perpanjangan SIPA (Sumur Bor/Pasak)


1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP

3.
4.

Foto copy SIPA yang terakhir


Foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah 1
bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 bulan terakhir sesuai ketetapan pajak
pemanfaatan air tanah
5.
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir pada saat
izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
6.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan 4 hari kerja
Masa berlakunya Ijin 3 tahun

10. Ijin Usaha Pertambangan (IUP)


Dasar Hukum :
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pascatambang
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan
Mineral dan Batubara
7. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A. IUP Eksplorasi
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Penetapan Peta Wilayah Ijin Usaha Pertambangan
(WIUP) sesuai ketentuan SIGnas
4.
Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli
pertambangan/Geologi pengalaman minimal 3 tahun (dilengkapi foto copy KTP)
5.
Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan
pencetakan peta WIUP
6.
Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan
kegiatan eksplorasi (untuk mineral non logam)
7.
Pernyataan mematuhi ketentuan Perundang-undangan
dibidang Pengelolaan dan Perlindungan Lingkungan Hidup
8.
Berita acara pemasangan/identifikasi patok batas
lahan
9.
Surat pernyataan kesanggupan memperbaiki jalan
10.
Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan
reklamasi setelah proses eksplorasi selesai (untuk mineral bukan logam)
11.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan
memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
B. IUP Operasi Produksi
1.
2.
3.
4.
5.
Bojonegoro)
6.

Surat Permohonan
Foto copy KTP
Profil Perusahaan
Akte Pendirian Perusahaan
Foto copy NPWP (Lokasi
Susunan pengurus perusahaan

7.

Surat

keterangan

domisili

perusahaan
8.

Peta

Wilayah

Ijin

Usaha

Pertambangan (WIUP) sesuai ketentuan SIGnas


9.
10.
11.

Laporan lengkap eksplorasi


Laporan studi kelayakan
Rencana
reklamasi
dan
pascatambang (termasuk penyediaan dana jaminan reklamasi dan jaminan penutupan
tambang)
12.
Rencana kerja dan anggaran
biaya
13.
Rencana pembangunan sarana
dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi
14.
Tersedianya
tenaga
ahli
pertambangan/geologi disertai foto copy ijazah terakhir, foto copy KTP, daftar riwayat
hidup serta pengalaman minimal 3 tahun
15.
Laporan keuangan tahun
terakhir
16.
Bukti pembayaran iuran tetap
3 tahun terakhir
17.
Dokumen
UKL/UPL/AMDAL
18.
Ijin Gangguan/HO (khusus
Pengolahan dan Pemurnian)
19.
Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
20.
Surat kuasa (apabila tidak
diurus sendiri)
21.
Pernyataan Pemohon ijin
tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
11. Ijin Ketenagalistrikan Non PLN (Genset)
Dasar Hukum :

1.
2.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 27 Tahun 2003


tentang Retribusi Ijin Usaha Ketenagalistrikan
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
4. Foto copy IMB
5. Surat keterangan domisili kepemilikan
6. Surat pernyataan dari pemilik menerangkan jumlah dan daya listrik non PLN
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Biaya :
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa Berlaku Ijin : 3 tahun

12.

Ijin
Pelayanan Kesehatan

Dasar Hukum :

Penyelenggaraan

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005


tentang Retribusi Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan
Laboratorium Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
5. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
6. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian
tugas dan fungsi pelayanan
7. Pernyataan sebagai penanggung jawab/staf pelaksana
8. Foto copy SIP dokter penanggung jawab
9. Surat izin atasan langsung bagi PNS
10. Foto copy SIK dan SIB (untuk perawat dan bidan)
11. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan
12. Foto copy IMB
13. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
14. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : Ijin Sementara 6 bulan, Ijin Tetap 5 Tahun

13. Ijin Penyelenggaraan Optik


Dasar Hukum :

1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005


tentang Retribusi Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan
Laboratorium Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy akte pendirian perusahaan
4. Surat keterangan domisili perusahaan
5. Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optikal yang akan
didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab optikal
6. Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh pemohon perorangan yang juga sebagai
penanggung jawab optikal tersebut
7. Surat keterangan dari dokter pemerintah setempat yang menyatakan bahwa orang yang
menjadi penanggung jawab optikal tersebut sehat jasmani dan rohani
8. Denah ruangan beserta fungsinya
9. Daftar peralatan optikal
10. Foto copy ijazah refraktionis optisien
11. Foto copy IMB
12. Foto copy SIUP
13. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
14. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
14. Izin Toko Obat

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005 tentang Retribusi
Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Denah tempat usaha
3. Foto copy KTP
4. Foto copy KTP AA penanggung jawab
5. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) penanggung jawab
6. Surat pernyataan kesediaan bekerja AA sebagai penanggung jawab toko obat
7. Asli dan salinan/Foto copy surat izin atasan bagi pemohon PNS, anggota TNI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya
8. Surat pernyataan bekerja/tidak bekerja AA pada sarana kefarmasian lain
9. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL)
10. Foto copy IMB
11. Daftar obat bebas dan obat bebas terbatas yang akan dikelola
12. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
13. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Biaya :
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

15.

Ijin Apotek
Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005


tentang Retribusi Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan
Laboratorium Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy Surat Izin Kerja/Surat Penugasan Apoteker
3. Foto copy KTP
4. Foto copy surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akta hak milik/sewa
kontrak
5. Daftar AA dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin
kerja
6. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain
8. Foto copy surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
9. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
10. Foto copy IMB
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya :
Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja

Masa Berlaku Ijin : 5 tahun


16.

Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta


Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 10 Tahun 2005 tentang Retribusi
Perizinan di Bidang Kesehatan dan Retribusi Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy akte pendirian perusahaan
4. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab (formulir A1)
5. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (formulir A2)
6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (formulir A3)
7. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)
8. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)
9. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
10. Foto copy IMB
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan
13. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

17.

Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
Ijin Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras (TDU/IU)

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 23 Tahun 2001 tentang Retribusi Ijin
Perusahaan Penggilingan Padi
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 99 Tahun 2002 tentang Tata Cara Perijinan
Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A.
TDU/IU Baru
1.
Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto Copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan tanah
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B.

TDU/IU Perpanjangan/Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy TDU/IU lama
Foto copy Ijin Gangguan (HO)
Bukti retribusi penggilingan padi
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)

7.

Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan


Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
18.

Ijin Usaha Hotel


Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 21 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Usaha Hotel di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A.
IUH Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
4. Foto copy akte pendirian perusahaan
5. Ijin ijin lain yang diperlukan (seperti IMB, Ijin Gangguan/HO, UKL/UPL, SIPA,
Non PLN/Genset)
6. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
7. Ijin operasional
8. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B.

IUH Perpanjangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat Permohonan
Foto copy KTP
Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan
Surat ijin lama asli
Foto copy IMB
Foto copy Ijin Gangguan (HO)
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : Selama Hotel masih menjalankan Kegiatan Perhotelan
19.

Ijin Usaha Rumah Makan


Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 27 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Usaha Rumah Makan di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A.
IURM Baru
1. Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
4.
Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
5.
Foto copy IMB
6.
Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
7.
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

20.

8.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
IURM Perpanjangan
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan
4.
Surat ijin lama asli
5.
Foto warna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
Ijin Usaha Tempat Rekreasi

Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A.
IUTR Baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
5. Foto copy sertifikat/surat keterangan
6. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro)
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B.

IUTR Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan
Surat ijin lama asli
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.

21.

Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)


Dasar Hukum :
1.
Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor
369/KPTS/M/2001 tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi
Nasional
2.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 21 Tahun 2001
tentang Retribusi Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
3.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 02 Tahun 2004 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi di Kabupaten
Bojonegoro
4.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A.
IUJK Baru
1.
Surat permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Propinsi Jawa Timur
4.
Surat keterangan domisili perusahaan
5.
Akte Pendirian Perusahaan
6.
Rekaman bukti pendaftaran perusahaan di Pengadilan Negeri
7.
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
8.
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
9.
Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI Polri
10.
Penyataan tidak merangkap di perusahaan lain
11. Daftar pengurus perusahaan, dilengkapi dengan foto copy KTP dan pas foto warna
ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
12. Daftar Tenaga Teknik Perusahaan, yang dilampiri foto copy KTP, ijazah terakhir,
tanda bukti Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan dan foto warna 3 x 4 sebanyak
2 lembar
13. Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan, yang dilapiri foto copy KTP dan ijazah
terakhir
14.
Surat Pernyataan tenaga teknik tugas penuh perusahaan
15.
Daftar pengalaman kerja tenaga teknik tugas penuh perusahaan
16.
Daftar peralatan perusahaan
17.
Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
18.
Daftar pengalaman perusahaan
19.
Data luas ruangan dan peralatan kantor
20.
Foto kantor, denah kantor dan denah lokasi kantor
21.
Bukti kepemilikan perlengkapan dan peralatan perusahaan
22.
Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
23. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.

IUJK Perpanjangan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Foto copy IUJK lama
Surat pernyataan tidak ada perubahan IUJK lama (jika tidak ada perubahan)
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

IUJK Perubahan
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto copy Akte Notaris
IUJK asli
Foto copy SBU
Jika perubahan/penambahan sub bidang harus melengkapi :

Foto copy SBU sub bidang yang baru

Daftar tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan tenaga teknik tugas


penuh, Foto copy KTP dan foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar, bila
belum memiliki NKTT harus mengajukan permohonan NKTT
7.
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

D. HER IUJK
1). Surat Permohonan
2). Foto copy KTP

3). Foto copy Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional (LPJK)
4). Foto copy IUJK
5). Surat pernyataan tidak ada perubahan IUJK
6). Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7). Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
22.

Ijin Trayek
Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 16 Tahun 2011


tentang Retribusi Perijinan Tertentu
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
A.
Ijin Usaha Angkutan
a). IUA baru
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten Bojonegoro
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
6. Surat keterangan domisili perusahaan
7. Pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai 5 kendaraan bermotor
untuk pemohon yang berdomisili di Pulau Jawa, Sumatera dan Bali
8. Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan
9. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
10. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

b). Her Registrasi


1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy SK Izin Usaha Angkutan Umum
4.
Foto copy STNK yang masih berlaku
5.
Foto copy buku uji yang masih berlaku
6.
Foto copy kartu pengawasan izin trayek yang masih berlaku (bagi angkutan
penumpang umum)
7.
Kartu pengawasan asli Izin Usaha yang akan didaftar ulang
8.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
B.

Ijin Trayek
a). Ijin Trayek baru
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten Bojonegoro
4.
Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi seluruh
kewajiban sebagai pemegang izin trayek
5.
Foto copy STNK bermotor sesuai domisili perusahaan dan Foto
copy buku uji
6.
Menguasai fasilitas penyimpanan/pool kendaraan bermotor
yang dibuktikan dengan gambar lokasi dan bangunan, serta surat keterangan
mengenai pemilikan atau penguasaan
7.
Surat keterangan kondisi usaha, seperti modal dan sumber daya
manusia
8.
Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang
akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan
9.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
10.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan

b). Her Registrasi


1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy SK Izin Trayek Angkutan
Penumpang Umum
3.
Foto copy KTP
4.
Foto copy STNK
5.
Foto copy buku uji yang masih berlaku
6.
Foto copy kartu pengawasan izin usaha yang
masih berlaku
7.
Kartu pengawasan asli izin trayek yang akan
didaftar ulang
8.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
9.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan
memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
Biaya :
Baru :
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk s/d 8 orang sebesar
Rp 750.000, Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 1.000.000, Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 1.500.000, Kartu Pengawasan :
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk s/d 8 orang sebesar
Rp 75.000,- / tahun
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 100.000,- / tahun

Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 125.000,- / tahun
Izin Insidentil :
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk s/d 8 orang sebesar
Rp 20.000,- / 1x
Mobil penumpang dengan kapasitas tempat duduk 9 s/d 25 orang sebesar
Rp 25.000,- /1x
Mobil bus dengan kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang sebesar
Rp 30.000,- / 1x

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : selama perusahaan masih menjalankan usahanya, untuk Her KPS Trayek
dan Usaha Angkutan 1 tahun
23.

Ijin Usaha Perusahan Bengkel


Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2001


tentang Retribusi Ijin Pendirian Perusahaan Bengkel Umum untuk Kendaraan Bermotor
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy HO / Persetujuan tetangga
4. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
5. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 3 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

24. Ijin Menggunakan Parkir Kendaraan Oleh Swasta


a. Dasar Hukum :
1). Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Status tanah/keterangan tanah
4. Denah lokasi parkir
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 3 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
25. Ijin Pemasangan Reklame
Dasar Hukum :
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 7 Tahun 1998
tentang Pajak Reklame di Kabupaten Bojonegoro
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 23 Tahun 2008 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 7 Tahun 1998
tentang Pajak Reklame di Kabupaten Bojonegoro
3.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
A. Reklame Insidentil
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
B. Reklame Permanen (Billboard, Bando, Papan Nama, Baliho)
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Gambar konstruksi untuk jenis Bando dan Billboard
4. IMB
5. Surat pernyataan / perjanjian sewa apabila lahan tersebut milik perorangan
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan Reklame Insidentil : 1 hari kerja
Waktu Penyelesaian Pelayanan Reklame Permanen : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 1 tahun
26. Ijin Usaha Peternakan
Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 11 Tahun 2001


tentang Retribusi Ijin Pendaftaran Usaha Peternakan
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
27. Ijin Rumah Pemotongan Hewan
Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 11 Tahun 2001


tentang Retribusi Ijin Pendaftaran Usaha Peternakan
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO)
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun

28. Ijin Tanda Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film

Dasar Hukum :
1.

Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 7 Tahun 2001


tentang Retribusi Pendaftaran Pembuatan Rekaman Film
2.
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Perijinan dan Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
4. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
5. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 3 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 Tahun

29. Ijin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Swasta


Dasar Hukum :
1. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan Baru:
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Sosial
3. Foto copy KTP
4. Foto copy akte pendirian (akte notaris)
5. Nama dan riwayat hidup penanggung jawab pelatihan kerja
6. Keterangan domisili dari desa/kelurahan setempat
7. Tanda bukti pemilikan atau penguasaan pelatihan kerja sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun
8. Tanda bukti memiliki sarana pelatihan sesuai dengan program pelatihan
9. Struktur organisasi dan tata kerja
10. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
11. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Persyaratan Perpanjangan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy Ijin LPK lama
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 2 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
30. Ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK)
Dasar Hukum :
1. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan Baru :
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Sosial
3. Struktur organisasi dan nama-nama pengelola BKK

4.
5.
6.
7.
8.
9.

1).
2).
3).
4).
5).
6).

Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan antar kerja
Rencana penyaluran tenaga kerja selama 1 tahun
Surat izin pendirian lembaga kerja swasta
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Persyaratan Perpanjangan :
Surat Permohonan
Foto copy KTP
Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Foto copy Ijin BKK lama
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan

Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 1 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
31. Ijin Permainan Ketangkasan Billyard
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 12 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan

Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
4. Surat pernyataan dari tetangga terdekat yang diketahui Kepala Desa dan Camat
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
6. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundangundangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 2 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun

32. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik, Playstation, dan ijin Pertunjukan Umum
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 12 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :

A. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik


1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
5. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

B. Ijin Playstation
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy IMB
4.
Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
5.
Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
6.
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
7.
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8.
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
C. Ijin Pertunjukan Umum
1.
Surat Permohonan
2.
Foto copy KTP
3.
Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan
4.
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
5.
Khusus yang sifatnya insidentil, selain sebagaimana angka 1) , 2) dan
4) harus ada persetujuan tetangga diketahui Kepala Desa/Lurah dan rekomendasi dari
Kepolisian
6.
7.

Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)


Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
33. Ijin Hiburan Sepur Mini dan Kereta Kuda
Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 12 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi Ijin
Rekreasi dan Hiburan Umum di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Peryaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
4. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 3 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun

34. Ijin Usaha Jasa Pariwisata


Dasar Hukum :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin
Usaha Jasa Pariwisata di Kabupaten Bojonegoro
2. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 19 Tahun 2010 tentang Persyaratan Perijinan dan
Waktu Pelayanan Perijinan
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto copy IMB


Foto copy Ijin Gangguan (HO) / Persetujuan Tetangga
Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
Foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 3 tahun
35. Ijin Praktek Perawat
Dasar Hukum :

1. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan


Praktik Perawat
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 287 tahun 2011 tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Foto copy Ijazah Perawat
5. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar, 3 x 4 cm 2 lembar
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
10. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

36. Ijin Praktek Bidan


Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 287 tahun 2011 tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Foto copy Ijazah Bidan
5. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar, 3 x 4 cm 2 lembar
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
10. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : -

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
24. Ijin Praktek Teknisi Gigi
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 54 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 254 tahun 2013 tentang Perubahan kedua atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi
4. Foto copy STRTG yang masih berlaku
5. Foto copy Ijazah
6. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
25. Ijin Praktek Perawat Gigi
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 254 tahun 2013 tentang Perubahan kedua atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi
4. Foto copy STRPG yang masih berlaku
5. Foto copy Ijazah Perawat Gigi
6. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI)
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
12. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : -

Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja


Masa Berlaku Ijin : 5 tahun
26. Ijin Praktek Tenaga Sanitarian
Dasar Hukum :
1. Permenkes Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
Sanitarian
2. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 254 tahun 2013 tentang Perubahan kedua atas
Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 47 tahun 2009 tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Bupati Dibidang Perijinan Kepada Kepala Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro
Persyaratan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy STRTS
4. Foto copy Ijazah
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 3 lembar berlatar belakang merah
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
10. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Biaya : Waktu Penyelesaian Pelayanan : 4 hari kerja
Masa Berlaku Ijin : 5 tahun

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 13 Agustus 2013
KEPALA BADAN PERIJINAN
KABUPATEN BOJONEGORO

Drs. BAMBANG WALUYO, M.Si


Pembina Tk. I
NIP. 19570904 198003 1 007

Lampiran II
Nomor
Tanggal

: Keputusan
Kepala
Badan
Perijinan Kabupaten Bojonegoro
: 188/
/208.412/2013
: 13 Agustus 2013

BAGAN ALUR PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN


1.
No.

Ijin Gangguan (HO)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

7
8

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Penetapan biaya (cetak
SKRD) dan pemrosesan
SK Ijin
Ricek dan paraf Kabid
serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pembayaran retribusi

11

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Kabid
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Pelaksana
Kabid
Penetapan

Sekretaris

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

2.

Ijin Mendirikan Bangunan


(IMB)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

7
8

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Penetapan biaya (cetak
SKRD) dan pemrosesan
SK Ijin
Ricek dan paraf Kabid
serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pembayaran retribusi

11

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Kabid
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Pelaksana
Kabid
Penetapan

Sekretaris

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

3.
No.

Ijin Usaha Industri (IUI)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

4.
No.

Tanda Daftar Industri (IUI)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

5.
No.

Tanda Daftar Gudang (TDG)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

6.

Surat Ijin Usaha Perdagangan


(SIUP)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

7.

Tanda Daftar Perusahaan


(TDP)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

8.
No.

Ijin Pemakaian Tanah Setren


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

9.
No.

Ijin SIP/SIPA(ABT)
Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

10.

Ijin Usaha Pertambangan


(IUP)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

11.

Ijin Ketenagalistrikan Non


PLN (Genset)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

12.

Ijin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

13.
No.

Ijin Penyelenggaraan Optik


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

14.
No.

Ijin Toko Obat


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

15.
No.

Ijin Apotek
Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

16.

Ijin Penyelenggaraan
Laboratorium Kesehatan Swasta

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

17.
No.

Ijin Penggilingan Padi (TDU)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

18.
No.

Ijin Usaha Hotel Melati


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

19.
No.

Ijin Usaha Rumah Makan


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

20.
No.

Ijin Usaha Tempat Rekreasi


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

21.

Ijin Usaha Jasa Konstruksi


(IUJK)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

22.
No.

Ijin Trayek
Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Perhubungan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Perhubungan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

6
7

Penetapan biaya (cetak


SKRD) dan pemrosesan
SK Ijin
Ricek dan paraf Kabid
serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pembayaran retribusi

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Diterima

Kabid
Pelayanan
Ekonomi

Pelaksana
Kabid
Penetapan

Sekretaris

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

23.
No.

Ijin Mendirikan Bengkel


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

24.

Ijin Menggunakan Parkir


Kendaraan oleh Swasta

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

25.
No.

Ijin Pemasangan Reklame


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

26.
No.

Ijin Usaha Peternakan


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

27.

Ijin Rumah Pemotongan


Hewan

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Tidak
Ya
4

Entry
data/pembahasan
bersama Tim Teknis

Pemeriksaan lapangan
Ditolak

Membuat berita acara


pemeriksaan/rekomendasi
Tim Teknis menerima atau
menolak permohonan
Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

10

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Diterima

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

28.

Ijin Tanda Pendaftaran


Pembuatan Rekaman Film

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

29.

Ijin Pendirian Lembaga


Pelatihan Kerja (LPK)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

30.

Ijin Pendirian Bursa Kerja


(BKK)

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

31.

Ijin Permainan Ketangkasan


Billyard

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

32.

Ijin Permainan Ketangkasan


Elektronik, Playstation, Karaoke dan Pertunjukan umum

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

33.

Ijin Hiburan Sepur Mini dan


Kereta Kuda

No.

Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

34.
No.

Ijin Usaha Jasa Pariwisata


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Tidak
Ya
4

Entry data

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Ekonomi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

35.
No.

Ijin Praktek Perawat (SIPP)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan

36.
No.

Ijin Praktek Bidan (SIPB)


Kegiatan

Memberi informasi dan


formulir kepada pemohon

Menerima dan memeriksa


berkas permohonan

Memberikan tanda terima


berkas apabila lengkap

Bagian
Informasi

Penerima
berkas

Pemroses

Pelaksana
Kabid
Sekretaris
Pelayanan
Pembangunan
dan Umum

Tidak
Ya
4

Entry data dan mengirim


berkas permohonan ke
Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan
Rekomendasi

Dinas Kesehatan
memberikan Rekomendasi
atau menolak permohonan

Pemrosesan SK Ijin

Ricek dan paraf Kabid


serta Sekretaris

Penandatanganan SK Ijin

Pengisian
IKM
oleh
pemohon dan penyerahan
SK Ijin

Ditolak
Ada Rekomendasi

Kepala

Kasir

Bagian
Pengambilan