Telusur Implementas Dan Ep All

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
EP 1
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,

tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Acuan:PMK 1691/2011 tentang

Keselamatan Pasien RS
EP 2
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau

produk darah.
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
2. SPO pemasangan gelang identifikasi
EP 3
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP
2)
EP 4
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan / prosedur
EP 5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Jumlah
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

SASARAN
Elemen Penilaian
II
EP 1
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
MKI.19.2, EP 1)
Regulasi KARS
1. Kebijakan/ Panduan Komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
2. SPO komunikasi via telp
2. SPO komunikasi via telp

EP 2
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan

secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan)
EP 3
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu

yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
EP 4
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten

dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1.
Maksud dan Tujuan)
Jumlah
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

SASARAN
III
Elemen Penilaian
EP 1
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
EP 2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
EP 3
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area
tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
EP 4
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien

harus diberi label yang jelas,dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat(restricted).
Jumlah
Regulasi KARS
1. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai
obat-obat yang high alert
2. Daftar obat-obatan high alert
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

SASARAN
Elemen Penilaian
IV
EP 1
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi
tanda.
Regulasi KARS
Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO
pelayanan bedah
Dokumen: Check list
EP 2
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain

untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
EP 3
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat

prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
EP 4
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
Jumlah
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SASARAN
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
V
EP 1
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum (al.dari WHO Patient Safety).
EP 2
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang

efektif.
EP 3
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Jumlah
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

SASARAN
Elemen Penilaian
VI
EP 1
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukanm asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
(lihat juga AP.1.6, EP 4)
EP 2
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh

bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
EP 3
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
EP 4
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan

berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah
sakit
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Regulasi KARS
Regulasi RS:
1. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko
pasien jatuh
2. Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko
pasien jatuh
3. SPO pemasangan gelang risiko jatuh
TAN PASIEN
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
PASIEN
1. Panduan identifikasi Pasien
2. Kebijakan Identifikasi Pasien
3. Kebijakan Identifikasi Pemberian Obat
4. Kebijakan Pelayanan Transfusi Darah
5. SPO Identifikasi Pasien Ranap dalam melakukan tindakan
medis
6. SPO Identifikasi Pasien Ranap dalam memberikan obat
7. SPO Identifikasi Pemberian Darah
8. SPO Identifikasi Pemberian Obat Pasien Rawat Inap
9. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi alergi Pada Pasien
Ranap
10. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Ranap
11. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada
Pasien Ranap
12. SPO Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
13. SPO Penggunaan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada
Pasien Ranap
14. Formulir Check List Identifikasi Pasien
15. SPO Pengambilan darah/specimen
16. SPO Pemberian tindakan/procedure
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
MAX
SI YANG EFEKTIF
Dokumen
1. Panduan Komunikasi Efektif Dalam Pemberian Informasi dan
edukasi
2. Kebijakan Komunikasi Efektif
3. SPO menerima perintah secara lisan dan telepon
4. SPO melaporkan perintah llisan melalui telepon
5. SPO Verifikasi Keakuratan Komunikasi Lisan Ataupun Telepon
6. SPO Pemakaian Telepon
7. Check list konfirmasi perintah secara lisan dan telpt
8. Check list Menerima perintah secara lisan
9. Perintah secara lisan dan telp
10. Formulir Check List SBAR
11. Lembar Komunikasi SBAR
12. SBAR Worksheet
10
0.00%
3. SPO menerima perintah secara lisan dan telepon

4. SPO melaporkan perintah llisan melalui telepon
5. SPO Verifikasi Keakuratan Komunikasi Lisan Ataupun Telepon
6. SPO Pemakaian Telepon
7. Check list konfirmasi perintah secara lisan dan telpt
8. Check list Menerima perintah secara lisan
9. Perintah secara lisan dan telp
10. Formulir Check List SBAR
11. Lembar Komunikasi SBAR
12. SBAR Worksheet
10
10
10
40
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
IWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

Dokumen dari CV. Farmagitechs
1. Panduan High Alert
2. Kebijakan High Alert
3. SPO keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. SPO Pelabelan Lasa
5. SPO Pemakaian Obat Lasa Di Igd Dan Ranap
6. SPO Pemakaian Obat Lasa Di Rajal
7. SPO Pemberian Obat yang perlu Diwaspadai
8. SPO Peresepan Obat-obat Yang Perlu Diwaspadai
9. SPO persiapan & penyimpanan high alert
10. Check list Pelabelan LASA
11. Check list Penggunaan obat LASA di bagian
12. Check list Tepat Pasien
13. Daftar Obat Efek Mengantuk
14. Daftar Obat Elektrolit Pekat
15. Daftar Obat High Alert Dan Obat Lasa
16. Daftar Obat Norum
17. Kartu Stock Barang
18. Stiker Untuk Obat High Alert Dan Lasa
10
10
10
10
40
0.00%
SEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Dokumen
SKOR
1. Pedoman IBS (PAB 7.2)

2. Panduan Penandaan Operasi
3. Panduan Pelayanan Bedah (PAB 7.2)
4. Kebijakan Pelayanan Bedah (PAB 7)
5. SPO Penerimaan Poliklinik Bedah
6. SPO Tepat Prosedure
7. SPO Tepat Lokasi Operasi
8. SPO Tepat Pasien
9. SPO checklist tindakan operasi
10. SPO Mmembuat Laporan Operasi
11. SPO Penandaan Lokasi
12. Surgery Safety Check list (PAB 7.2)
13. Check List Bedah
14. Form Pemakaian Kamar Bedah
15. Laporan Mutu IBS
16. Safety Patient Check List
SKOR
MAX
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
MAX
KAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Panduan Hand Hygiene
2. Kebijakan Hand Hygiene
3. SPO Cuci tangan
4. SPO Handrub
5. SPO Lima Momen Mencuci tangan
6. Program Hand Hygiene
7. Personal Hygiene Checklish
8. Hand Hygiene Self-Assessment WHO
9. Indikator Infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
10. Bukti Sosialisasi kebijakan dan procedure
10
10
10
0.00%
30
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
O PASIEN JATUH
Dokumen
1. Panduan Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang
2. Kebijakan Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang
3. SPO Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang
4. Kebijakan Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
5. Panduan Resiko Jatuh
6. Pedoman Risiko Pasien Jatuh
7. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada
Pasien Ranap
8. SPO Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
9. Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse
10. Checklist morse scale
11. Checklist Pencegahan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
12. Format Scoring Resiko Jatuh
13. Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera
akibat jatuh
10
10
10
10
0
40
0.00%
0
240
0.00%
HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK 1
EP 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi Acuan :
dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.
UU 44/2009 tentang RS
Regulasi RS :
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan
dan dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
EP 3
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam

beberapa
situasi
hak
dari
keluarganya,
untuk
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi
apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam
situasi tertentu.
EP 4
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan

dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung
jawab mereka dalam melindungi hak pasien.
EP 5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak

pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DOKUMEN
Panduan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Peraturan dan Tata Tertib Pasien Rawat Inap
Form Pendaftaran Rawat Inap
Form Surat masuk RS
Form Hak Pasien dan Keluarga
Jumlah
HPK 1.1
EP 1
EP 2
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati Regulasi RS :

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga 1. Panduan Pelayanan Kerohanian
keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan
pasien.
1. Panduan Pelayanan Kerohanian

2. Kebijakan Pelayanan Kerohanian
3. Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
4. Checklist Pelayanan Kerohanian
5. SPO Informasi Kerohanian
6. SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap muslim
7.SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap non
muslim
Jumlah
STANDAR HPK 1.1.1
EP 1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon
permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang
berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
EP 2
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan

dukungan agama dan spiritual pasien.
Regulasi RS :
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan
kerohanian

2. Kebijakan Pelayanan Kerohanian
3. Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
4. Checklist Pelayanan Kerohanian
5. SPO Informasi Kerohanian
6. SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap muslim
7.SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap non
muslim
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah
HPK 1.2
EP 1
EP 2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan
transportasi
Kebijakan Menjaga Privasi Pasien RS

Kebijakan Pelayanan Privasi Pasien Rs
Panduan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
SPO menjaga privasi pasien
SPO pelayanan privasi pasien
SPO perlindungan hak pasien
Jumlah
HPK 1.3
EP 1
1. Panduan Pelayanan Perlindungan Harta Benda

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upaya perlindungan 2. Kebijakan Pelayanan Perlindungan Harta Benda
jawabnya terhadap milik pasien
harta milik pasien
EP 2
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik
pribadi.
EP 3
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah
3. SPO Informasi Tanggung Jawab Barang Pribadi

4. SPO untuk perlindungan harta benda
5. SPO Penitipan/penyimpanan barang milik pasien
HPK 1.4
EP 1
EP 2
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak
mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
EP 3
lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
EP 4
Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS
1.
2.
3.
4.
5.
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan untuk perlindungan pasien
SPO prlindungan untuk perlindungan pengunjung
Daftar pengunjung RS di luar jam besuk
1.
2.
3.
4.
5.
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan untuk perlindungan pasien
SPO prlindungan untuk perlindungan pengunjung
Daftar Kelompok yang beresiko
Jumlah
HPK 1.5
EP 1
EP 2
EP 3
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko

(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok
lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga
PP.3.8).
Regulasi RS :
1.Panduan pelindungan terhadap
kekerasan fisik
2.SPO perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

perlindungan.
Daftar kelompok yang berisiko
Jumlah
HPK 1.6
EP 1
EP 2
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan Acuan:

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
pasien dalam undang-undang dan peraturan
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit
PP 10/1966 tentang Wajib Simpan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi Rahasia Kedokteran
yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan. Regulasi RS : Regulasi tentang
perlindungan terhadap kerahasian
informasi pasien
1. Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan

informasi
2. Kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan
informasi
3. SPO kerahasiaan informasi pasien
4. SPO persetujuan membuka informasi
EP 3
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi

kesehatan pasien.
UU 44/2009 tentang Rumah sakit

PP 10/1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
Regulasi RS : Regulasi tentang
perlindungan terhadap kerahasian
informasi pasien
informasi
3. SPO kerahasiaan informasi pasien
4. SPO persetujuan membuka informasi
Regulasi RS :
1.Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi
efektif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
2. Kebijakan/Panduan/SPO cara
memperoleh second opinion di dalam atau
di luar RS
1. Panduan Komunikasi efektif

2. Kebijakan keterlibatan pasien dan kel dalam
pelayanan
3. SPO Informasi Keterlibatan Pasien Dan Keluarga
4. Panduan Pengambilan Keputusan
5. Format Dokumen Pemberian Informasi
6. SPO Pemberian Informed Consent
7. SPO Pemberian Informasi
8. Panduan Second Opinion
9. Kebijakan second Opinion
10. SPO Informasi hak pasien dalam second opinion
11. SPO Informasi keterlibatan pasien dan keluarga
12. SPO pemberian second opinion
13. Bukti Pelaksanaan pelatihan
14. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
Regulasi RS :
1.Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
2.Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
1. Panduan Hak Pasien dan Keluarga

2. Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
3. SPO Hak Pasien dan Keluarga
4. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (PP1)
5. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)
6. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed
consent)
7. Form Pemberian Edukasi
8. Ceklist Konseling Informasi Dan Edukasi Pasien
9. Form persetujuan/Penolakan Tindakan
Kedokteran, lain-lain, pembiusan, transfuse darah,
radiologi, umum
Jumlah
HPK 2
EP 1
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5,
EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan
APK.3, EP 3)
EP 2
EP 3
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second Dokumen implementasi :
opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
didalam maupun diluar rumah sakit
2. Sertifikasi pelatihan staf tentang
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
prosedur serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah
HPK 2.1
EP 1
EP 2
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan
PPK.2 EP 6).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana Dokumen:
pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 1.Formulir pemberian edukasi
2.Formulir persetujuan / penolakan
3 dan APK.2, EP 4).
tindakan kedokteran
EP 3
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya
(lihat juga PPK.2, EP 4).
EP 4
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Dokumen:
1.Formulir pemberian edukasi
2.Formulir persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran

consent)
7. Form Pemberian Edukasi
8. Ceklist Konseling Informasi Dan Edukasi Pasien
9. Form persetujuan/Penolakan Tindakan
Kedokteran, lain-lain, pembiusan, transfuse darah,
radiologi, umum
Jumlah
HPK 2.1.1
EP 1
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana tentang penjelasan hak pasien dalam
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan pelayanan
memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan
Dokumen:
dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)
1. Materi penjelasan
2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi
EP 2
1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan
2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
4. Materi Penjelasan
5. Formulir Pemberian penjelasan/edukasi
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah
HPK 2.2
EP 1
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2

tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga
APK.3.5, EP 2).
EP 3
Rumah
sakit
memberitahukan
pasien
dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Regulasi RS :
1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan pelayanan
hak pasien dalam pelayanan
2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
Formulir penolakan pengobatan
pelayanan
4. Formulir penolakan pengobatan
EP 4

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
HPK 2.3
EP 1
EP 2
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat Regulasi RS :

pasien
menolak
pelayanan
resusitasi
dan 1. Panduan penolakan resusitasi (DNR)
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan 2. SPO penolakan resusitasi
3. Formulir penolakan resusitasi
hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Panduan penolakan resusitasi (DNR)

Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)
Pedoman penolakan Tindakan (+)
SPO penolakan resusitasi (DNR)
SPO Penolakan Bantuan Hidup Dasar
Form Penolakan BHD-DNR
Format Penolakan Tindakan Kedokteran
Jumlah
HPK 2.4
EP 1
EP 2
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien

Regulasi RS :
dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat 1. Panduan manajemen nyeri
juga PP.7.1, EP 1).
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya
manajemen nyeri
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.
1. Pedoman Manajemen Nyeri

2. Kebijakan Manajemen Nueri
3. SPO MANAGEMENT NYERI Dengan Kondisi
Khusus
4. SPO Management Nyeri
5. SPO Manaj Nyeri
6. SPO Asesmen Dan Manajemen Nyeri Pasien
7. SPO Pengkajian Nyeri
8. SPO Pelayanan kedokteran Manajemen Nyeri
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi Regulasi RS :

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
1. Panduan pelayanan pasien tahap
terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
1. Panduan Pelayanan pasien tahap terminal

2. SPO pasien dengan keadaan terminal
3. SPO Pendampingan Sakratul Maut
4. SPO Pengkajian Pasien Terminal
5. SPO Perawatan Pasien Menjelang Ajal
6. SPO perilaku staf dalam memenuhi kebutuhan
pasien terminal
7. Form Pengkajian Awal Dan Catatan Perawatan
Pasien Di Akhir Kehidupan
8. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
Rekam Medis
Jumlah
HPK 2.5
EP 1
Dokumentasi :
pelayanan dalam rekam medis
Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap
terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
EP 2
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang

menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik
dan dinyatakan dalam proses asuhan.
Dokumentasi :
pelayanan dalam rekam medis
1. Panduan Pelayanan pasien tahap terminal

2. SPO pasien dengan keadaan terminal
3. SPO Pendampingan Sakratul Maut
4. SPO Pengkajian Pasien Terminal
5. SPO Perawatan Pasien Menjelang Ajal
6. SPO perilaku staf dalam memenuhi kebutuhan
pasien terminal
7. Form Pengkajian Awal Dan Catatan Perawatan
Pasien Di Akhir Kehidupan
8. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
Rekam Medis
Jumlah
HPK 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, Regulasi RS :

konflik atau perbedaan pendapat.
1. Panduan penyelesaian komplain,
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki pasien dan keluarga
rumah sakit
2. SPO penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit
1. Bukti pemberitahuan proses komplain
atau keluhan
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
2. Bukti analisis dan telaah
penyelesaian
3. Laporan penyelesaian komplain,
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pelayanan.
1. Panduan Penyelesaian Keluhan

2. Kebijakan Penyelesaian Keluhan
3. SPO penyelesaian complain
4. SPO Komplain Kepada Badan Pengurus RS
5. SPO Komplain Kepada Direktur
6. SPO Komplain Kepada Petugas
7. SPO Komplain Media Internet
8. SPO Komplain Melalui Lembar Saran Kritik
9. Formulir Keluhan Pasien Atau Keluarga
10. Bukti pemberitahuan proses komplain atau
keluhan
11. Bukti analisis dan telaah
12. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
Staf
memahami
peran
mereka
dalam Regulasi RS:
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi
maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses pelayanan
asuhan.
1. Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dalam pelayanan
2. Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan
3. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
4. Checklist identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien
Jumlah
HPK 4
EP 1
EP 2
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak

pasien dan keluarga.
Jumlah
HPK 5
EP 1
EP 2
EP 3
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab Acuan:

pasien diberikan kepada setiap pasien .
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada
informasi hak dan tanggung jawab pasien
setiap saat.
Dokumen: Formulir hak dan tanggung
jawab pasien
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
1. Panduan tentang pemberian informasi hak dan

tanggung jawab pasien
2. Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan
3. SPO tentang pemberian informasi hak dan
4. SPO Penyampaian Hak Pasien secara Lisan
5. Formulir hak dan tanggung jawab pasien
6. Leaflet/banner hak dan tangung jawab pasien
Jumlah
HPK 6
EP 1
1. Panduan persetujuan tindakan kedokteran (PP1)

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses Acuan:
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)
informed consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan

dan prosedur tersebut.
EP 3
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
HPK 6.1
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
4. Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
2. Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan

Consent)
4. Daftar Tindakan yang perlu IC
5. SK Persetujuan Tindakan Kedokteran (+)
6. Form Persetujuan/penolakan (HPK 2.1)
EP 1
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana

pengobatannya dari elemen a s/d h
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa
pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.
EP 2
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang

lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga
APK.2.1, EP 1)
EP 3
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan

informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya.
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penetapan DPJP
Dokumen:
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir penetapan DPJP
1. Panduan tentang pemberianf informasi termasuk

rencana pengobatan
2. Kebijakan tentang pemberianf informasi termasuk
rencana pengobatan
3. SPO tentang pemberianf informasi termasuk
rencana pengobatan
4. Panduan DPJP
5. Kebijakan DPJP
6. SPO DPJP
7. SPO Kewajiban Dpjp Memberi Edukasi Pasien
8. SPO Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
9. SPO rawat bersama
10. SPO Ronde
11. Form RM DPJP
12. Formulir pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
13. Formulir penetapan DPJP
Jumlah
HPK 6.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent Acuan:

yang diberikan oleh orang lain
1. PMK 290/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
dan adat istiadat.
Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan
Regulasi RS :
dicatat dalam rekam medis pasien.
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran

Consent)
HPK 6.3
EP 1
EP 2
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup Regulasi RS:

1. Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan
dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan umum
rumah sakit.
dan persetujuan umum
2. Panduan tentang penjelasan dan persetujuan
Dokumen:
umum
Formulir persetujuan umum
3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan
4. Formulir persetujuan umum (HPK 2.1)
umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien
Jumlah
HPK 6.4
EP 1
EP 2
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif Acuan:

(lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
1. PMK 290/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Tujuan dan EP 1)
Concent), 1999
EP 3
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau

produk darah
EP 4
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang berisiko tinggi.
EP 5
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis
pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
EP 6
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien

disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan
(lihat juga HPK.8, EP 2).

Consent)
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
Jumlah
HPK 6.4.1
EP 1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan

pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang

memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
1. Daftar Pengobatan yang memerlukan persetujuan

pasien atau keluarga
2. Daftar Tindakan yang memerlukan persetujuan
3. Dokumentasi Rapat pembahasan daftar tersebut
EP 2
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang

memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan tersebut
profesional lain yang memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.
1. Daftar Pengobatan yang memerlukan persetujuan

2. Daftar Tindakan yang memerlukan persetujuan
3. Dokumentasi Rapat pembahasan daftar tersebut
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan Regulasi RS :

diberi
informasi
tentang
bagaimana
cara Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau informasi termasuk mendapatkan hasil
clinical trial yang relevan dengan kebutuhan penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
pengobatan mereka.
1. Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk

mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
2. Panduan tentang pemberian informasi termasuk
pengobatan pasien
3. SPO tentang pemberian informasi termasuk
pengobatan pasien
4. Format Pemberian Informasi
5. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian
6. Formulir Surat Persetujuan Subyek Penelitian
7. Formulir Surat Persetujuan Wali Subyek Penelitian
Jumlah
HPK 7
EP 1
EP 2
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
EP 3

penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko
EP 4
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka.
EP 5
penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
EP 6
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanan rumah sakit.
EP 7
Jumlah
HPK 7.1
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan
Dokumen:
2. Formulir persetujuan mengikuti
penelitian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

Regulasi RS :
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan
risiko bagi peserta.
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan penelitian
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
1. Kebijakan tentang menyertakan pasien dalam

suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial *
2. Panduan tentang menyertakan pasien dalam
clinical trial *
3. SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical
trial *
4. Formulir persetujuan/ penolakan penelitian

prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
*UNTUK RS PENDIDIKAN
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut

serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical
trial.
1. Kebijakan tentang menyertakan pasien dalam

clinical trial *
2. Panduan tentang menyertakan pasien dalam
clinical trial *
3. SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical
trial *
4. Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
5. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis
Jumlah
HPK 8
EP 1
EP 2
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut
sertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal 1. Dokumen informasi
dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam 2. Formulir persetujuan/ penolakan keikut
sertaan dalam penelitian klinis
HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
EP 3
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien
EP 4
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
Jumlah
HPK 9
EP 1
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme

lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit.
EP 2
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas

mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
EP 4
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk

menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga

kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.
Regulasi RS :
1. Keputusan penetapan komite /panitia
etik penelitian
2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan komite etik
penelitian
3. Program kerja komite etik penelitian
1. SK penetapan komite /panitia etik penelitian

2. Kebijakan pengorganisasian Komite etik dan
pedoman pelayanan penelitian
3. Pedoman pengorganisasian Komite etik dan
pedoman pelayanan penelitian
4. Program kerja komite etik penelitian
5. Bukti Pengawasan Penelitian
Jumlah
HPK 10
EP 1
EP 2
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya

untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya.
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung
pilihan tersebut.
Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / organ*
transplantasi organ
2. Panduan pelayanan donasi / transplantasi organ *
Dokumen informasi tentang tata cara
3. SPO pelayanan donasi / transplantasi organ *
untuk menyumbang organ tubuh dan
4. Dokumen informasi tentang tata cara untuk
jaringan tubuh lainnya
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Jumlah
HPK 11
EP 1
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses Acuan:

mendapatkan dan mendonasi.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
1. Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
2. Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan

2. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ
*
transplantasi
5. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(Misal Bank Mata)
EP 2
EP 3
EP 4
Acuan:
Regulasi RS :
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi.
transplantasi organ
Dokumen:
Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
transplantasi
2. Kerjasama dengan lembaga
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi
kemasyarakatan
organ dan ketersediaan transplan.
EP 5
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
EP 6
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan

dan badan di masyarakat untuk menghormati dan
menerapkan pilihan untuk mendonasi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ
*
transplantasi
5. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(Misal Bank Mata)
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
10
20
50
SKOR
SKOR MAX
10
10
40.00%
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
15
30
25.00%
25.00%
50.00%
50.00%
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
20
40
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR MAX
10
10
50.00%
33.33%
10
15
30
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR MAX
10
10
50.00%
33.33%
10
10
40
SKOR
SKOR MAX
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
0.00%
0.00%
10
40
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
20
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
0.00%
100.00%
50.00%
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR MAX
10
10
50.00%
20.00%
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
30
SKOR
SKOR MAX
0.00%
33.33%
16.67%
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
30
33.33%
33.33%
SKOR
SKOR MAX
10
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
10
10
10
10
20
60
SKOR
SKOR MAX
10
0.00%
33.33%
10
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
70
70
SKOR
SKOR MAX
25.00%
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
40
40
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
10
10
10
10
40
40
SKOR
SKOR MAX
100.00%
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
50
50
SKOR
SKOR MAX
10
10
10
10
20
20
SKOR
SKOR MAX
10
10
100.00%
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
60
60
100.00%
500
1000
50.00%
REKOMENDASI
Panduan Hak Pasien dan keluarga ada. Belum disahkan Direktur
Hak Pasien sudah sesuai dengan UU No 44 tahun 2009 ttg RS Panduan HPK halaman 2
Panduan belumdisahkan Direktur
Surveyor akan minta 10 rekam medis utk dilihat kelengkapan general consent.
Jika 8 RM lengkap : 80% skor 10
Jika3-7 RM lengkap : 50% skor 5
Jika 2 RM lengkap : skor 0
Formulir general consent perlu revisi (lihat contoh dari bu irma)
Bukti : sosialisasi hak pasien dan keluarga ke staf via Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, materi) atau dengan leaflet/poster.
Poster Hak Pasien sdh ada
Isi hak pasien dan keluarga dicantumkan dalam form pendaftaran pasien dan form surat masuk RS.
Kedua form perlu direvisi
Panduan Kerohanian di Google Drive sdh direvisi

Panduan belum disahkan Direktur
Belum dipraktekkan
SPO Permintaan dan Pelayanan Ruhani sdh direvisi lihat google drive
SPO permintaan dan pelayanan rohani direvisi lihat google drive
Bukti permintaan pelyn rohani yang sudah diisi belum implementasi

Bukti pelayanan sdh diberikan dicatat di form edukasi dalam RM
Kebijakan Pelayanan Privasi sdh ada perlu revisi lihat google drive
SK Kebijaakan belum disahkan
SPO pelayanan privasi sdh ada
SPO menjaga privasi sdh ada
Belum disahkan direktur
Kebijakan tanggung jawab barang milik pasien sdh ada sudah revisi lihat google drive
SPO informasi tgjawab barang milik pasien sdh revisi lihat google drive
Ada di kebijakan tanggung jawab barang milik pasien sdh direvisi liha google drive
Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik ada

Kebijakan perlindungan kekerasan fisik sdh ada revisi lihat google drive
Belum ada pengesahan direktur
Sdh ada dalam kebijakan perlindungan pasien sdh direvisi lihat google drive
idem
Idem
Panduan CCTV sdh ada belum disahkan direktur
Lihat kebijakan perlindungan pasien sdh revisi belum disahkan

idem
Peran dan tgjawab ada dalam Panduan Kekerasan Fisik halaman

Panduan belum disahkan
Bukti sosialisasi panduan belum ada
Kebijakan ada, sdh revisi, belum disahkan direktur

Panduan sdh ada, sdh revisi, belum disahkan
SPO kerahasiaan informasi kesehatan sdh ada, belum disahkan
SPO Membuka informasi ada, belum disahkan
Tempat penyimpanan RM hasrus selalu dikunci

Peminjaman RM pasien utk kebutuhan administrasi atau pelayanan/perawatan harus bisa ditelusur dan selama peminjaman tidak boleh terlihat (taruh di
dalam tas/map tertutup yang tidak terlihat)
Kebijakan HPK sdh ada, belum disahkan

Panduan HPK sdh ada, belum disahkan
Formulir pemberian informasi dokter sdh ada dalam RM tetapi belum implementasi
Formulir persetujuan/Penolakan sdh ada dlm Rm, blm implementasi
Kebijakan second opinion ada, belum disahkan

Panduan second opinion sdh ada, direvisi (google drive), belum disahkan
Belum ada bukti sosialisasi ttg semua kebijakan, panduan, SPO second opinion (perlu ada Undgn, Absensi, Notulen)
Panduan HPK, Kebijakan HPK, sdh ada, belum disahkan

SPO pemberian informasi
SPO informed consent
Formulir pemberian informasi dan informed consent sdh ada tetapi beum diimplementasikan
SPO pemberian informasi sdh ada, belum disahkan
SPO informed consent sdh ada, belum disahkan
Formulir pemberian informasi dan informed consent sdh ada tetapi beum diimplementasikan
idem
Idem
Belum implementasi
Pasien yang ranap akan ditanya langsung oleh surveyor ttg informasi yg diberikan dokter
Surveyor akan menanyakan langsung pada saat telusur lapangan kepada pasien
Siapakan leaflet tentang hak pasien
Panduan Informed Consent sdh ada,
Formulir pemberian informasi oleh dokter sdh ada, belum implementasi
idem
SPO informed consent sdh ada, belum disahkan

Formulir penolakan tindakan sdh ada, belum implementasi
SPO pemberian informasi sdh ada, belum disahkan

SPO informed consent sdh ada belum disahkan
Formulir pemberian informasi sdh ada belum diimplementasikan
Surveyor akan minta 10 RM untuk dilihat kelengkapan. Skoring sesuai RM yg diisi lengkap
idem
idem
Dokumen kebijakan dilengkapi tetapi implementasi tidak memungkinkan
idem
Panduan Nyeri sdh ada, direvisi hanya metode asesmen yang dipakai saja yang dicantumkan : Wong Baker dan Comfort Scale.
SPO asesmen dan Manajemen Nyeri sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan
Pernyataan ini sdh ada dalam kebijakan manajemen nyeri. Kebijakan belum disahkan.
Masukkan materi ini dalam sosialisasi manajemen nyeri pada pasien
Panduan pelayanan tahap terminal sdh ada, belum disahkan.

Sampaikan bhw implementasi kurang memungkinkan krn pasien biasanya dirujuk
idem
Panduan Manajemen Keluhan sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.

Papan informasi atau spanduk ttg cara penyampaian keluhan sudah ada (lewat tel dan sms)
Formulir keluhan sdh ada, belum dicetak/diperbanyak.
Bukti bahwa komplain diselidiki, misal laporan komplain dibawa ke rapat (UAN) belum ada
idem
Idem
Belum ada bukti
Kebijakan dan Panduan Komplain sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan
SPO Komplain sdh ada, belum disahkan
Kebijakan HPK sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.

Bukti sosialisasi HPK belum ada. Lengkapi Udngn, Absensi dan Notulen serta Materi (UANM)
idem
Ada di formulir pendaftaran pasien ranap dan formulir surat masuk RS, belum diperbanyak, belum diimplementasikan.
Buat leaflet tentang hak pasien

Poster atau banner dibuat di sekitar ruang tunggu ralan dan ruang rawat inap
SPO penjelasan hak pasien secara lisan sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan
Formulir Pendaftaran pasien sdh ada, belum diperbanyak, belum implementasi.
Formulir Surat Masuk RS sdh ada, belum diperbanyak, belum diimplemntasikan.
Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.
SPO Informed Consent sdh ada, sdh revisi, belum disahkan
Sosialisasi ttg Informed Consent Ke dokter belum ada buat bukti sosialisasi berupa tanda terima dokumen informed consent yang ditandatangani dokter (umum, mata, anestesi
Surveyor akan lihat 10 RM pasien kemudian lihat kelengkapan pengisian dan hitung skor berdasar IC yg diisi lengkap
Pemberian Informasi sdh ada formulirnya tetapi belum diperbanyak dan belum diimplementasikan.
Poin a s/d h belum dimasukkan dalam Panduan
Surveyor akan menanyakan kepada pasien dokter dan perawat yg merawatnya
SPO Pemberian informasi medis sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan
Ada di panduan persetujuan tindakan kedokteran, sdh direvisi, belum disahkan.

SPO Informed consent sdh ada, sdh revisi, belum disahkan
idem
Dalam general consent belum ada catatan tentang pihak lain yang boleh menerima informasi Revisi general consent lihat contoh file dari Bu Irma
General consnet belum diimplementasikan
General consent perlu revisi belum implemenentasikan
idem
Panduan Persetujuan Tindakan kedokrteran sdh ada, sdh direvisi, blm disahkan
Formulir informed consent yang baru belum impleemntasi
Anestesi belum semuanya mengisi informed consent lengkapi
Semua operasi dengan GA harus ada 2 informed consnet dari Sp M dan Sp AN
tdd
Tdd
Yang dimaksud di sini adalah pemberian obat spt kemoterapi
Semua dokter harus ttd dan nama terang di IC
Belum implementasi
idem
Sdh ada di Lampiran Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran. Panduan belum disahkan
Belum ada bukti rapat para dokter/komite medik utk menetapkan daftar yang perlu IC UAN
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
m, mata, anestesi)
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PPK 1
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan

misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
Acuan:
1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan
2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi RS:
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai 1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan
di seluruh rumah sakit
informasi/PKRS
2. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit
Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara kerja tersebut/PKRS
3. RKA Rumah Sakit
efektif
4. Program kerja unit kerja/PKRS
Jumlah
PPK 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Elemen Penilaian
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
keluarga
Regulasi KARS
Acuan:
1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis 3. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
pasien.
4. PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam Regulasi RS:
oleh seluruh staf
1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi yang memuat :
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat
b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif
juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
2. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi kedokteran (informed consent)
dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat
juga HPK.2, EP 1).
EP 6
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan

diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
EP 7
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk

berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep
4).
Jumlah
PPK 2.1
Elemen Penilaian
EP 1
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)

sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
a. keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;
b. kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa
yang digunakan;
c. hambatan emosional dan motivasi;
d. keterbatasan fisik dan kognitif;
e. kesediaan pasien untuk menerima informasi.
EP 2
Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana

pendidikan.
EP 3
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

pasien
Regulasi KARS
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis
yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan
e)
Informasi & Edukasi
Jumlah
PPK 3
Elemen Penilaian
EP 1
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan

untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan
2).
EP 2
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan

sumbersumber yang ada di komunitas yang mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP
1).
EP 3
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke

sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi
& Edukasi
Jumlah
PPK 4
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga

dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara
efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC
dan atau makanan.
EP 2
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan

keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
EP 3

keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
EP 4

keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
EP 5

keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
Regulasi RS:
& Edukasi
Dokumen: Materi edukasi
Jumlah
PPK 5
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga

menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat
juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Regulasi RS:
& Edukasi
EP 2
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien

Dokumen: Materi edukasi
dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat
sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
EP 3
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis

yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah
PPK 6
Elemen Penilaian
EP 1
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan

secara kolaboratif
EP 2
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki

pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.
EP 3
Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan

waktu yang adekuat.
Regulasi KARS
Regulasi RS:
& Edukasi
Dokumen:
1. Materi edukasi kolaboratif
2. Sertifikat kompetensi
3. Bukti pemberian edukasi
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai

ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
UARGA
Dokumen
SKOR
1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan

informasi/PKRS (SK UNIT PKRS)
2. SK Pembentukan Panitia PKRS
3. Pedoman Pengorganisasian PKRS
4. Pedoman Pelayanan PKRS
5. SPO Kewajiban memberi edukasi pasien
6. RKA Rumah Sakit
7. Program Kerja unit kerja PKRS
SKOR
MAX
10
10
10
Dokumen
1. Panduan Pemberian Informasi dan edukasi (a-c)
2. Kebijakan Pemberian Informasi dan edukasi (a-c)
3. SPO Pemberian Informasi dan edukasi (a-c)
Consent)
30
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
10
0.00%
Dokumen
70
SKOR
SKOR
MAX
1. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang memuat

pencatatan asesmen a) sampai dengan e) (MKI 19)
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis yang memuat
3. SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat
4. SPO Asesmen Kemampuan Belajar Pasien Dan
Keluarga
5. Panduan Informasi Pasien
6. Kebijakan Informasi Pasien
7. SPO Edukasi
0.00%
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
30
SKOR
SKOR
MAX
Kebijakan PKRS Lanjutan (+)

SPO Promosi dan Edukasi Lanjutan (+)
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi
Panduan Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
0.00%
10
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
1. Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi

2. Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
3. SPO Pemberian Informasi & Edukasi
4. Panduan Pemberian Informasi Obat
5. Panduan Terapi Nutrisi
6. SPO pengobatan
7. SPO penggunaan peralatan medis
8. SPO Teknik rehailitasi
9. SPO Nutrisi
10. Materi Edukasi
10
10
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
50
SKOR
SKOR
MAX
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi

Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
Materi Edukasi
Bukti pemberian edukasi
Sertifikat kompetensi
0.00%
10
10
10
Dokumen
Informasi & Edukasi
2. Materi edukasi kolaboratif
30
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
0.00%
10
0
40
0.00%
0
280
0.00%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PMKP I
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana Acuan:

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah
Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS:
1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
Keselamatan Pasien RS
keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan 2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
mutu dan keselamatan pasien
monitoring/ pengawasan, pelaporan program
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan
2. Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
keselamatan pasien
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan

oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)
Dokumen
SKOR
1. Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

2. Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
3. Kebijakan perencanaan program PMKP
4. Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
5. Kebijakan mekanisme pengawasan program PMKP
6. Kebijakan pelaporan program PMKP
7. SPO Audit Mutu Internal
8. SPO Identifikasi Dan Pemantauan Sasaran Mutu
9. SPO Pengendaalian Dokumen
10. SPO Pengendalian Catatan Mutu
11. SPO Pengendalian Ketidaksesuaian
12. SPO Tinjauan Manajemen
13. Pedoman Keselamatan Pasien (Patient Safety)
14. Kebijakan Keselamatan Pasien (Patient Safety)
15. SPO Analisis Insiden Keselamatan Pasien (Ikp) (Amkd)
16. SPO analisis insiden keselamatan pasien dan analisis akar
masalah
17. SPO membangun kesadaran budaya pasien safety
18. SPO mendidik pasien dan kel pasien tentang pasien safety
19. SPO Pelaporan insiden pelaporan keselamatan pasien
20. SPO Pelaporan pasien safety
21. SPO Sasaran Keselamatan Pasien
22. SPO tujuh langkah menuju keselamatan pasien
23. Lampiran Indikator Unit
24. Lembar survey keselamatan pasien unit Inos
25. Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen)
26. Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP (notulen)
27. Dokumen mekanisme pengawasan program PMKP (notulen)
28. Dokumen laporan program PMKP dari RS ke Pemilik (notulen)
29. Notulen rapat
30. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
31. Lembar survey keselamatan pasien unit LAB
32. Lembar survey keselamatan pasien unit Radiologi
PMKP I
Elemen Penilaian
PMKP 1.1
Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
Regulasi KARS
SKOR
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program

Acuan:
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, 1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
RS
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien
seluruh organisasi
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan Regulasi RS:
sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien.
pasien
Dokumen:
1. Laporan indikator mutu dan insiden
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari
keselamatan pasien
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga
2. Sensus harian
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
3. Notulen rapat
1. Pedoman Upaya Peningkat Mutu Pelayanan RS

2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
4. Notulen Rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
5. Program PMKP, minimal : PPK dan clinical pathway, indicator area
klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, risiko manajemen klinis (FMEA)
6. Program PMKP coordinator dengan yang lain : (pengawasan PPI,
Penilaian kinerja)
7. Notulen rapat komite PMKP dengan komite PPI
8. Notulen rapat komite PMKP dengan komite PPI
9. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
10. Sensus harian
11. Notulen rapat
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

menerapkan pendekatan sistematik
0
Jumlah
PMKP 1.2
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi
EP 2
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien
EP 3
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas
Regulasi KARS
Dokumen
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
pasien
2. Sk Penetapan pengukuran/indicator prioritas
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di
3. Sk Penetapan prioritas yang diperbaiki
evaluasi
4. Sk penetapan bahwa SKP merupakan prioritas *
Dokumen:
*Catatan : Sk penetapan prioritas yang di EP 1, 2, dan 3 bisa
1. Bukti evalausi
dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku
2. Bukti sasaran keselamatan pasien
pedoman PMKP.
merupakan prioritas
5. Bukti evalausi
6. Laporan indicator mutu dan IKP
7. Bukti pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
Jumlah
PMKP 1.3
EP 1
SKOR
Elemen Penilaian
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
Regulasi KARS
Observasi :
Ada software/program untuk melakukan analisa
data hasil evaluasi
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengadaan komputer,
software untuk sistem manajemen informasi
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Dokumen
1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator
mutu/SPM RS
2. Software untuk analisa data
3. Hasil evaluasi melalui perbandingan
SKOR
PMKP I
EP2
Observasi :
Ada software/program untuk melakukan analisa
Elemen Penilaian
data hasil evaluasi
Regulasi KARS
Dokumen :
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, Ada anggaran untuk pengadaan komputer,
pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan software untuk sistem manajemen informasi
sumber daya yang ada
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator

mutu/SPM RS
2. Software untuk analisa data
Dokumen
3. Hasil evaluasi melalui perbandingan
Jumlah
PMKP 1.4
Elemen Penilaian
EP 1
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

di sampaikan kepada staf
EP2
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang

efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
EP 3
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi

sasaran keselamatan pasien
Regulasi KARS
Dokumen :
1. Kebijakan mekanisme penyampaian
informasi
2. Bukti informasi yang disampaikan
Dokumen
0
Elemen Penilaian
EP 1
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka

dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan

pelatihan
EP 3
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari

pekerjaan rutin mereka
Regulasi KARS
Dokumen:
1. Program pelatihan
2. Bukti pelatihan
3. Materi pelatiahn
4. Kualifikasi pelatih
Dokumen
EP 1
SKOR
1. SPO Pelatihan PMKP RS

2. Program diklat PMKP --> para pimpinan di RS, PIC pengumpul
data, staf komite PMKP/Mutu RS
3. Bukti Pelatihan
4. CV nara sumber diklat PMKP
5. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
Jumlah
PMKP 2
SKOR
1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi

tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa
yang digunakan
2. Bukti Informasi yang disampaikan
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat,
papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
4. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
Jumlah
PMKP 1.5
SKOR
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

Regulasi RS:
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Dokumen:
1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
2. Penetapan indikator
3. Data yang dianalisis
Dokumen
1. Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Pedoman PMKP
3. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksud dan
tujuan
4. Indicator-indikator yang ditetapkan
5. Laporan program PMKP
7. Penetapan indicator
SKOR
PMKP I
EP 2
Regulasi RS:
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Dokumen:
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan 1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang
2. Penetapan indikator
dimodifikasi
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit.
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik
dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan
system
EP 3
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan

rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
EP 4
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang

sedang berjalan
1. Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
2. Pedoman PMKP
Dokumen
3. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksud dan
tujuan
4. Indicator-indikator yang ditetapkan
5. Laporan program PMKP
7. Penetapan indicator
Jumlah
PMKP 2.1
EP 1
SKOR
Elemen Penilaian
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
Regulasi KARS
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
1. SPO Pelayanan Kedokteran

2. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
3. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol
klinis
Regulasi RS:
4. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO klinis --> di RM
5. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protocol klinis varian
Dokumen:
berkurang
1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam 6. Bukti Evaluasi
medis
2. Bukti telah dilakukan audit
SKOR
PMKP I
EP 2
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

2. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
3. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol
Elemen Penilaian
klinis
Regulasi KARS
Dokumen
Regulasi RS:
4. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO klinis --> di RM
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,
5. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protocol klinis varian
clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses
Dokumen:
berkurang
a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam 1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam 6. Bukti Evaluasi
organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila medis
2. Bukti telah dilakukan audit
saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya
lain di organisasi atau dari norma professional secara nasional
d. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka
e. Disetujui secara formal dan resmi
f. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten
dan efektif
g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways, dan
h. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
EP 3
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical

pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan
EP 4
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan

pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Jumlah
SKOR
0
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
PMKP 3
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

penilaian dan peningkatan.
EP 2
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
Regulasi KARS
Dokumen
Regulasi RS:
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
2. Sistem pencatatan dan pelaporan
1. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit
2. Program PMKP --> lihat sasaran program : area klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien
3. Program PMKP --> lihat rincian kegiatan pengukuran indikator
area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
4. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke
pimpinan RS --> lihat di buku pedoman PMKP
5. Analisis insiden keselamatan pasien (RCA dan FMEA)
6. Laporan KPC
7. Lembar Kerja Investigasi Sederhana
8. Form/Check list Root Cause Analysis
9. Form/Check list HFMEA
Dokumen:
1. Data indikator mutu
2. Laporan
SKOR
PMKP I
EP 3
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Sakit

Pasien Rumah Sakit
2. Program PMKP --> lihat sasaran program : area klinis, manajerial
2. Sistem pencatatan dan pelaporan
dan sasaran keselamatan pasien
Elemen Penilaian
3. Program PMKP --> lihat rincian
kegiatan pengukuran indikator
Regulasi KARS
Dokumen
Dokumen:
area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
4. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
pimpinan RS --> lihat di buku pedoman PMKP
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan 2. Laporan
5. Analisis insiden keselamatan pasien (RCA dan FMEA)
dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
6. Laporan KPC
berlaku.
7. Lembar Kerja Investigasi Sederhana
8. Form/Check list Root Cause Analysis
9. Form/Check list HFMEA
Jumlah
PMKP 3.1
EP 1
EP 2
SKOR
Elemen Penilaian
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di
area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan
Tujuan.
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memnuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan
c. Manajemen risiko
d. Manejemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Regulasi KARS
Regulasi :
Kebijakan indikator yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator
Dokumen:
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen
1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1
indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil
indicator
4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil
indicator
5. Profil indicator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
7. Data indicator mutu
SKOR
PMKP I
Elemen Penilaian
EP 3
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science)

dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang
dipilih.
EP 4
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
EP 5
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

indikator
EP 6
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Regulasi KARS
Dokumen
Jumlah
PMKP 3.2
EP 1
Elemen Penilaian
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap
area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
Tujuan.
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memnuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan
c. Manajemen risiko
d. Manejemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
EP 2
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti

(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang
dipilih
EP 3
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
EP 4
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

penilaian
EP 5
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
Regulasi KARS
Regulasi :
1. Penetapan indikator manajerial di rumah
sakit.
2. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa
data.
Dokumen:
Dokumen
SKOR
1. Penetapan indikator di 9 area manajerial, minimak setiap area

manajerial 1 indikator
2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil
indicator
3. Indikator yg dipilih --> struktur, proses dan hasil lihat profil
indicator
4. Profil indicator
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
Jumlah
PMKP 3.3
SKOR
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
PMKP I
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
EP 2
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
EP 3
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
Regulasi KARS
Regulasi
1. Penetapan indikator sasaran keselamatan
pasien di rumah sakit.
2. Panduan Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data.
Dokumen:
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

Program PMKP --> lihat kegiatan --> indikator SKP
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
Data indicator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
PMKP 4
Elemen Penilaian
EP 1
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
EP2
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
EP 3
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.
EP 4
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Regulasi KARS
Regulasi :
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan
indikator (termasuk analisa dan validasi data)
Dokumen:
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
0
Elemen Penilaian
EP 1
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses

yang sedang dikaji
EP 2
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit
Regulasi KARS
Dokumen:
2. Hasil evaluasi berkala
Dokumen
SKOR
1. Lihat profil indicator

2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil
indicator
0
Jumlah
PMKP 4.2
SKOR
SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
CV petugas pengumpul dan analisa data
Hasil analisis data dengan metoda statistic
Laporan hasil analisis
Data indicator mutu
Jumlah
PMKP 4.1
SKOR
Elemen Penilaian
EP 1
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah

sakit
EP 2
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,

bila ada kesempatan
EP 3
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
EP 4
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
Regulasi KARS
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hasil analisis berdasarkan trend RS

Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
Data indicator mutu
SKOR
PMKP I
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Dokumen
Jumlah
PMKP 5
EP 1
EP 2
EP 3
0
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam Regulasi :

proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
SPO validasi data
Dokumen :
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
Hasil validasi data
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan
data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan
100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan
tidak dilakukan koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
yang diharapkan
Dokumen
1.
2.
3.
4.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnya.
Jumlah
PMKP 5.1
SKOR
0
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

Regulasi :
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi SPO validasi data
mutu dan hasilnya (outcome).
Dokumen :
1. Hasil validasi data
2. Data yang disampaikan kepada publik
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke public

2. Hasil validasi data yang disampaikan ke public (contoh)
3. Hasil validasi data
PMKP I
Elemen Penilaian
PMKP 6
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian

sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat
di Maksud dan Tujuan
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang
yang bukan orang tuanya
EP 2
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3
EP 4
Kejadian dianalisis bila terjadi

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil
RCA
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
Regulasi :
1. Definisi sentinel
2. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien.
Dokumen :
1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut atas hasil RCA
1. Definisi kejadian/operasional sentinel

2. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan
Pasien
3. Tindak lanjut atas hasil RCA
4. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
5. RTL dari RCA
Jumlah
PMKP 7
Elemen Penilaian
EP 1
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi

penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
EP 2
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
EP 3
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi

sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat
juga MPO.7, EP 3)
EP 4
Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan

dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
EP 5
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan

pasca operasi dianalisis
EP 6
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
EP 7
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Jumlah
Regulasi KARS
Regulasi :
Penetapan KTD yang harus di analisa
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
Dokumen :
Hasil analisis KTD dan laporannya
Dokumen
1. Hasil analisis
2. Hasil analisis
3. Hasil analisis
4. Hasil analisis
5. Hasil analisis
6. Hasil analisis
7. Hasil analisis
anestesi.
8. Hasil analisis
SKOR
dan laporannya
KTD yang ada peningkatan
reaksi transfuse
reaksi obat
kesalahan obat
ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
kegiatan lainnya.
PMKP I
PMKP 8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
Regulasi KARS
Dokumen
SKOR
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Acuan:
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
RS
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan Regulasi RS :
1. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
insiden keselamatan pasien
2. Definisi KNC
Dokumen :
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
1. Laporan KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pedoman patien safety

SPO Analisa Data KNC dan penentuan tindak lanjut
Pedoman keselamatan pasien RS
Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
SPO pencatatan dan pelaporan
Hasil analisis dan tindak lanjut
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Jumlah
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
PMKP 9
Elemen Penilaian
EP 1
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
EP 3
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Dokumen :
1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Bukti-bukti perbaikan
3. Tindak lanjut dan hasilnya
Dokumen
1. Pedoman mutu dan patien safety
2. SPO pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
5. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamata
pasien
6. Tindak lanjut dan hasilnya
7. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
8. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
Jumlah
PMKP 10
SKOR
Elemen Penilaian
EP 1
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
EP 2
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk

melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.
EP 3
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Regulasi KARS
Dokumen
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
sakit
2. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. SK Panitia Mutu RS
3. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
4. Hasil PDSA/PDCA
Dokumen :
1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
6. Formulir persetujuan mengikuti penelitian
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan PMKP capaian indikator mutu
2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan
8. Laporan kegiatan
3. Hasil analisis
SKOR
2. SK Panitia Mutu RS
PMKP I
Elemen Penilaian
EP 4
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
EP 5
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgeng
EP 6
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
EP 7
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
Dokumen :
1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
Regulasi
KARS
peningkatan mutu
pelayanan
rumah sakit
2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan
3. Hasil analisis
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.

Hasil PDSA/PDCA
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Dokumen
Laporan PMKP capaian indikator
mutu
Laporan kegiatan
Jumlah
PMKP 11
EP 1
Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
EP 2
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
EP 3
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang

ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Program manajemen risiko
Dokumen:
1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
2. Analisa risk manajemen
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SKOR
SPO pengkajian asesmen pasien resiko jatuh

Program manajemen risiko
Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
FMEA
RTL dari FMEA
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisis risk manajemen
0
0
880
SKOR
MAX
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
MAX
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
SKOR
MAX
10
0.00%
SKOR
MAX
10
20
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
SKOR
MAX
10
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
40
SKOR
MAX
10
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
40
SKOR
MAX
10
10
0.00%
SKOR
MAX
10
30
SKOR
MAX
10
10
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
50
SKOR
MAX
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
MAX
10
10
20
SKOR
MAX
10
10
10
10
0.00%
SKOR
MAX
40
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
0.00%
SKOR
MAX
10
10
20
0.00%
SKOR
MAX
SKOR
MAX
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
MAX
SKOR
MAX
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
SKOR
MAX
10
10
10
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR
MAX
10
10
10
30
0.00%
0.00%
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

SMDG I
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program

PONEK
EP 2
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK
termasuk pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan PONEK
Regulasi KARS
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
7. Pelaksanaan Rujukan
Program :
1. Rencana Strategi
2. Rencana Kerja & Anggaran
3. Program Unit Kerja terkait
4. Pelatihan Tim PONEK
EP 4
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
EP 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan Dokumen implementasi :

1. Laporan kegiatan
teknis Tim PONEK sesuai standar
2. Sertifikasi pelatihan PONEK
3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
4. Notulen rapat
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
EP 6
Jumlah
SMDG II
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 2

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS

1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
Program :
1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim HIV AIDS
4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS

EP 4
EP 5
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
1. Laporan kegiatan
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan 2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit

sesuai dengan kebijakan yang berlaku
EP 7
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn

faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Jumlah
SMDG III
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB
EP 2

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
EP 4
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
EP 5
EP 6
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SK Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim DOTS

TB
1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Program :
1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim DOTS
1. Laporan kegiatan
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan 2. Sertifikasi pelatihan DOTS
teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
S
Dokumen =
SKOR
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim

PONEK
1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
SKOR
MAX
10
10
10
Program : Dari Rumah Sakit

1. Rencana Strategi
3. Program Unit Kerja terkait
4. Pelatihan Tim PONEK
10
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan PONEK
4. Notulen rapat
10
10
SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim

HIV/AIDS
1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
1. Rencana Strategi
Dokumen implementasi : Dari Rumah Sakit
1. Laporan kegiatan
60
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
###

10

1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
10
10
10
0
70
SKOR
SKOR
MAX
SK Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim

DOTS TB
1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
###
10
10

1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim DOTS
10

1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan DOTS
10
10
10
0
60
###
0
190
###
REKOMENDASI
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

APK 1
Elemen Penilaian
EP 1
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah

sakit.
EP 2
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP
3.2, EP.2 )
EP 3
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan

pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang
tepat.
EP 4
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan

tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
EP 5
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa

yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
EP 6
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh

hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
pasien
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
APK 1.1
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1,
EP.3)
EP 3
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.
EP 4
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
EP 5
EP 6
EP 7
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur
pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap
2. Prosedur penahanan pasien untuk
observasi
3. Prosedur penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan

pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta
melaksanakannya.
Jumlah
APK 1.1.1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
APK 1
EP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk Regulasi RS :

1. Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
2. Kriteria transfer/rujukan
EP 2
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
EP 4
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan

rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan
APK.4.2, EP 3,4 )
Dokumen implemntasi :
1. Rekam medis
2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Jumlah
APK 1.1.2
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan
pasien.
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan
berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
pasien menetapkan kebutuhan
pelayanannya
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,

kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah
APK 1.1.3
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila Regulasi RS :
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
1. Kebijakan/ panduan penundaan
pelayanan atau pengobatan
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan 2. Prosedur pemberian informasi
keperluan klinik mereka.
EP 3
EP 4
Regulasi KARS
Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.
Rekam medis
Jumlah
APK 1.2
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat Regulasi RS :
juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
1. Kebijakan/ panduan komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan
2. Prosedur pemberian informasi
( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
tentang :
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
pelayanan yang dianjurkan
diharapkan.
hasil pelayanan yang diharapkan
perkiraan biaya
APK 1
EP 4
EP 5
2. Prosedur pemberian informasi

tentang :
pelayanan yang dianjurkan
Elemen Penilaian
Regulasi
hasil pelayanan
yang KARS
diharapkan
perkiraan biaya
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien
dan kekurangannya.
1. rekam medis
2. website/ brosur/ leaflet dan bukti
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat
pelatihan
keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Jumlah
APK 1.3
Elemen Penilaian
EP 1
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada

dipopulasi pasiennya.
EP 2
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada

waktu pasien mencari pelayanan.
EP 3
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam

memberikan pelayanan.
EP 4
Jumlah
Prosedur ini telah dilaksanakan.
APK 1.4
EP 1
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari
pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian
dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP 2
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
EP 3
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
EP 4
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
EP 5
EP 6
Regulasi KARS
Regulasi RS :
1. kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan dalam populasi pasiennya
2. Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan
Data cakupan RS
Regulasi KARS
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
2. Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
1. Proses penyusunan kriteria
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan 2. Rekam medis
pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi 3. Sertifikasi pelatihan transfer
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang
menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.
Jumlah
KONTINUITAS PELAYANAN
APK 2
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
APK 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses

yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di
atas.
EP 2
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara

transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
EP 3
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi

seluruh fase pelayanan pasien.
EP 4
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat

juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Regulasi RS :
pasien
2. Kriteria transfer
Rekam medis
Jumlah
APK 2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama

pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan
rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter
dan HPK 6.1 EP 2
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk
melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
Regulasi RS :
pasien
2. Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW
3. Medical staff bylaws
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. Rekam Medis
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke
individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Jumlah
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
APK 3
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status

Regulasi RS :
kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur
EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
pemulangan pasien, termasuk cuti
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 2. Discharge Planning List
Rekam Medis
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan
pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
APK 1
Elemen Penilaian
EP 4
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat

juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
EP 5
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Regulasi KARS
Jumlah
APK 3.1
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien
(lihat juga PPK.3, EP 2).
Regulasi KARS
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
2. Kriteria rujukan ke RS lain
1. Rekam medis
2. MoU
EP 3
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kep
EP 4
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
Jumlah
APK 3.2
Elemen Penilaian
EP 1
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
EP 2
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
EP 3
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam

medis.
EP 4
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
EP 5
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan

perujuk
EP 6
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang

harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
Rekam medis
Jumlah
APK 3.2.1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
APK 1
EP 1
Elemen Penilaian
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan
penyakit penyertanya.
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Resume pasien pulang

telah dilakukan.
pulang.
pulang.
berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
1. Alasan masuk rumah sakit.
2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
3. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
4. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
5. Status/kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Rekam medis
berisi medika mentosa termasuk obat waktu

berisi keadaan /status pasien pada saat
berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
EP 6
Jumlah
APK 3.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Elemen Penilaian
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana
dalam resume yang pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
kelangsungnya dan siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
1. Prosedur pembuatan resume pd
pelayanan RJ
2. Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat

ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume
sesuai kebijakan.
Jumlah
APK 3.4
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang
mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
rekam medis
APK 1
Elemen Penilaian
EP 3
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
EP 4
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan

berkenaan dengan kondisi pasien.
Regulasi RS :
pasien
Regulasi KARS
Dokumen impementasi
:
rekam medis
Jumlah
APK 3.5
EP 1
Elemen Penilaian
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak
nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan
Tujuan).
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
rekam medis
EP 2
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu

(lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
EP 3
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang b
Jumlah
PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN
APK 4
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan Regulasi RS :

berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
Kebijakan/ panduan/
prosedurrujukanpasien, termasuk
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit Penanggung jawab pelayanan rujukan,
tranportasi rujukan
yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
SK tim transfer
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang
1.MoU rujukan
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
2.Rekam medis"
EP 4
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin

dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
EP 5
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat

juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah
APK 4.1
EP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima Regulasi RS :
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .
Kebijakan/ panduan/ prosedur
rujukan pasien
1.Daftar RS dengan pelayanannya
2.MoU rujukan
APK 1
EP 2
Elemen Penilaian
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah

sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke
rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
Regulasi KARS
rujukan pasien
1.Daftar RS dengan pelayanannya
2.MoU rujukan
Jumlah
APK 4.2
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke

rumah sakit bersama pasien.
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer inter hospital
EP 2
Resume klinis mencakup status pasien.
EP 3
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang

telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rekam medis
EP 4
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih

lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah
APK 4.3
Elemen Penilaian
EP 1
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor.
EP 2
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi

pasien.
Regulasi KARS
Regulasi RS :
pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
Rekam medis
Jumlah
APK 4.4
EP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan Dokumen implementasi :
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
Rekam medis
EP 2
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang

diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
EP 3
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
EP 4
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus

sehubungan dengan proses rujukan.
EP 5
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari

kondisi pasien selama proses rujukan.
APK 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Jumlah
TRANSPORTASI
APK 5
Elemen Penilaian
EP 1
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien

dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan
rawat jalan.
EP 2
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan

status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan kendaraan.
EP 3
EP 4
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
EP 5
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik

kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa.
EP 6
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi

yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Regulasi KARS
Regulasi RS :
Regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan, regulasi pelayanan
ambulance
1.Bukti pemeliharaan transportasi
2.MoU
ITAS PELAYANAN
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
Panduan Skrining Pasien

Kebijakan Skrining Pasien
SPO Skrining Pasien
SPO Triase
Rekam Medis
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
1. Panduan Pendaftaran Pasien

2. Kebijakan Istalasi Rawat Jalan
3. Kebijakan Istalasi Rawat Inap
4. SPO Penerimaan Pendaftaran Pasien Ranap
5. SPO Penerimaan Pendaftaran Pasien Rajal
6. Prosedur penahanan pasien untuk observasi
7. Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
###
10
10
10
10
10
10
10
Dokumen
70
SKOR
SKOR
MAX
###
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SKOR
Panduan TRIAGE (PP 3.3)

Kebijakan TRIAGE (PP 3.3)
SPO Observasi Pasien Di IGD
SPO pemeriksaan skrining awal di triase
SPO TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Dokumen
10
10
10
10
0
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Kebijakan yang menetapkan skrining pasien (preventif,

kuratif, rehabilitative, paliatif, dll)
2. Panduan yang menetapkan skrining pasien (preventif,
3. prosedur yang menetapkan skrining pasien (preventif,
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SKOR
MAX
###
10
10
10
0
30
SKOR
SKOR
MAX
Panduan Penundaan Pelayanan

Kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO Penundaan Pelayanan
Panduan Pemberian Informasi Pelayanan
SPO Pelayanan Informasi
Rekam medis
###
10
10
10
10
Dokumen
1. Kebijakan komunikasi yang efektif dalam pemberian
edukasi dan informasi
2. panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian
edukasi dan informasi
3. Prosedur pemberian informasi tentang : pelayanan yang
dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan
biaya. (-)
4. Bukti Pelatihan
5. rekam medis , website/ brosur/ leaflet
40
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
###
3. Prosedur pemberian informasi tentang : pelayanan yang

dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan
biaya. (-)
Dokumen
4. Bukti Pelatihan
5. rekam medis , website/ brosur/ leaflet
SKOR
SKOR
MAX
10
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX
1. Panduan Identifikasi dan mengatasi hambatan

2. Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam
populasi pasiennya
3. Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi
hambatan
4. Data Cakupan RS
10
10
10
Dokumen
###
SKOR
1. Panduan Transfer Pasien

2. Kebijakan transfer pasien
3. Prosedure transfer pasien
4. Kriteria Transfer Pasien ke Unit Intensif
5. SPO Rujukan Antar Poliklinik Spesialis Rajal
6. SPO Rujukan Pasien
7. SPO transfer pasien antar ruang perawatan
8. SPO transfer pasien ke RS lain Untuk tindakan
9. SPO transfer pasien ke RS lain
10. Proses penyusunan criteria
11. Rekam medis
12. Sertifikasi pelatihan transfer
10
40
###
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
0
60
SKOR
SKOR
MAX
NAN
Dokumen
###
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
Panduan Transfer Pasien

Kebijakan transfer pasien
Prosedure transfer pasien
Kriteria transfer
Rekam medis
SKOR
MAX
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Medical staff by law

2. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
3. Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan
DPJP, UTW
4. Rekam Medis
###
10
10
10
10
10
0
50
SKOR
SKOR
MAX
AN TINDAK LANJUT
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Panduan Rencana Pemulangan Pasien

Kebijakan yang memuat rencana pemulangan pasien
prosedur yang memuat rencana pemulangan pasien
SPO Pemulangan Pasien Ranap
SPO Pemulangan Pasien
SPO Persiapan Pemulangan Pasien
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
10
10
10
###
7. Bukti pelaksanaan pelatihan

8. Sertifikat pelatihan
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
50
SKOR
SKOR
MAX

Kriteria transfer inter hospital (rujuk) ke RS lain
Rekam Medis
MoU
###
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Kebijakan Resum Medis

2. RM Ringkasan Pulang Pasien
###
10
10
10
10
10
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
###
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
1. Data Indicator
2. Kebijakan yang menetapkan resume pasien
3. Rekam Medis
10
10
10
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
60
SKOR
SKOR
MAX
RJ lanjutan / diluar jam kerja

Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Rekam Medis
###
10
10
10
10
10
Dokumen
1. Regulasi pemberian edukasi
2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
50
SKOR
SKOR
MAX
10
10
###
1. Regulasi pemberian edukasi

2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan

2. Rekam Medis
###
10
10
10
0
30
SKOR
SKOR
MAX
###
PASIEN
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.

SK Tim Transfer
Kebijakan/Panduan/Prosedure rujukan pasien
MOU Rujukan
Rekam Medis
10
10
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi
Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
50
SKOR
SKOR
MAX
10
###
1.
2.
3.
4.
5.

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Dokumen
Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
SKOR
SKOR
MAX
10
Dokumen
20
SKOR
SKOR
MAX
1. Regulasi tentang transfer inter hospital

2. Rekam Medis
###
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Regulasi tentang transfer inter hospital

2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk
pendamping, UTW-nya
3. Rekam Medis
###
10
10
Dokumen
Rekam Medis
20
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
###
Dokumen
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SKOR
SKOR
MAX
50
SKOR
SKOR
MAX
Regulasi tentang pelayanan ambulance

Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
Panduan Pelayanan Ambulan
SPO Pelayanan Ambulan Transfer Ke Luar
SPO Pelayanan Ambulan Transport Ke Luar
SPO pemeliharaan kendaraan
SPO Prosedur Asessmen Awal Di Unit Keperawatan
Bukti Pemeliharaan transportasi
MoU
###
10
10
10
10
10
10
0
60
###
0
1050
###
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
AP 1
Elemen Penilaian
EP 1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang

harus diperoleh dari pasien rawat inap.
EP 2
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang

harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
EP 3
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus

didokumentasi untuk asesmen.
Regulasi KARS
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Jumlah
AP 1.1
Elemen Penilaian
EP 1
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
EP 2
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan

peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
EP 3
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
(lihat juga AP.1.2, EP 1).
EP 4
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Regulasi KARS
Acuan:
1.PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2.KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Pelayanan Rekam Medis
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
Jumlah
AP 1.2
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang Acuan:
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan PMK 269/Menkes/Per/III/2008
yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
Regulasi RS:
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan
Dokumen:
kebutuhannya.
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai
kebutuhannya.
EP 4
Jumlah
Regulasi KARS
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
AP 1
AP 1.3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat

kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
EP 2
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan

yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien.
EP 3
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
EP 4
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
EP 5
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua

bidang.
Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
Regulasi RS:
Dokumen:
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
Jumlah
AP 1.3.1
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan

kondisinya.
Acuan:
Regulasi RS:
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
dan kondisinya.
Dokumen:
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
Rekam medis gawat darurat
diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.
Jumlah
AP 1.4
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan Dokumen:
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Rekam medis
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah
AP 1.4.1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
AP 1
Elemen Penilaian
EP 1
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 2
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak

rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
EP 3
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
EP 4
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
AP 1.5
Elemen Penilaian
EP 1
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga
MKI.1.9.1, EP 1).
EP 2
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan

mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7,
EP 2).
EP 3
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
EP 4
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24

jam setelah pasien dirawat inap.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
AP 1.5.1
Elemen Penilaian
EP 1
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis

sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2
Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
AP 1.6
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
AP 1
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. 1.Hasil asesmen di rekam medis
2.Bukti konsultasi
EP 3
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat

asesmen gizi.
EP 4
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien

yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
EP 5
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut

sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien
VI, EP 2).
EP 6
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk

asesmen tersebut.
Jumlah
AP 1.7
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
Regulasi RS:
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau Dokumen:
1.Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
medis
pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
2.Bukti konsultasi
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah
AP 1.8
EP 1
Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,
khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
AP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Regulasi RS:
Regulasitentang
KARS asesmen
Kebijakan/Panduan/SPO
Dokumen:
medis
Jumlah
AP 1.9
Elemen Penilaian
EP 1
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan

asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,
cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
EP 2
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga

AP.2, EP 2)
EP 3
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Regulasi KARS
Regulasi RS:
pasien terminal
Dokumen:
medis
Jumlah
AP 1.10
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk
didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Regulasi KARS
Regulasi RS:
pasien
Dokumen:
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
dalam rekam medis pasien
di rekam medis
AP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Jumlah
AP 1.11
EP 1
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis

(discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
EP 2
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis
Jumlah
AP 2
Elemen Penilaian
EP 1
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka

terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2;
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
EP 2
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan

atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3,
EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
EP 3
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi

pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka,
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
EP 4
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk

akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
EP 5
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe
pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen
ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
AP 3
EP 1
Elemen Penilaian
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen
ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
AP 1
Elemen Penilaian
EP 2
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan

peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
EP 3
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
EP 4
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
EP 5
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat
juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Dokumen:
Rekam medis Regulasi KARS
Jumlah
AP 4
Elemen Penilaian
EP 1
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga
PP.1, EP 1).
EP 2
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan

dalam proses.
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
AP 4.1
Elemen Penilaian
EP 1
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
EP 2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).
EP 3
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan

pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2,
EP 5).
Regulasi KARS
Dokumen:
Rekam medis
Jumlah
PELAYANAN LABORATORIUM
AP 5
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang Acuan:

dan peraturan.
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan.
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
2. Program laboratorium
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan

AP 1
Elemen Penilaian
Regulasi RS: Regulasi KARS

laboratorium
EP 3
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam

kerja.
EP 4
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang

baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
Dokumen:
1. Sertifikat mutu
2. MoU dengan laboratorium diluar rumah
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
sakit
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
EP 5
Jumlah
AP 5.1
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan laboratorium termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan
peraturan.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2).
- Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk
bahaya yang dihadapi.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek
keamanan kerja.
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan /

keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
EP 3
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
EP 4
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan

atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP
5).
EP 5
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).
Regulasi KARS
Acuan:
1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Regulasi RS:
laboratorium
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP 1
EP 6
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan

penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah
AP 5.2
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau
mensupervisi tes ditetapkan.
EP 2
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat
juga KPS.4, EP 1).
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi
ketenagaan)
hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 3
EP 4
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5
Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi
ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
Jumlah
AP 5.3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan.
EP 2
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat

Dokumen:
diukur.
Laporan kerja
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
EP 3
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Jumlah
AP 5.3.1
Elemen Penilaian
EP 1
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic
EP 2
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP 1
EP 5
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan

hasil monitoring
Jumlah
AP 5.4
Elemen Penilaian
EP 1
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan

(lihat juga MFK.8, EP 1).
EP 2
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
EP 3
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
EP 4
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
EP 5
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
EP 6
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
EP 7
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat

(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Regulasi KARS
Acuan:
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
1. Bukti proses pengelolaan peralatan
2. Bukti pemeliharaan berkala
3. Bukti kalibrasi
Jumlah
AP 5.5
Elemen Penilaian
EP 1
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
EP 3
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
EP 4
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
EP 5
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat
juga MFK.5, EP 7).
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)
Dokumen:
1. Daftar reagensia
2. Laporan stok dan proses pengadaan
reagensia
Jumlah
AP 5.6
EP 1
Elemen Penilaian
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
Regulasi KARS
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
AP 1
Elemen Penilaian
EP 2
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
EP 3
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
EP 4
Prosedur memandu penerimaan dantracking spesimen.
EP 5
Prosedur dilaksanakan.
EP 6
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar

rumah sakit.
Regulasi RS: Regulasi KARS

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Jumlah
AP 5.7
Elemen Penilaian
EP 1
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan.
EP 2
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan dilaporkan.
EP 3
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
EP 4
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
EP 5
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Regulasi KARS
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah
AP 5.8
Elemen Penilaian
EP 1
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit,

ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
EP 2
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

terlaksananya (maintaining)kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 3
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu

ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan

dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
EP 6
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan

laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Regulasi KARS
Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Jumlah
AP 5.9
EP 1
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
EP 2
Program termasuk validasi metode tes
EP 3
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 4
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
EP 5
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
EP 6
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud

dan Tujuan dan dilaksanakan.
a. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b. Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.
c. Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
d. Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).
e. Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
Jumlah
AP 5.9.1
Elemen Penilaian
EP 1
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya

untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Regulasi KARS
Dokumen:
Bukti PME laboratorium
Jumlah
AP 5.10
EP 1
EP 2
Elemen Penilaian
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh
rumah sakit
Regulasi KARS
Dokumen:
1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya
2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau
3.MoU dengan laboratorium luar/lain
seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
EP 3
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan

langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
EP 4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
AP 1
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Jumlah
5.11
EP 1
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
EP 2
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
Jumlah
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
AP 6
Elemen Penilaian
EP 1
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional,

undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar
jam kerja.
Regulasi KARS
Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Jumlah
AP 6.1
Elemen Penilaian
EP 1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan

memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan
diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Regulasi KARS
Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar
rumah sakit
Jumlah
AP 6.2
EP 1
Elemen Penilaian
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
Regulasi KARS
AP 1
Elemen Penilaian
EP 2
Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan

rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurangkurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar

terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
EP 5
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau

peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
EP 6
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan
praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
EP 7
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Regulasi KARS
Jumlah
AP 6.3
Elemen Penilaian
EP 1
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing,

atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
EP 2
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan

pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 3
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil

pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan

hasil pemeriksaan
EP 5
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan

pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6
Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
Regulasi KARS
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian
2.SK penunjukan
Jumlah
AP 6.4
EP 1
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
Regulasi KARS
Dokumen:
1.Hasil pemeriksaan radiologi
2.Evaluasi ketepatan waktu
AP 1
Elemen Penilaian
EP 2
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
EP 3
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Dokumen:
1.Hasil pemeriksaan
radiologi
Regulasi
KARS
2.Evaluasi ketepatan waktu
Jumlah
AP 6.5
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan

dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Regulasi RS:
Program unit radiologi
EP 2
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
EP 3
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
EP 4
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
EP 5
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP

4)
EP 6
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
EP 7
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan

kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah
AP 6.6
Elemen Penilaian
EP 1
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga
MFK.5, EP 1).
EP 2
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat

juga MFK.5, EP 2).
EP 4
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5,
EP 7).
Jumlah
Regulasi KARS
Dokumen:
1.Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
radiologi
2.Hasil monitoring dan evaluasi
AP 1
AP 6.7
EP 1
EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau Regulasi RS:
lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
1.SK Kepala unit radiologi
2.SK penanggung jawab administrasi
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan radiologi
kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3.Pedoman/SPO pelayanan radiologi
4.Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan
5.Hasil evaluasi
dilaksanakan.
EP 4
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan

dan dilaksanakan.
EP 5
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP
4).
EP 6
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi

dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP.3.3, EP 1).
Jumlah
AP 6.8
Elemen Penilaian
Regulasi KARS
EP 1
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, Dokumen:
dan dilaksanakan.
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
EP 2
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing.
EP 4
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
EP 6
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.
Jumlah
AP 6.9
EP 1
Elemen Penilaian
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah
sakit ditetapkan oleh rumah sakit (peralatan)
Regulasi KARS
Dokumen:
1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya
3.MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP 1
EP 2
Dokumen:
1.SK penunjukan
beserta KARS
uraian tugasnya
Regulasi
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang 3.MoU dengan unit radiologi luar/lain
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar
rumah sakit.
Elemen Penilaian
EP 3
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk,

melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
EP 4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Jumlah
AP 6.10
Elemen Penilaian
EP 1
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik

spesialistik.
EP 2
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik

spesialistik bila perlu.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Regulasi KARS
Dokumen:
SK penugasan klinis
Dokumen
SKOR
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen

Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Hasil asesmen pada rekam medis
SKOR
MAX
10
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
1. Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO tentang Pelayanan

Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing,
pemberian kewenangan
2. Asesmen pasien rawat inap
3. Asesmen pasien rawat jalan
4. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
5. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
###
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX

Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
###
10
10
10
10
0
40
###
Dokumen
SKOR
Dokumen
SKOR

4. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
SKOR
MAX
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX

2. Pemantauan Tanda Vital Pasien Gawat Darurat
3. Form Pengkajian Awal Gawat Darurat
4. Form triase Gawat Darurat
5. Rekam medis gawat darurat
###
10
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentag Asesmen

Pasien
2. Rekam medis
###
10
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
###
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
Rekam medis
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
###
Rekam medis
10
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
Rekam medis
0.00%
10
10
Dokumen
20
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SKOR
Panduan Asesmen Status Nutrisi

Kebijakan Asesmen Status Nutrisi
SPO tentang asesmen nutrisi
Form Skrining Gizi
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
60
SKOR
SKOR
MAX
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nutrisi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Bukti konsultasi
0.00%
10
10
10
Dokumen
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan
3. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
SKOR
30
SKOR
MAX
10
0.00%
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

Dokumen
2. Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen tambahan
3. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
SKOR
SKOR
MAX
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
SKOR
20
0.00%
SKOR
MAX
Kebijakan Asesmen Pasien Terminal

Panduan Asesmen Pasien Terminal
SPO Asesmen Pasien Terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
10
10
10
Dokumen
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
rujukan
2. Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam
medis
30
SKOR
SKOR
MAX
10
10
###
Dokumen
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
20
SKOR
SKOR
MAX
1. Panduan Asesmen Pemulangan Pasien

2. Kebijakan Asesmen Pemulangan Pasien
3. SPO Asesmen Pemulangan Pasien
4. Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam
medis
Dokumen
###
10
10
0
20
SKOR
SKOR
MAX

###
10
10
10
10
10
10
Dokumen
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
2. rekam medis
60
SKOR
SKOR
MAX
10
0.00%
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien,

Dokumen
kredensialing, pemberian
kewenangan
2. rekam medis
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX
1. rekam medis
###
10
10
Dokumen
20
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit

Pedoman Pelayanan Laboratorium
SPO Lab
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar rumah saki
30
SKOR
SKOR
MAX
10
10
0.00%
2.
3.
4.
5.
Pedoman Pelayanan Laboratorium

SPO Lab
Sertifikat mutu
Dokumen
MoU dengan laboratorium
diluar rumah saki
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
50
SKOR
MAX
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Program laboratorium
Pelaksanaan pelatihan
10
10
10
10
10
0.00%
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
1. Pedoman Pengorganisasian Lab

0.00%
10
10
10
10
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX
1. Program dilengkapi oleh RS

2. Laporan kerja
0.00%
10
10
10
Dokumen
1. Program mutu pelayanan laboratorium
2. Laporan kerja
30
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
###
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX
1. Bukti kalibrasi
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
Dokumen
70
SKOR
SKOR
MAX
1. Pedoman Pelayanan Farmasi (MPO )

2. Daftar reagensia
3. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
###
10
10
10
10
10
Dokumen
1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
50
SKOR
SKOR
MAX
10
0.00%
Dokumen
1. Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan laboratorium
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
0.00%
10
10
10
10
10
Dokumen
50
SKOR
SKOR
MAX
1. SK Penunjukan Bukti pelaksanaan

10
10
10
10
10
10
0.00%
Dokumen
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
60
SKOR
SKOR
MAX
1. Program mutu laboratorium

2. Bukti pelaksanaan program
0.00%
10
10
10
10
10
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
1. Bukti PME laboratorium

10
10
Dokumen
1. SK penunjukan beserta uraian tugasnya (-)
2. Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
3. MoU dengan laboratorium luar/lain
20
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
###
Dokumen
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
0.00%
10
10
0
20
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
AJING
Dokumen
1. Pedoman Pelayanan Radiologi
2. Kerbijakan Radiologi
3. SPO Radiologi
10
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
0.00%
1. MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

10
10
Dokumen
20
SKOR
SKOR
MAX
10
0.00%
Dokumen
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
Dokumen
70
SKOR
SKOR
MAX
1. Pedoman Pengorganisasian Radiologi

2. SK penunjukan
0.00%
10
10
10
10
10
10
Dokumen
1.
2.
3.
4.
Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
60
SKOR
SKOR
MAX
10
0.00%
1.
2.
3.
4.
Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
Dokumen
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
SKOR
SKOR
MAX
10
10
Dokumen
30
SKOR
SKOR
MAX
1. Program unit radiologi

2. Hasil monitoring dan evaluasi
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
Dokumen
70
SKOR
SKOR
MAX
1. Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi

2. Hasil monitoring dan evaluasi
0.00%
10
10
10
10
10
0
50
0.00%
1.
2.
3.
4.
5.
Dokumen
SKOR
Dokumen
SKOR
Sk kepala Unit Radiologi

SK pengelola administrasi rad
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
Hasil evaluasi
SKOR
MAX
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
10
Dokumen
60
SKOR
SKOR
MAX
1. Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
Dokumen
1. Sk Staff Pelaksanaan RAdiologi
2. Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
3. MoU dengan unit radiologi luar/lain
SKOR
60
SKOR
MAX
10
0.00%
1. Sk Staff Pelaksanaan RAdiologi

2. Laporan tentang pelaksanaan
Dokumenkontrol mutu
3. MoU dengan unit radiologi luar/lain
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
Dokumen
40
SKOR
SKOR
MAX
1. Sk Penugasan Klinis Dokter Spesialis
###
10
10
0
20
0.00%
0
1840
###
PELAYANAN PASIEN
PP 1
EP 1
EP 2
MATERI
DOKUMEN
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses Regulasi RS :

pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
1. Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien
PAB.2, EP 1)
yang seragam di seluruh rumah sakit
2. Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang
seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
EP 3
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi :( a) Akses

untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung
atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan. (b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta
yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak
tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. (c)
Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien. (d) Tingkat
asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
Jumlah
PP 2
EP 1
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara

berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
EP 2
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan

antar unit kerja, departemen dan pelayanan
EP 3
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.
Regulasi :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya
dalam rekam medis :a.l. Catatan Terintegrasi.
Jumlah
PP 2.1
EP 1
EP 2
EP 3
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Regulasi :
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Plan) di rekam medis
SASARAN
1. SPO Visus
2. SPO NCT
3. SPO Refrakto
4. SPO Koreksi
5. SPO Mengukur Tekanan Bola Mata
6. SPO Tensimeter
7. SPO Pemeriksaan Glukosa
8. SPO Keratometri
9. SPO USG Mata
10. SPO Biometri
11. SPO Perimetri
12. SPO Keratometri
13. SPO Pemeriksaan Fundus
14. SPO Pemeriksaan Mata Dengan OCT
15. SPO Foto Fundus
16. SPO Pemeriksaan dengan Slit Lamp
17. Standar Pelayanan Medis Mata
18. Kebijakan DPJP Pelayanan
19. Kebijakan Pelayanan Keperawatan
20. Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
21. Kebijakan transfer informasi antar pasien
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,

Plan) di rekam medis
PP 1
MATERI
EP 4
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai

kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan.
EP 5
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh

DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
EP 6
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan

Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1;
PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
EP 7
DOKUMEN
SASARAN
Jumlah
PP 2.2
EP 1
EP 2
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan

rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium
klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan
yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
EP 3
Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.
EP 4
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis

pasien.
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan tentang:
- Pemberian asuhan pasien;
- Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/
rasional;
- Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
- Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
- dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen :
Jumlah
PP 2.3
EP 1
EP 2
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis Dokumen implementasi :
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Rekam medis
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
Jumlah
PP 2.4
EP 1
EP 2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan

pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Regulasi RS :
1. Panduan Komunikasi Efektif
1.Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang 2. SPO pemberian informasi
efektif
2.SPO pemberian informasi
3.Formulir pemberian informasi
Jumlah
PP 3
EP 1
EP 2
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan

pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur
yang dapat dilaksanakan.
Regulasi RS :
1.
1.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi 2.
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko 3.
tinggi
4.
Panduan pelayanan pasien beresiko tinggi

Kebijakan pelayanan pasien beresiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
PP 1
EP 3
MATERI
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur
untuk mengarahkan asuhan.
DOKUMEN
1.Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
2.Sertifikasi pelatihan PPK
Jumlah
1.
2.
3.
4.
Panduan pelayanan pasien beresiko tinggi

Kebijakan pelayanan pasien beresiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan SASARAN
PPK
1.
2.
3.
4.
5.
Kebijakan Informed Consent di IGD

Kebijakan Pelayanan IGD
Kebijakan Triase di IGD
Panduan Triase
Pedoman Pelayanan IGD
1.
2.
3.
4.
5.
7.
Kebijakan Resusitasi
Panduan Resusitasi Untuk Tenaga Medis
Panduan Resusitasi Untuk Tenaga Non Medis
SPO Resusitasi Cairan
SPO Resusitasi Jantung Paru
SPO Resusitasi Anak & Dewasa Oleh Dokter &
PP 3.1
EP 1
EP 2
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan
prosedur.
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat
darurat
Rekam medis
Jumlah
PP 3.2
EP 1
EP 2
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah Regulasi RS :

sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Rekam medis
Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Jumlah
PP 3.3
EP 1
EP 2
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. Dokumen implementasi :
Rekam medis
Jumlah
PP 3.4
EP 1
EP 2
EP 3
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap
terminal
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan
alat bantu hidup
Rekam medis
Jumlah
1. SPO rukti jenazah

2. Panduan Perawatan Pasien TerminaL
3. Prosedur Tahap Terminal
4. Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
5. Rekam Medis
PP 3.5
EP 1
EP 2
EP 3
Regulasi RS :
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan penyakit menular
2.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immunoprosedur yang sesuai.
suppressed
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular Dokumen implementasi :
Rekam medis
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
PP 3.6
1. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien

dengan penyakit menular
immuno-suppressed
3. Rekam medis
PP 1
MATERI
EP 1
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
EP 2
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis
Rekam medis
SASARAN
dialisis --- TDD
2. Rekam medis
Jumlah
PP 3.7
EP 1
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan

dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.
Regulasi RS :
1. Panduan Restrain
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat 2. Kebijakan Restrain
pengikat (restraint)
3. SPO Resrain dengan Teknik JacketVest Restrain
4. Rekam Medis
Rekam medis
Jumlah
EP 1
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan

bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
EP 2
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima

asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan,
lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan
risiko kekerasan.
Rekam medis
EP 2
PP 3.8
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
1.
2.
3.
4.
Panduan Pelayanan Pasien Usia Lanjut

Panduan Kekerasan Fisik
Panduan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Rekam Medis
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan

sesuai kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
PP 3.9
EP 1
EP 2
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan

risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan kemoterapi
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi

lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
PP 4
EP 1
EP 2
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara

reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah
memesan makanan dan dicatat.
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
2.SPO pemberian edukasi
1.Daftar menu makanan pasien rawat inap
1.
2.
3.
4.
5.
SPO Edukasi Gizi

Form Pemberian Edukasi Gizi
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP 1
EP 3
EP 4
EP 5
MATERI
Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
tentang pembatasan diet pasien
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
2.SPO pemberian edukasi
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
SPO Edukasi Gizi

Form Pemberian Edukasi Gizi
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
SASARAN
Daftar menu makanan
pasien rawat inap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SPO Distribusi Makanan

SPO Penyajian Makanan
Kebijakan di PP 4
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyimpanan makanan
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Panduan Terapi Nutrisi

SPO Pemberian Nutrisi Parental
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Rekam medis (status gizi pasien)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Panduan Merawat Pasien Nyeri

SOP Relaksasi
SPO Imajinasi Terbimbing
SPO Manajemen Nyeri
SPO Pemijatan
SPO Relaksasi Progresif
Asesment Nyeri
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan
1.Daftar menu makanan pasien rawat inap
2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Jumlah
PP 4.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
2.Prosedur penyiapan makanan
3.Prosedur penyimpanan makanan
4.Prosedur penyaluran makanan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
1.Laporan proses/kegiatan
permintaan khusus
2.Jadwal pemberian makanan
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang
berlaku
Jumlah
PP 5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
Regulasi RS :
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan 1.Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). 2.Prosedur perencanaan terapi nutrisi
3.Prosedur pemberian terapi nutrisi
4.Prosedur memonitor terapi nutrisi
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2,
EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Jumlah
PP 6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit

mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan
(lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
Manajemen nyeri
menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
1.Pengkajian nyeri dalam rekam medis
2.Dokumen pelatihan
PP 1
MATERI
DOKUMEN
SASARAN
Jumlah
PP 7
EP 1
EP 2
EP 3
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir

kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap
terminal yang memuat : (1-9)
1.Rekam medis
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga

pasien.
Jumlah
PP 7.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala

primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala
dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi
aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap
terminal yang memuat : (1-9)
Rekam medis
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan

pada agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
1.
2.
3.
4.
Panduan pasien tahap terminal

Kebijakan Assessment Pasien Terminal
SPO Pasien Dengan Keadaan Terminal
SPO Pengkajian Pasien Terminal
SKOR
SKOR
Mak.
10
10
10
30
0.00%
10
10
10
30
10
10
10
0.00%
SKOR
SKOR
Mak.
10
10
10
10
70
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
20
10
10
0.00%
SKOR
SKOR
Mak.
10
30
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
10
30
0.00%
SKOR
SKOR
Mak.
10
10
20
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
10
10
20
10
10
0.00%
SKOR
SKOR
Mak.
10
10
10
50
0.00%
10
10
10
10
10
0
50
0.00%
10
10
10
10
0
40
10
10
10
10
0.00%
SKOR
0
SKOR
Mak.
40
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
10
10
10
50
0.00%
0
740
0.00%
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB 1
EP 1
ELEMEN PENILAIAN
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku
EP 2
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk

sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
EP 3
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia

untuk keadaan darurat di luar jam kerja
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi
direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
EP 4
REGULASI
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
1.Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
2.Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi
Jumlah
PAB 2
EP 1
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus

Regulasi pelayanan anestesi
seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP UTW PJ Pelayanan Anestesi
1)
EP 2
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada

dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat
juga TKP 5)
EP 3
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan

memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan
dan dilaksanakan
EP 4
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program

pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
EP 5
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk

pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
EP 6
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan

anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan
dan dilaksanakan
Jumlah
PAB 3
PAB 1
EP 1
ELEMEN PENILAIAN
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan elemen
penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; (b)
dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja
dan berkomunikasi secara efektif; (c) persyaratan persetujuan
(consent) khusus, bila diperlukan; (d) frekuensi dan jenis
monitoring pasien yang diperlukan; (e) kualifikasi atau
ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi;
dan (f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
EP 2
mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat

dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
EP 3
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi

dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
EP 4
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk

mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga
AP.1.1, EP 1).
EP 5
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk

sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
EP 6
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi

dan mencatat semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge
dari sedasi.
EP 7
REGULASI
Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat/dalam)
Dokumen :
1.Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur
2.Daftar PPK sedasi
3.Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
4.Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
5.Hasil pemantauan pasien selama sedasi
6.Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
Jumlah
PAB 4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga

AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera Dokumen :

1.Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
2.Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi
anestesi
dalam rekam medis
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk
melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Jumlah
PAB 5
EP 1
Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
EP 2
Rencana tersebut didokumentasikan

Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam
PAB 1
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Jumlah
PAB 5.1
EP 1
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan

tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4,
EP 2).
EP 2
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan

edukasi tersebut
Regulasi persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen :
1. Materi edukasi
2. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
Jumlah
PAB 5.2
EP 1
EP 2
EP 3
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien

(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten
anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
Dokumen :
Rekam medis pasien
Jumlah
PAB 5.3
EP 1
EP 2
EP 3
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe

monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
Regulasi pemberian anestesi

Dokumen :
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi dalam rekam medis
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian

anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien
(lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Jumlah
PAB 6
EP 1
EP 2
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca

anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis
pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP
4)
Regulasi monitoring pasca anestesi

Dokumen :
1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih
2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam
medis
3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang
pulih
PAB 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 3
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring

pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan
dalam (a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring
pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau
petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, (b) Pasien
dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh
seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan
kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan
kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien, (c) Pasien
dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat
yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca
sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit
pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif
bedah saraf.
EP 4
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam

medis pasien
Dokumen :
1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih
2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam
REGULASI
medis
3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang
pulih
Jumlah
PAB 7
EP 1
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
EP 2
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi

asesmen
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
EP 3
Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
Jumlah
PAB 7.1
EP 1
EP 2
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, Acuan :

manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan
berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga tindakan kedokteran
HPK.6.4, EP 1).
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,
pemberian edukasi dan informasi
maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang
digunakan
Dokumen :
1.Formulir informed consent
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
PAB 1
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan
edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam

pemberian edukasi dan informasi
REGULASI
Dokumen :
1.Formulir informed consent
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Jumlah
PAB 7.2
EP 1
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk : Prosedur bedah dan tentang laporannya
(A) diagnosa pasca operasi; (b) nama dokter bedah dan asisten- Dokumen :
asisten; (c) nama prosedur; (d) spesimen bedah untuk
Laporan operasi dalam rekam medis pasien
pemeriksaan; (e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan
(f)
tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung
jawab.
EP 2
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam

rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah
PAB 7.3
EP 1
EP 2
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama

pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1,
dan MKI.19.1, EP 4)
Prosedur monitoring pasca bedah

Dokumen :
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama
pembedahan dalam rekam medis
Jumlah
PAB 7.4
EP 1
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan Dokumen :
dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
kebutuhan pasien.
EP 2
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis

pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
EP 3
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada

rekam medis pasien.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
EP 4
EP 5
EP 6
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien

dalam 24 jam tindakan bedah.
Rencana pelayanan dilaksanakan.
PAB 1
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SKOR
Panduan Pelayanan Anastesi

SPO Penatalaksanaan Masa Anastesi
SPO Penatalaksanaan Pasca Anastesi
SPO Penatalaksanaan Pra Anastesi
Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
Daftar sumber anestesi dari luar RS
SKOR
Mak.
10
10
10
10
0
Regulasi tentang pelayanan anestesi
40
0.00%
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SKOR
Panduan Pelayanan Anastesi

Panduan Pelayanan Sedasi
SPO Pemberian Sedasi Pada Pasien Sadar
Daftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
SKOR
Mak.
10
10
10
10
10
10
10
0
1. Panduan Pelayanan Anastesi
2. Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
3. Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan
prainduksi dalam rekam medis
70
0.00%
10
10
10
10
0
2. rekam medis
40
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
0
1. Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan

Kedokteran
2. Materi edukasi
3. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
SKOR
Mak.
20
0.00%
10
10
0
Rekam medis pasien
20
0.00%
10
10
10
0

2. Rekam Medis pasien
30
0.00%
10
10
10
0
1. SPO Penatalaksanaan Pasca Anastesi
2. Daftar PPK pelayanan ruang pulih
3. Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan
dalam RM
4. Kriteria pemindahan px dari unit pasca
anestesi/ruang pulih
30
10
10
0.00%
2. Daftar PPK pelayanan ruang pulih

3. Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan
dalam RM
DOKUMEN
4. Kriteria pemindahan
px dari unit pasca
anestesi/ruang pulih
SKOR
SKOR
Mak.
10
10
0
1. Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
2. Rekam medis (asesmen pra operais)
40
0.00%
10
10
10
0
1. Panduan Komunikasi Efektif
2. Form informed consent
30
10
10
0.00%
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
SKOR
SKOR
Mak.
10
30
Panduan Pelayanan Pembedahan

SPO Pembuatan Laporan Operasi
SPO Persiapan Pasien Pre Operasi
Form Laporan Operasi Rekam medis
0.00%
10
10
20
0.00%
10
10
0
20
10
10
10
10
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
0
SKOR
Mak.
60
0.00%
0
510
0.00%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
MPO 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

Acuan:
mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di 1. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
seluruh rumah sakit
2. KMK 58/2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi
Rumah Sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat
dilibatkan dalam struktur organisasi.
Regulasi RS :
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan
1. Kebijakan pelayanan farmasi
penggunaan obat dalam rumah sakit.
2. Pedoman pengorganisasian farmasi
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang 3. Pedoman pelayanan farmasi
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
Dokumen:
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang 1. Formularium rumah sakit
2. Referensi produk farmasi
dan peraturan yang berlaku.
3. Bukti review
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat.
Jumlah
MPO 1.1
EP 1
EP 2
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih

Regulasi :
mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
1. SK pengangkatan Ka. Instalasi Farm
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan 2. Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan)
Dokumen:
dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
1. Catatan supervise
Jumlah
MPO 2
EP 1
EP 2
EP 3
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia
dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar
tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah
sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak
tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran
substitusinya.
Regulasi :
1. Pedoman Pelayanan Farmasi
2. Prosedur tentang penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen:
1. Daftar stok obat RS
2. MoU dengan pemasok obat
3. Bukti rapat PFT dalam menyusun formularium
Jumlah
MPO 2.1
EP 1
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit
EP 2
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah

sakit
Regulasi :
1. Kebijakan pengawasan obat di unit
2. SK pembentukan PFT
3. Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan
dan distribusi obat di RS
1. Form usulan obat baru
2. Daftar obat baru
EP 3
EP 4
2. SK pembentukan PFT
3. Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan
dan distribusi obat di RS
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan,

penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikutDokumen implementasi :
sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat
2. Daftar obat baru
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu 3. Proses revisi formularium
4. Notulen rapat
dengan kriteria
EP 5
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau
mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang
tidak diantisipasi
EP 6
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas

informasi tentang safety dan efektivitas.
Jumlah
MPO 2.2
EP 1
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan

tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah
sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
EP 2
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup
atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3
Staf memahami proses
Regulasi :
1. Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat
2. SPO persediaan obat habis
3. SPO ketidaktersediaan obat di RS
Dokumen :
1. Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
2. Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes
bila stok kosong/tidak tersedia di RS
Jumlah
MPO 3
EP 1
Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dinilai/skor secara terpisah,

karena mewakili area-area yang kritis dan berisiko tinggi.
a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk;
b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara
akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
mempersiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi,
tanggal kadaluwarsa dan peringatan;
d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali
merupakan kebutuhan klinis yang penting dan bila disimpan dalam unit
asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan
yang kurang hati-hati (diberi nilai pada Sasaran Keselamatan Pasien III,
EP 1 dan 2).
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai
kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;
dan
f)
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Regulasi :
1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan obat
2. SPO penyimpanan obat
3. SPO penyerahan obat
4. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan obat
5. Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen :
1. Laporan narkotik & psikotropik
2. Bukti pengecekan
3. Formulir edukasi
EP 2
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
EP 3
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang

dan peraturan yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat
diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan
peringatan
EP 4
EP 5
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai

kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;
Jumlah
MPO 3.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi

produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan
dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Regulasi :
1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk
nutrisi, radioaktif dan obat sample
2. SPO penyimpanan produk nutrisi,
3. SPO penyimpanan radioaktif
4. SPO penyimpanan obat sample
Jumlah
MPO 3.2
EP 1
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau

dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
EP 2
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi

disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai

kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak
Regulasi :
1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk
nutrisi, radioaktif dan obat sample
2. SPO penyimpanan produk nutrisi
Jumlah
MPO 3.3
EP 1
Ada sistem penarikan obat
EP 2
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang

diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 3
EP 4
Regulasi :
1. Kebijakan penarikan obat
2. Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
3. Pedoman/prosedur pelay tentang penarikan obat,
pengelolaan obat kadaluarsa & pemusnahan obat
Dokumen :
1. Berita acara pemusnahan obat
Jumlah
MPO 4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan,

pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga
PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
Regulasi :
1. Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
- Pemesanan obat
- Pencatatan obat
- Ketidakjelasaan dalam peresepan
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan
- Pemusnahan obat
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
2. Medical staf bylaws
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan
Dokumen :
prosedur
1 MoU dengan pihak luar
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan 2. Penulisan resep
3. Rapat panitia farmasi dalam
resep, pemesanan dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO
4. Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan
dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
obat dan pencatatan obat
pelayanan kesehatan
5. Formulir rekonsiliasi obat
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk
rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Jumlah
MPO 4.1
EP 1
EP 2
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan

sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan
a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat
b) Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep
c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau
diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN
(pro re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.
e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat
dengan nama yang nama-obat-rupaucapan-mirip/NORUM (look-alike,
sound-alike)
f)
Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap,
tidak terbaca atau tidak jelas
g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan
dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi,
dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk
verifikasi pesanan yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien II, EP 1)
i)
Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah

sakit
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penulisan resep
Resep/ FPO
Jumlah
MPO 4.2
EP 1
EP 2
EP 3
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi Regulasi :
terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau
1. Kebijakan penulisan resep/ FPO
memesan obat
2. Kebijakan batasan penulisan resep
3. SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk
praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1) dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar
orangnya
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan
obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
mengeluarkan obat-obat
Jumlah
MPO 4.3
EP 1
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien
EP 2
Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
EP 3
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan

kedalam status pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Regulasi :
1. SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam
status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen :
1. Rekam medis
2. Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama
obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal
Jumlah
MPO 5
EP 1
EP 2
EP 3
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman
Regulasi :
dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan
2)
penyaluran obat dan produk steril
Dokumen :
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang,
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
peraturan dan standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Jumlah
MPO 5.1
EP 1
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang

Regulasi :
dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 1. Kebijakan yang menetapkan petugas yang
dan 3)
berwenang menelaah pesanan obat
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
- Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep
- Pengaturan menghubungi petugas yang menulis
resep
4. Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki
soft-ware drug interaction)
5. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum
pemberian (minimal 7 elemen)
6. SPO menghubungi petugas bila tulisan
resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Dokumen :
1. Rekam medis
2. Jadwal penerimaan obat
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
1. Kebijakan yang menetapkan petugas yang

berwenang menelaah pesanan obat
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan
Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum 3. Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
- Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep
dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen :
- Pengaturan menghubungi petugas yang menulis
a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan route pemberian;
resep
b) Duplikasi terapi;
4. Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki
c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang
soft-ware drug interaction)
potensial;
d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan 5. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum
pemberian (minimal 7 elemen)
obat-obatan lain atau makanan;
6. SPO menghubungi petugas bila tulisan
e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit;
resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
f)
Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dan
Dokumen :
g) Kontra indikasi yang lain
1. Rekam medis
Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah
ketepatannya
3. Uji kompetensi petugas penelaah resep
4. Penetapan software komputer untk interaksi obat
dan alergi serta ketentuan untuk up-dating
5. Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau

memesan obat bila timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai
kompetensinya untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang
menerima obat
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk
interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala
Jumlah
MPO 5.2
EP 1
EP 2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan

pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat,
dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama
pasien
EP 3
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 4
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
EP 5
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
Regulasi :
1. Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
2. Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen :
1. Bukti pengeluaran obat
2. Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat
3. Laporan indikator mutu waktu pelayanan
Jumlah
MPO 6
EP 1
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau

proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk
memberikan obat
Regulasi :
1. Kebijakan yg menetapkan staf yg berwenang
memberikan obat
2. Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian
EP 2
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi
lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan
obat
EP 3
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian

obat oleh petugas

jabatan
Dokumen :
1. Surat ijin kerja
2. STR & SIP dr orang yg diberi kwenangan mmberikn
obat
Jumlah
MPO 6.1
EP 1
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
EP 2
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
EP 3
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
EP 4
Obat diberikan secara tepat waktu
EP 5
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
Regulasi :
1. Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
2. Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
Rekam medis
Jumlah
MPO 6.2
EP 1
EP 2
EP 3
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan

obat sendiri oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
rumah sakit untuk atau oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
ketersediaan dan penggunaan sampel obat
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang
memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS,
ketersediaan dan penggunaan obat sample
Dokumen :
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
Jumlah
MPO 7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak

diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang
tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh kebijakan
Regulasi :
Panduan patien safety yang menetapkan :
1. efek pengobatan sebagai IKP
2. IKP/KTD dicatat dalam rekam medis
3. Pelaporan IKP/KTD
1. Rekam medis
2. Laporan IKP/KTD
Jumlah
MPO 7.1
EP 1
EP 2
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga
PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
Regulasi :
1. SK panitia keselamatan pasien
2. Kebijakan tentang identifikasi KNC dan
pelaporannya
3. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia
EP 3
EP 4
3. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia

Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan
keselamatan pasien
diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC Dokumen implementasi :
untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)
1. Laporan KNC
2. Laporan IKP
3. Analisis
RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SKOR
Kebijakan Pelayanan Farmasi

Pedoman Pelayanan Farmasi
Pedoman Pengorganisasian Farmasi
Formularium RS
Bukti review obat
Referensi produk farmasi
SKOR
Mak.
10
10
10
10
10
10
60
SK Pengangkatan Ka.Inst Farm
Pedoman Pengorganisasian Farmasi
Catatan supervisi
10
10
20

2. SPO Penanganan Ketidaktersediaan Stok Obat
3. SPO Penyampaian Informasi Perbekalan Yang
Kosong
4. Kebijakan Penilaian Obat Baru di Instalasi Farmasi
5. Daftar stok obat RS
6. MoU dengan pemasok obat
7. Bukti rapat PFT dlm menyusun formularium :
undangn, daftar hdir, notulen
0.00%
10
10
10
0
1. Kebijakan Pengawasan Obat & Penggunaan
2. SK Pembentukan PFT
5. Daftar obat baru
6. Proses revisi formularium: Undangan, notulen dan
daftar hadir
0.00%
30
10
10
0.00%

5. Daftar obat baru
6. Proses revisi formularium: Undangan, notulen dan
daftar hadir
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
SPO Pengadaan Perbekalan Farmasi

Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat
SPO Penanganan Ketidaktersediaan Stok Obat
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Buku catatan dan Formulir permintaan obat
60
0.00%
10
10
10
0
1. Pedoman pelayanan
2. SPO Penyimpanan Narkotika Dan Psikotropika
3. SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi
4. SPO Penyerahan dan Informasi Obat
5. Laporan penggunaan narkotika Januari April
2015
6. Laporan penggunaan psikotropika Januari April
2015
7. Kebijakan pelaporan obat dari unit
8. Bukti pengecekan
9. Formulir edukasi
10. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan obat
30
10
0.00%
10
10
10
10
0
1. Pedoman pelayanan penyimpanan produk nutrisi,
radioaktif dan obat sample
2. SPO penyimpanan produk nutrisi
50
0.00%
10
10
10
10
0
1. Kebijakan Penyimpanan Obat Emergency

2. SPO Penyimpanan Obat Emergensi
3. Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat
emergency
4. SPO penggantian obat emergency yg
rusak/kadaluarsa
40
0.00%
10
10
10
0
1. Kebijakan Pengelolaan Obat Rusak atau
Kadaluarsa
2. SPO Pengelolaan dan Pemusnahan Obat
Kadaluarsa
3. Kebijakan penarikan obat
4. Berita acara pemusnahan obat
30
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SPO Pemesanan Sediaan Farmasi

SPO Penanggulangan Resep Tidak Terbaca
Medical staf bylaws
MoU dengan pihak luar
Kebijakan Farmasi
Rapat pft dalam menyusun kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep
Formulir rekonsiliasi obat
10
10
10
10
10
10
0
1. Pedoman pelay tentang penulisan resep
2. Resep/ FPO
60
10
10
0.00%
0
1. Kebijakan Penulisan Resep
2. Kebijakan Petugas yang Boleh Menuliskan Resep
20
0.00%
10
10
10
0
1. SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam
status pasien
2. Rekam medis
3. Formulir pencatatan pemberian obat
30
0.00%
10
10
10
0
1. Panduan Penyiapan dan Penyaluran Sediaan Steril
2. SPO Pendistribusian Sediaan Steril
3. Sertifikat pelatihan teknik aseptic
30
0.00%
10
10
10
0
1. Panduan Interaksi Obat
3. Kebijakan Telaah Resep Oleh Tenaga Profesional
pemberian
5. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tak
jelas
6. Rekam medis
30
10
0.00%
3. Kebijakan Telaah Resep Oleh Tenaga Profesional
pemberian
5. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tak
jelas
6. Rekam medis
10
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
Kebijakan Persiapan & Penyaluran Obat

Kebijakan Sistem Penyaluran Obat
Bukti pengeluaran obat
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat
Laporan indikator mutu waktu pelayanan
60
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. SK Penetapan Petugas Yang Berwenang
Memberikan Obat
jabatan
3. Surat ijin kerja
50
10
0.00%
Memberikan Obat
jabatan
3. Surat ijin kerja
4. STR & SIP dr orang yg diberi kwenangan
mmberikn obat
10
10
0
1. SPO Dispensing Resep

2. SPO Dispensing Time Rawat Inap
3. SPO Dispensing Time Rawat Jalan
4. Rekam medis
5. Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
6. Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
30
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. SPO Pengelolaan Obat Bawaan Pasien

2. Kebijakan pengelolaan obat bawaan pasien
3. Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
50
0.00%
10
10
10
0
1. Pedoman patien safety
2. Rekam medis
3. Laporan IKP/KTD
30
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. SK panitia keselamatan pasien
2. Pedoman patien safety
pelaporannya
5. Laporan KNC
6. Laporan IKP
50
10
10
0.00%

pelaporannya
5. Laporan KNC
6. Laporan IKP
7. Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
10
10
40
0.00%
0
840
0.00%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN
MKI 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi
yang menjadi perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi
komunikasi dengan populasi tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam
operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu
pelayanannya.
Jumlah
MKI 2
EP 1
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan

pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
EP 2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana

mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
EP 3
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan

diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah
MKI 3
EP 1
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga

menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5,
Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
EP 2
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga

diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
EP 3
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan

sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah
MKI 4
EP 1
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah
sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1,
EP 1)
EP 2
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program

rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit.
(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
EP 3
EP 4
EP 5
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga.

(lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting,
rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah
MKI 5
EP 1
EP 2
EP 3
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara

departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam
memberikan pelayanan klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun
antara pemilik dengan manajemen.
Jumlah
MKI 6
EP 1
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien

antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu
penting dalam proses asuhan.
EP 2
Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
EP 3
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan

yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
EP 4
Jumlah
MKI 7
EP 1
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang

mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien.
EP 2
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang

membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2,
Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
EP 3
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin

komunikasi dengan informasi mutakhir.
Jumlah
MKI 8
EP 1
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi

pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan
lain di dalam rumah sakit.
EP 2
Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
EP 3
Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
EP 4
EP 5
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan

( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
EP 6
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
EP 7
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)

Jumlah
MKI 9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis

dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah
sakit
Jumlah
MKI 10
EP 1
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan

informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
EP 2
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses

terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud
dan Tujuan)
EP 3
Kebijakan tersebut dilaksanakan.
EP 4
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

Jumlah
MKI 11
EP 1
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur

keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan
pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku.
EP 2
EP 3
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data

dan informasi yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang
mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4
Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
EP 5
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Jumlah
MKI 12
EP 1
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan

(retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
EP 2
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan

kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan
semestinya.
EP 3
Jumlah
MKI 13
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya

dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan
penggunanya dimonitor
Standarisasi definisi yang digunakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan didentifikasi dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan diidentifikasi dan dimonitor
Jumlah
MKI 14
EP 1
Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
EP 2
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
EP 3
Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format

yang membantu maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
EP 4
Jumlah
MKI 15
EP 1
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan

teknologi informasi.
EP 2
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan

tentang teknologi informasi.
Jumlah
MKI 16
EP 1
EP 2
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan

kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah.
Jumlah
MKI 17
EP 1
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan

pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
EP 2
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab

pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan
sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
EP 3
Jumlah
MKI 18
EP 1
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan

persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan
dan prosedur, meliputi : a) Review dan persetujuan atas
semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan
prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun
akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f)
Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak
berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan
dan prosedur.
EP 2
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan

dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
EP 3
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi

kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun
waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
EP 4
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
Jumlah
MKI 19
EP 1
EP 2
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani

asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan
pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif.
Jumlah
MKI 19.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan

oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan.
(lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4;
PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah
MKI 19.1.1
EP 1
Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
EP 2
Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika

pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada
saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan.
EP 3
EP 4
Jumlah
MKI 19.2
EP 1
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis

pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
EP 2
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah

sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien

dikoreksi atau ditulis ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis
pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai
otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah
MKI 19.3
EP 1
EP 2
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa

yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
EP 3
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian

rekam medis dapat diidentifikasi.
Jumlah
MKI 19.4
EP 1
Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
EP 2
Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif
EP 3
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang

diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
EP 4
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan

kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan
perundang-undangan dimasukkan dalam proses review
EP 5
EP 6
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review
EP 7
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme

pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah
MKI 20
EP 1
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
EP 2
Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah

sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen
kualitas/mutu.
EP 3
Jumlah
MKI 20.1
EP 1
EP 2
Jumlah
MKI 20.2
EP 1
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau

menggunakan informasi dari data base eksternal.
EP 2
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data

base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
EP 3
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksterna
EP 4
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau

menggunakan data base eksternal.
Jumlah
MKI 21
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung

pelayanan pasien
pendidikan klinik
riset.
Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk
mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan
harapan pengguna.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
REGULASI
Acuan :
2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 [Status: Dicabut oleh
Permenkes No.004 tahun 2012]
Regulasi :
1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
2. Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit
kerja tersebut/PKRS
3. RKA Rumah Sakit
4. Program kerja
unit kerja/PKRS
Jumlah
Regulasi RS:
1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
2. Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
1. Brosur, leaflet dsb.
2. Website
Dan lain-lain
Jumlah
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Jumlah
Regulasi :
1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
2. Ketentuan tentang rapat
Dokumen :
1. Dokumentasi rapat/pertemuan
2. Surat Edaran
3. Pengumuman
Jumlah
Regulasi :
1. SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
2. Ketentuan tentang rapat
Dokumen :
Dokumentasi rapat/pertemuaan
Jumlah
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi
terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Jumlah
Regulasi :
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan
rekam medis
Dokumen :
1. Dokumen rm untuk masing profesi tenaga kesehatan
2. Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
Jumlah
Regulasi :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen :
Dokumen transfer
Jumlah
Dokumen : Sumber informasi yang tersedia, misalnya:
Pola penyakit
Jumlah
Regulasi :
1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk
mendapat informasi kesehatannya
2. Dokumen permintaan informasi
Dokumen :
Evaluasi pelaksanaannya
Jumlah
Acuan :
1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Regulasi :
1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan
dan permintaan informasi, termasuk data
2. Dokumen permintaan informasi
Dokumen :
Dokumentasi pelaksanaan
Jumlah
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam medis
Jumlah
Regulasi :
1. Kode diagnosis [ICD x]
2. Kode prosedur/ tindakan [ICD ix]
3. Definisi yang digunakan
4. Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
Jumlah
Dokumen :
1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh
pengguna data
Jumlah
Dokumen :
Dokumentasi rapat
Dokumen :
Dokumentasi rapat
Jumlah
Regulasi :
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
Kehilangan dan kerusakan, Gangguan dan penyalah-gunaan
rekam medis
Jumlah
Dokumen :
Dokumen bukti pelatihan
Jumlah
Acuan :
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (Pasal 13)
Regulasi :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS,
meliputi:
- Pengembangan dan perubahan regulasi
- Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
- Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
- Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
Jumlah
Acuan :
Regulasi :
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem
penomoran RM)
Jumlah
Dokumen rekam medis
Jumlah
Dokumen rekam medis
Jumlah
Acuan :
> UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
> UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
> PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi :
> Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
> Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis,
beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen :
> Dokumen rekam medis
Jumlah
Jumlah
Acuan :
> UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
> PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi :
> Panduan upaya peningkatan mutu RS
> Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen :
> Dokumen pelaksanaan review
> Dokumen pelaksanaan program mutu
Jumlah
Acuan :
> PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
Regulasi :
> SPO Pelayanan Kedokteran
> Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
Jumlah
Acuan :
> UU 36/2009 Tentang Kesehatan
Jumlah
Jumlah
Struktur organisasi rumah sakit
Jumlah
ASI
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SKOR SKOR
Max
Pedoman Pelayanan PKRS

Pedoman Pengorganisasian PKRS
SK Dir tentang Penetapan Unit PKRS
Rencana Bisnis Anggaran
Program kerja unit kerja/PKRS
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.

Program kerja unit kerja/PKRS
Brosur, leaflet dsb
Website Dan lain-lain
40
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.

Kebijakan Rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan (UAN)
Surat Edaran
Pengumuman
30
0.00%
10
10
10
10
10
50
0.00%
1. Kebijakan Rapat
2. SK Pembentukan Panitia
3. SK Susunan Panitia RM
4. SK Pembentukan PFT
5. SK Pembentukan Tim PPI
6. SK Pembentukan Komite Medik & Sub Komite
Medik
7. SK Pembentukan Komite Etik
8. SK Panitia Keselamatan Pasien
10
10
10
0
1. Kebijakan Transfer Informasi Antar Profesi

2. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau
transfer informasi
30
0.00%
10
10
10
10
0
1. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
2. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
3. Dokumen rm untuk masing profesi tenaga
kesehatan
4. Dokumen review & bukti pembaharuan RM
40
0.00%
10
10
10
0
1. Panduan dan SPO Transfer Pasien
2. Dokumen transfer
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
0
70
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
10
10
10
10
0
1. Kebijakan Keamanan Dokumen RM
2. SK Peminjaman Rekam Medis
40
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. Kebijakan Pemusnahan Rekam Medis Inaktif
2. Kebijakan Retensi Rekam Medis
50
0.00%
10
10
10
0
Kebijakan Penggunaan Simbol, Kode Warna dan
Singkatan
30
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. Dokumen pelaporan
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan
informasi oleh pengguna data
50
0.00%
10
10
10
10
0
Dokumentasi rapat pengambilan keputusan tentang
teknologi informasi
40
10
0.00%
Dokumentasi rapat pengambilan keputusan tentang

teknologi informasi
10
0
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
Kehilangan dan kerusakan, Gangguan dan
penyalah-gunaan rekam medis
20
0.00%
10
10
0
Bukti pelatihan
20
0.00%
10
10
10
30
10
10
10
10
0.00%
40
0.00%
10
10
20
0.00%
10
10
10
10
10
50
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
10
10
10
10
10
10
60
10
10
0.00%
10
0
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
0
70
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
0
20
0.00%
10
10
10
10
40
10
10
10
10
10
0.00%
50
0.00%
0
1090
0.00%
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
KPS 1
EP 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi
yang digunakan dalam perencanaan
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk
semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup
dalam perencanaan.
REGULASI
Acuan:
1.KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan
2.KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
3.Pedoman unit
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
Jumlah
KPS 1.1
EP 1
EP 2
EP 3
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

Regulasi RS:
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial,
seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda,
di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial
yang ditetapkan di dalam uraian tugas;
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis,
dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri,
sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas
baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai
alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan
dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk
setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan
secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal
ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan
pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10,
sebagai alternatif)
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

Jumlah
STANDAR KPS 2
KPS 1
EP 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
TKP.3.5, EP 1)
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
EP 4
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang

menjadi staf.
Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
EP 5
Proses tersebut diimplementasikan.
REGULASI
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
Jumlah
KPS 3
EP 1
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
EP 2
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan Dokumen:
Bukti evaluasi
tanggung jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
ditempatkan, melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas,
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
EP 3
EP 4
EP 5
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Jumlah
KPS 4
EP 1
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Dokumen:
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan 1.Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, 2.Bukti evaluasi
EP 2 dan 3)
EP 2
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan

tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan
melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering,
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KPS 5
EP 1
Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
Dokumen:
File kepegawaian
KPS 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 2
File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
EP 3
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
EP 4
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
EP 5
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
EP 6
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang

diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
EP 7
Dokumen:
File kepegawaian
REGULASI
Jumlah
KPS 6
EP 1
EP 2
EP 3
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian Dokumen:

di rumah sakit
1.Pola ketenagaan rumah sakit
2.Proses penetapan pola ketenagaan
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif
3.Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi
staf rumah sakit
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi
dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4
Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf
EP 5
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang

satu kepada yang lain
Jumlah
KPS 6.1
EP 1
EP 2
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

dimonitor secara terus-menerus
Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Dokumen:
1.Bukti evaluasi
2.Revisi pola ketenagaan
Jumlah
KPS 7
EP 1
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.
EP 2
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang

unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.
EP 3
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
tanggungjawab yang diberikan
EP 4
Regulasi RS:
1.Orientasi umum rumah sakit
2.Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 1
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Jumlah
KPS 8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
Acuan:
Standar profesi
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi
Dokumen:
tersebut.
1.Bukti pelaksanaan pelatihan
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara 2.Sertifikat pelatihan
terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah
KPS 8.1
EP 1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life
support yang ditetapkan.
EP 2
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan
tersebut.
EP 3
EP 4
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
Dokumen:
2.Sertifikat pelatihan
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah
KPS 8.2
EP 1
EP 2
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan Regulasi RS:
1.RKA
dan pelatihan staf yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua 2.Program diklat
3.Program unit kerja
staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan
Dokumen:
pelatihan yang relevan
Jumlah
KPS 8.3
EP 1
EP 2
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan

program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program
akademis yang mensubsidi;
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
Dokumen:
1.SK clinical instructur
KPS 1
EP 3
EP 4
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
akademis dari para peserta pelatihan.
EP 5
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
EP 6
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dan program lainnya.
1.RKA
2.Program diklat
REGULASI
Dokumen:
1.SK clinical instructur
3.Sertifikat pelatihan
Jumlah
KPS 8.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan

dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan
rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
Regulasi RS:
1.Program kerja K3 RS
2.Program pelayanan kesehatan staf
3.Program vaksinasi dan imunisasi
4.SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah
KPS 9
EP 1
EP 2
EP 3
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Dokumen:
1.Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat
melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
2.Proses dan data kredensialing
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap 3.Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
pasien.
KPS 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 4
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
EP 5
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.
REGULASI
Jumlah
KPS 9.1
EP 1
EP 2
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial Dokumen RS:
setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang1.Bukti proses rekredensial
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
2.Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
3.Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
EP 3
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Jumlah
KPS 10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Regulasi RS:
1.Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis
dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang
2.Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a
sd f sebagai review kinerja)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah
KPS 11
KPS 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 1
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
EP 2
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
EP 3
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif

secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.
EP 4
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
EP 5
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan
file lainnya yang relevan.
REGULASI
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Jumlah
KPS 12
EP 1
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
EP 2
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
Regulasi RS:
Panduan kredensial staf keperawatan
EP 3
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
Dokumen:
Berkas kepegawaian staf keperawatan
EP 4
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf

keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum
pengangkatan.
EP 5
EP 6
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan

kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
Jumlah
KPS 13
EP 1
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
Acuan:
1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
KPS 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.
Acuan:
1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.KMK 369/2007 tentangREGULASI
Standar Profesi Bidan
3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
Jumlah
KPS 14
EP 1
EP 2
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu Dokumen:

rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
1.Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada 2.Review kinerja staf keperawatan
indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
EP 3
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file
lainnya.
Jumlah
KPS 15
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap staf professional kesehatan
Acuan:
1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.Standar Profesi
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
relevan
kesehatan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
Dokumen:
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
1.Bukti proses kredensi
2.Berkas kepegawaian
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
kesehatan lainnya4.
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
yang wajib5.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf
lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan Sebanding
dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah
KPS 16
EP 1
EP 2
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional Acuan:

kesehatan lainnya 1. digunakan untuk menyusun penugasan kerja Standar profesi
klinis.
Dokumen:
Dokumen penugasan
Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.
Jumlah
KPS 17
KPS 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 1
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
EP 2
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu
EP 3
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam

file staf profesinal kesehatan tersebut.
REGULASI
Dokumen:
1.Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
2.Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN
SKOR
Pola Ketenagaan Rumah Sakit
SKOR
Max
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pengorg.
Pengorg.
Pengorg.
Pengorg.
Pengorg.
Pengorg.
Pengorg.
Farmasi
IRM
IGD
IKO
Kepegawaian
Rawat Jalan
Rawat Inap
30
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
DOKUMEN
SKOR
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
SKOR
Max
10
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
Medical Staff Bylaws

Surat Pengantar Verifikasi Pendidikan
Bukti evaluasi staf klinis baru
Lembar Evaluasi Praktek Profesional Bagian Mata
50
0.00%
10
10
10
10
10
0
Kerangka Acuan Penerimaan Pegawai Baru
50
0.00%
10
10
10
10
10
0
file kepegawaian
50
10
0.00%
file kepegawaian
DOKUMEN
SKOR
SKOR
Max
10
10
10
10
10
10
0
1. Pola Ketenagaan RS
2. Analisa kebutuhan tenaga farmasi
3. Analisa kebutuhan tenaga rekam medis
4. Analisa kebutuhan tenaga di kamar operasi
5. Analisa kebutuhan tenaga diklat
6. Analisa kebutuhan tenaga di unit rawat jalan
7. SPO Mutasi Karyawan
8. Panduan Mutasi dan Rotasi Tenaga Keperawatan
9. Surat Mutasi Kerja
10. Pengajuan rotasi kerja (memorandum dan lampiran
nama)
11. Program Mutasi Karyawan
10
10
10
10
50
0.00%
10
1. Evaluasi Mutasi Kerja tahun 2014

2. Evaluasi Mutasi Kerja tahun 2015
3. Revisi pola ketenagaan
10
0
Pedoman Orientasi Pegawai Rumah Sakit.

Contoh Program Orientasi Pegawai IGD
Contoh Program Orientasi Pegawai RM
Contoh Program Orientasi Keperawatan
0.00%
10
1.
2.
3.
4.
70
20
10
10
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
0
1. Program Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan

SDM
2. RBA
3. Bukti pelatihan in service (daftar hadir, materi,
laporan, hasil evaluasi)
4. Sertifikat pelatihan in service
5. Kerangka Acuan Training Need Analysis
6. Program Pelatihan ................
7. Laporan Pelatihan .................
SKOR
Max
40
0.00%
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
RBA
Program diklat cardiac life support/BHD
Laporan pelaksanaan pelatihan
Materi pelatihan, daftar hadir
40
0.00%
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
RBA
Program diklat staf in service
Program kerja
Bukti pelatihan
sertifikat
0.00%
10
10
0
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dilengkapi rumah sakit.
Seperti : surat izin mengikuti pelatihan, daftar hadier, dll.
2. RBA
3. Sk clinical instruktur/dokter pendidik klinik
5. Program diklat
40
20
10
10
0.00%
Seperti : surat izin mengikuti pelatihan, daftar hadier, dll.

2. RBA
DOKUMEN
SKOR
3. Sk clinical instruktur/dokter
pendidik klinik
5. Program diklat
SKOR
Max
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Panduan Vaksinasi Staff Rumah Sakit

SK Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pekerja
SK Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pra Pekerja
SK Pemeriksaan Kesehatan Khusus
SPO penanganan staf yg terpapar penyakit
Program kerja K3
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi
60
0.00%
10
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Surat Penugasan Klinis Dokter

SPO Rapat Kredensial
Hasil Penilaian Kredensial Tahap 2
Panduan Verifikasi Kredensial Staf Medis
SPO Kredensial Tenaga Medis
Surat Rekomendasi Komite Medis
Clinical privilege dokter 1 dan 2
Bukti Verifikasi ijasah dan STR
50
10
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
SKOR
Max
10
10
0
1. Bukti proses rekredensial
2. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
3. Bukti perpanjangan SPK dg RKK
50
0.00%
10
10
10
0
1. SK Penugasan Kerja Klinis Perawat
2. Clinical privilege perawat 1
3. Clinical privilege perawat 2
30
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
DOKUMEN
SKOR
1. Program kerja Komite Medik Rumah Sakit

3. Evaluasi praktek profesional
SKOR
Max
10
10
10
10
10
0
Panduan Kredensial Staf Keperawatan
50
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
SK Penugasan Kerja Klinis Perawat
60
10
0.00%
SK Penugasan Kerja Klinis Perawat

DOKUMEN
SKOR
SKOR
Max
10
20
0.00%
10
10
10
0
Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lain
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
10
10
0
20
0.00%
DOKUMEN
SKOR
SKOR
Max
10
10
10
30
0.00%
0
990
0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PPI 1
EP 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat
risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana
ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas
REGULASI
Acuan:
1.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
2.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO,
2007
Regulasi RS:
1.SK Panitia PPI
2.SK IPCN &IPCLN
Jumlah
PPI 2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan

pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan
dokter
perawat
profesional pencegahan dan pengendali infeksi
urusan rumah tangga (housekeeping)
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Regulasi RS:
1. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang
Tata Hubungan Kerja)
2. Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI
Dokumen:
1. Notulen rapat
2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Jumlah
PPI 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu

pengetahuan terkini
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman
praktik yang diakui
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan
dan perundangan yang berlaku
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar
sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
Acuan:
1.Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
2.Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
3.Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
4.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
5.Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes,
2001
Jumlah
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program

pencegahan dan pengendalian infeksi.
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
2.RKA RS
PPI 4
EP 1
Adanya SIRS untuk program PPI
PPI 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
2.RKA RS
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk

program pencegahan dan pengendalian infeksi
Adanya SIRS untuk program PPI
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Jumlah
PPI 5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait Acuan:
pelayanan kesehatan pada pasien
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Regulasi RS:
pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program PPI
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif
untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat
juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara
teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien
rumah sakit.
Jumlah
PPI 5.1
EP 1
EP 2
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program 1. Program kerja Panitia PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Bukti pelaksanaan
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi
EP 3
Jumlah
PPI 6
PPI 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 1
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan

data : (a) Saluran pernafasan,seperti : prosedur dan peralatan terkait
dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain
sebagainya. (b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan
terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain
sebagainya (c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan
pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya
(d) Lokasi operasi, sepertipelayanan dan tipe pembalut luka dan
prosedur aseptik terkait (e) Penyakit dan organisme yang signifikan
secara epidemiologis,multi drug resistant organism, virulensi infeksi
yang tinggi. (f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging)infeksi di masyarakat.
EP 2
Data yang dikumpulkan dievaluasi/dianalisis, data tersebut antara lain:

a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan
intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.
b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait
dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain
sebagainya
c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter
vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya
d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur
aseptik terkait
e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi
drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.
EP 3
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus

atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.
EP 4
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap

tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
REGULASI
1.Laporan Panitia PPI
2.Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja
pelayanan
Jumlah
PPI 7
EP 1
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi

(lihat juga MPO.5, EP 1)
1.Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)

2.Notulen rapat
4.Surat usulan
PPI 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi
pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai
dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
REGULASIrisiko (ICRA)
1.Bukti telah dilakukan assessemen
2.Notulen rapat
4.Surat usulan
Jumlah
PPI 7.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi

sentral sesuai dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan
diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan
Acuan:
1.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes,
2009
2.Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi
2.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan
risiko bagi staf dan pasien
Laundry
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode Dokumen :
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Jumlah
PPI 7.1.1
EP 1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan

perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
EP 2
Untuk peralatan dan material single-useyang direuse, ada kebijakan

termasuk untuk item berikut.
a. peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b. jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan
bahan/material yang di reuse;
c. tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan
bahwa peralatan tidak bisa di reuse;
d. proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera
sesudah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
e. proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data
pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan
material yang direuse
EP 3
Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan
EP 4
Kebijakan telah di monitor
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan
peralatan kadaluwarsa
2.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
Dokumen:
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Jumlah
PPI 1
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
PPI 7.2
EP 1
EP 2
EP 3
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk

meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Acuan:
2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006
3.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko
infeksius dan cairan tubuh
penularan
2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan
Jumlah
PPI 7.3
EP 1
EP 2
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak Acuan:
dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse
2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan
limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau
Regulasi RS:
bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin
bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan khusus untuk Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS
khususnya untuk benda tajam dan jarum
sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
EP 3
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Jumlah
PPI 7.4
EP 1
EP 2
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk

meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk
meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Acuan:
2.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
3.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO,
Jumlah
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi

atau pembangunan (konstruksi) baru
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola
Acuan:
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar
Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas
Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak
Jumlah
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien
penyakit menular
PPI 7.5
EP 1
EP 2
PPI 8
EP 1
Dokumen :
Bukti edukasi staf
PPI 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 2
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karenaimmunosuppressedatau sebab lain dan staf.
EP 3
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien

dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
EP 4
EP 5
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien

dengan penyakit yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk
pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksiairborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan
sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
EP 6
Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang perawatan pasien
REGULASI
penyakit menular
Dokumen :
Bukti edukasi staf
Jumlah
PPI 9
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau

masker atau pelindung matadibutuhkan
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara
tepat dan benar
Rumah sakitmengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci
tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh
area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang
berwenang
Acuan:
1.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2.A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel
Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
1.Area yang menggunakan APD
2.Prosedur pemakaian APD
3.Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan
4.Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Dokumen :
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Jumlah
PPI 10
EP 1
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat
juga PMKP.1.1, EP)
EP 2
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi

termasukdalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
Acuan:
1.Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Depkes, 1994
3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Depkes 2008
Regulasi RS:
Jumlah
PPI 10.1
EP 1
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
EP 2
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka

infeksi
2.Notulen rapat pembahasan
PPI 1
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka

REGULASI
infeksi
2.Notulen rapat pembahasan
Jumlah
PPI 10.2
EP 1
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
EP 2
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara

epidemiologis
1.Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI

2.Hasil analisis epidemiologi
Jumlah
PPI 10.3
EP 1
EP 2
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data

dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah
mungkin
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
Jumlah
PPI 10.4
EP 1
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angkaangka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
EP 2
Rumah sakit membandingkan angka yang adadengan praktik terbaik

dan bukti ilmiah
1.Bukti data RS lain

2.Bukti data acuan
3.Hasil analisis
Jumlah
PPI 10.5
EP 1
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
EP 2
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada stafperawat
EP 3
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
1.Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat

2.Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS
Jumlah
PPI 10.6
EP 1
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada

Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat
juga MKI.20.1, EP 1)
EP 2
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
1.Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan

2.Bukti tindak lanjut atas laporan
Jumlah
PPI 11
EP 1
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian

infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien
dan keluarga.
EP 2
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan

pengendalian infeksi kepadaseluruh staf dan profesional lain.
1.Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI

2.Program pendidikan pasien dan keluarga
3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

PPI 1
EP 3
EP 4
EP 5
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan

pengendalian infeksi kepadapasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktekpraktek programpencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan
TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap
kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN
SKOR
1. Pedoman Pengorganisasian PPI

2. SK Pembentukan Tim PPI
3. SK Pengangkatan Petugas IPCN
SKOR
MAX
10
10
10
0
2. Pedoman Pelayanan PPI
3. Presensi dan Notulen Rapat
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
1. Kerangka Acuan Program Diklat PPI
2. Program Kerja Tim PPI
60
0.00%
10
10
10
10
0
2. Pola Ketenagaan Panitia PPI
40
10
0.00%
DOKUMEN PPI
1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pola Ketenagaan Panitia PPI
SKOR
SKOR
MAX
10
10
0
Program Kerja Tim PPI
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
0
2. Bukti Pelaksanaan : berupa laporan
pelaksanaan kegiatan
70
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
DOKUMEN
SKOR
1. Kebijakan surveilance
2. Kebijakaan penanganan KLB
3. Kebijakan Penggunaan Antibiotika
4. Kebijakan menyuntik aman
5. Kebijakan pencegahan infeksi ILO, Pneumoni
6. SPO Pelaksanaan Surveilans
7. SPO Pencegahan ILO
8. SPO Pencegahan IADP
9. SPO Pencegahan ISK
10. SPO Pencegahan HAP
11. SPO Pencegahan VAP
12. SPO Pencegahan IDO
13. SPO Pencegahan Flebitis
14. Laporan Panitia PPI
15. Formulir surveilans
16. Data surveilance, hasil analisis dan
rekomendasi
17. Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
18. Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap
unit kerja pelayanan
SKOR
MAX
10
10
10
10
0
1. SPO tindakan lumbal punksi
2. SPO Praktek Menyuntik Yang Aman
3. Strategi penurunan risiko (risk manajemen)
40
10
0.00%
DOKUMEN
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SKOR
Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

Panduan ICRA Bangunan
Panduan ICRA untuk PPI
Lembar Identifikasi ICRA
Lembar Infection Control Risk Assessment
Notulen rapat
Laporan Panitia PPI
SKOR
MAX
10
10
0
1. Laporan Kegiatan Sterilisasi
Bulan ...................
2. Hasil pemeriksaan sterilisasi alat
3. Laporan kegiatan K3
30
0.00%
10
10
10
10
0
1. SPO Penggunaan Alat Single Use-Re Use
2. Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Dokumen hasil pemeriksaan kuman
4. Kebijakan/Panduan dan SPO tentang
pengawasan peralatan kadaluwarsa
5. Kebijakan tentang single use yg direuse
40
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
DOKUMEN
SKOR
1. Panduan Pelayanan Jenazah

2. SPO Pelayanan Jenazah
3. kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengelolaan sampah infeksius
4. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengelolaan darah dan komponen
5. Kebijakan tentang pengelolaan sampah
infeksius
6. Kebijakan tentang pengelolaan darah
SKOR
MAX
10
10
10
0
Kebijakan Pembuangan Limbah Benda Tajam
30
0.00%
10
10
10
0
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengontrolan fasilitas
2. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai
dari penerimaan bahan, penyimpanan,
persiapan memasak, pemasakan, penataan,
distribusi, penanganan peralatan makan
0.00%
10
10
1. Kebijakan tentang renovasi

2. Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas
udara akibat renovasi
20
0.00%
10
10
0
1. Kebijakan Pelayanan Pasien Infeksi Menular
2. Kebijakan Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Panduan Kamar Isolasi
4. SPO Pengendalian Infeksi dan Perlindungan
dari Penularan Penyakit
5. Bukti edukasi staf (Pelatihan staf yang
30
20
10
0.00%
1. Kebijakan Pelayanan Pasien Infeksi Menular

2. Kebijakan Penerapan
Kewaspadaan Isolasi
DOKUMEN
3. Panduan Kamar Isolasi
4. SPO Pengendalian Infeksi dan Perlindungan
dari Penularan Penyakit
5. Bukti edukasi staf (Pelatihan staf yang
melayani pasien infeksius)
6. Kebijakan kewaspadaan isolasi
7. Kebijakan penanganan pasien
immunosuppresed
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
10
10
0
1. Prosedur Pemakaian APD ke MFK 5
2. Panduan Hand Hygiene
3. SK Penetapan Tempat Beresiko
4. SPO Cuci Tangan
5. SPO Handrub
6. SPO Handwash
7. SPO Desinfeksi Ruangan dengan Larutan
Precept
8. Hasil pemantauan cuci tangan
(compliancenya)
9. Kebijakan tentang APD
10. Kebijakan tentang kebersihan tangan
1. Laporan Kegiatan Tim PPI

2. Data pemantauan angka infeksi termasuk
indikator angka infeksi
0.00%
10
10
10
10
10
0
1. Kerangka Acuan PMKP

2. Kerangka Acuan Keselamatan Pasien di
PMKP 1
3. Notulen rpt koordinasi
4. Program PPI
5. SPO monitoring/pengawasan dari program
PMKP
60
50
0.00%
10
10
20
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
indikator angka infeksi

3. Notulen rapat pembahasan
4. Hasil analisis data surveilance
10
0
1. Hasil monitoring & evaluasi pelaksanaan

kegiatan
2. PPI sama dengan Laporan panitia PPI
3. Hasil analisis epidemiologi kejadian infeksi
SKOR
MAX
30
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
0
Dokumen laporan Panitia PPI ada di PPI 10
20
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
0
1. Kerangka Acuan Program Diklat PPI
2. LAPORAN Kegiatan PPI
20
10
10
0.00%
DOKUMEN
SKOR
SKOR
MAX
10
10
10
0
50
0.00%
0
830
0.00%
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PE
TKP 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 1
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab
untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi
dengan jabatan atau nama
EP 2
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang
terkait.
EP 3
EP 4
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah
TKP 1.1
EP 1
EP 2
EP 3
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin
adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Jumlah
TKP 1.2
EP 1

memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana
manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur
operasional
EP 2
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola
EP 3

memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah
TKP 1.3
EP 1

memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran
operasional rumah sakit
EP 2

mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit
Jumlah
TKP 1.4
EP 1

menetapkan manajer senior rumah sakit
EP 2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
EP 3
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

setahun sekali
Jumlah
TKP 1.5
EP 1

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)
EP 2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah
TKP 2
EP 1
EP 2
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang
digambarkan dalam uraian jabatan.
EP 3
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
EP 4
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

kebijakan yang telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6,
EP 1 dan 2)
EP 5
EP 6
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap

laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Jumlah
TKP 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau

informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit
dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Jumlah
TKP 3.1
EP 1
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat

untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
EP 2
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat
(lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
EP 3
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat
sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional
EP 4
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Jumlah
TKP 3.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah
TKP 3.2.1
EP 1
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
EP 2
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2,

EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
EP 3
Jumlah
TKP 3.3
EP 1
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas

kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan
PAB.2, EP 5)
EP 2
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
EP 3
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya

sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7,
EP 6)
EP 4
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis

dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8,
EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
EP 5
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi

manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak
manajemen
EP 6
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit

menjaga kontinuitas pelayanan pasien
Jumlah
TKP 3.3.1
EP 1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak,

sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
EP 2
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
EP 3
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah
TKP 3.3.2
EP 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan

diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
EP 2
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan

diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit,
termasuktelemedicine,teleradiologi dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan
tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
EP 3
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di

dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau
anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
EP 4
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit

dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu
rumah sakit.
Jumlah
TKP 3.4
EP 1
Pimpinanmedis, keperawatan danpimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
metode peningkatan mutu
EP 2
Pimpinanmedis, keperawatandan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
EP 3
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
Jumlah
TKP 3.5
EP 1
EP 2
Ada proses terencana untuk melakukanrekruitmen staf (lihat

juga KPS.2, EP 1);
Ada proses terencana untuk retensi staf;
EP 3
Ada proses terencanauntukpengembangan diri dan

pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
EP 4
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan

semua departemen dan pelayanan di rumah sakit
Jumlah
TKP 4
EP 1
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan

olehpimpinanmedis, keperawatan dan pimpinanlainnya
untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan
mereka
EP 2
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
EP 3
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya

komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
EP 4
EP 5
Struktur organisasi dan tata

laksananyamendukungpengawasan atas berbagai isu etika
profesi
EP 6
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah
TKP 5
EP 1
Setiap departemen/unitataupelayanandi rumah sakit

dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan.
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
EP 2
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka

tanggungjawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah
TKP 5.1
EP 1
Pimpinandepartemenataupelayananmemilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan
EP 2
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang

pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
EP 3
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
EP 4
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf
yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
TKP 5.1.1
EP 1
EP 2
Ada koordinasi dan integrasipelayanan di setiap

departemenataupelayanan
Ada koordinasi dan integrasipelayanan dengan departemen
dan pelayanan lain.
Jumlah
TKP 5.2
EP 1
EP 2
EP 3
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk

memberikan pelayanan
Pimpinanmerekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3,
EP 5)
EP 4
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya

yang dibutuhkanuntuk memberikan pelayanan
EP 5
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab

kekurangan sumber daya.
Jumlah
TKP 5.3
EP 1
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional departemen
EP 2
Pimpinanmenggunakan kriteria tersebut pada

waktumelakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf
profesional
Jumlah
TKP 5.4
EP 1
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf

departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1,
EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
EP 2
Semua staf departementelahselesai menjalani program

tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Jumlah
TKP 5.5
EP 1
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)

yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen
atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut.
a. Prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui
berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya
c. (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
EP 2
Pimpinanmelaksanakanpengukuran mutu terkait dengan

kinerja staf dalammenjalankantanggungjawabmereka di
departemen ataupelayanan
EP 3
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila

dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
EP 4
EP 5
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen

dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di rumah sakit.
STANDAR TKP 6
EP 1
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan

hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga
HPK.1, EP 1 dan 2)
EP 2
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika

rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit
EP 3
Jumlah
TKP 6.1
EP 1
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit.

(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
EP 2
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
EP 3
Rumah sakit menetapkankebijakan tentang penerimaan,

transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2;
APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
EP 4
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

pelayanannya
Rumah sakit memberitahukan,
mengevaluasidanmenyelesaikankonflik apabila insentif
finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien
EP 5
Jumlah
TKP 6.2
EP 1
Kerangkakerjarumah sakit untuk manajemen etis

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada
dilema etis dalam asuhan pasien
EP 2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan non klinis
EP 3
Dukungan ini siap tersedia
EP 4
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang

aman bagi masalah etisdan hukum / legal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
REGULASI
Regulasi RS:
1. Pengorganisasian rumah sakit
2. Hospital Bylaws
3. SK pengangkatan Pejabat rumah sakit
4. Ketentuan Penilaian kinerja Direktur & para pimpinan RS
5. Ketentuan Penilaian kinerja
Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja
Jumlah
Regulasi :
1 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
2 Ketentuan di Hospital bylaws
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review berkala
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumen Implementasi :
1 SK Misi rumah sakit
Jumlah
Regulasi RS
Ketentuan di Hospital by:laws :
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan
serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
Dokumen
1.SK pemilik ttg renstra & RKA
2.SK pendelegasian kewenangan
3.Hospital By Laws
4.Regulasi rumah sakit untuk operasional rs
Jumlah
Regulasi :
1 Ketentuan di hospital bylaws :
- Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan
operasional rumah sakit
- Yang mengalokasikan sumber daya
1 RBA (Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RBA
Jumlah
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit

- Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
1.SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
2.Dokumen penilaian kinerja
3.Laporan bulanan & rapat evaluasi
Jumlah
Acuan:
1.Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
2.Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring,
pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Dokumentasi :
Jumlah
Regulasi :
1. Persyaratan pendidikan dan pengalaman Direktur RS
2. Uraian tugas Direktur
3. Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di
RS
1. Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
2. Laporan bulanan kpd dewan pengawas
3. Hasil inspeksi dan rekomendasi
4. Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
Jumlah
Dokumentasi :
1.SK pengangkatan
2.Dokumen bukti proses penetapan misi RS
3.Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Jumlah
Dokumentasi :
1.Undangan rapat dinkes
2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal
perkumpulan diabet,
3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan
4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Dokumentasi :
1.Undangan rapat dinkes
2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal
perkumpulan diabet,
3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan
4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Jumlah
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Dokumentasi :
1.Renstra
2.Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
3.Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Jumlah
Regulasi
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
Dokumentasi :
1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
2.Daftar alat dan obat standar
3.Daftar mutasi alat dan obat.
Jumlah
Regulasi :
1. Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring
kontrak manajerial dan kontrak klinis
2. Kebijakan mengakhiri kontrak
1 Bukti kontrak
2 Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
3 Komite Medis dalam dok. kontrak terkait pely. klinis
4 Para manajer dlm dokumen kontrak terkait pely. klinis
5 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pely.
Jumlah
Regulasi :
Kebijakan monitoring klinik
Dokumentasi :
1.Survei kepuasan
2.Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Jumlah
Regulasi
1 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang
dirujuk
2 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima
konsul dari RS
3 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi
independent
1 Daftar dokter kerja sama
2 Kontrak kerja
3 Dokumen kredensial
4 Audit kinerja
Jumlah
Regulasi :
1 Regulasi penilaian kinerja profesional
2 Program diklat mutu utk para pimpinan RS
1 Bukti pelatihan manajemen mutu
2 Laporan bulanan
3 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
Jumlah
Regulasi RS tentang penerimaan staf
Dokumentasi :
1.SK penunjukan
2.sertifikt pelatihan
3.Program pelatihan seluruh unit
Regulasi RS tentang penerimaan staf

Dokumentasi :
1.SK penunjukan
2.sertifikt pelatihan
3.Program pelatihan seluruh unit
Jumlah
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
Jumlah
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumen pendukung
Jumlah
Regulasi
1 Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai,
peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
2 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
3 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
4 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
5 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap
pelayanan.
1. Program kerja tiap unit. Isi dokumen menguraikan
pelayanan saat ini dan yg direncanakan
2. RKA
3. Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Jumlah
1. Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan
dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll
2. Rapat rutin
3. Rapat koordinasi
Jumlah
1.Regulasi RS tentang standar fasilitas
2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan
Jumlah
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
Jumlah
Dokumentasi :
1.Pelaksanaan orientasi
2.Program Orientasi
Jumlah
Dokumentasi :
1.Program kerja
2.Laporan bulanan ttg indikator mutu
3.Analisis terhadap capaian indikator mutu
4.Tindak lanjut atas hasil analisis
5.Laporan bulanan
Dokumentasi :
1. SK Panitia etika RS
2. Program kerja Panitia Etika RS
Jumlah
Dokumentasi :
1.SK ijin RS
2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
3.SK tarif RS
4.Rincian tagihan kepada pasien
Jumlah
Regulasi RS:
1.Etika rumah sakit
2.SK Panitia Etik Rumah Sakit
3.SK Komite Medik
Dokumentasi :
1.Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
2.Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
3.Notulen rapat
4.Laporan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ENGARAHAN
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
Hospital Bylaws
SOTK Rumah Sakit
SK Pengangkatan Pejabat Rumah Sakit
SK Pengangkatan Direktur
Bukti evaluasi kinerja
SKOR
MAX
10
10
10
10
0
1. SK Penetapan Visi Misi
2. Hospital Bylaws
3. Dokumen evaluasi misi dan visi : presensi dan
notulen, undangan rapat (uda ada contoh)
4. Dokumen bukti sosialisasi misi visi (uda ada contoh) :
Presensi dan Notulen Rapat Struktural, Surat Perintah
Sosialisasi Visi, Undangan Rapat. Untuk bukti sosialisasi
ke masyarakat dapat berupa leaflet pelayanan dimana
40
0.00%
10
10
10
0
1. Hospital Bylaws
2. SK pemilik ttg renstra
3. SK pemilik ttg RBA
30
0.00%
10
10
10
0
1. Hospital Bylaws
2. RBA
30
0.00%
10
10
0
1. Hospital Bylaws
2. SK Penetapan Pejabat Struktural :
3. SK Penetapan Direktur utama
20
10
0.00%
3.
4.
5.
6.
7.
SK Penetapan Direktur utama

SK Penetapan Direktur ...
SK Pengangkatan Ka. Instalasi
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
10
10
0
1. Kebijakan/pedoman/SPO perencanaan, monitoring,

pelaporan program PMKP
2. Laporan bulanan PMKP
30
0.00%
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian Jabatan Direktur Rumah Sakit

Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
Hasil inspeksi dan rekomendasi
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
20
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
SKD PT.HPM pengangkatan direktur RSMS

SKD PT.HPM pengangkatan direktur Keuangan
Bukti proses penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
60
0.00%
10
10
10
10
0
1. Undangan rapat dinkes
2. Bukti perkumpulan di rs
40
10
0.00%
1. Undangan rapat dinkes

2. Bukti perkumpulan di rs
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
SK Pembentukan Instalasi
Renstra
Brosur rs
Laporan bulanan dan bukti rapatnya
Leaflet Pelayanan RSMS
40
0.00%
10
10
10
10
0
1. Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
2. Dokumen bukti pengadaan fasilitas rs
3. Daftar alat dan obat standar
40
0.00%
10
10
10
0
1. MoU- mOu
2. Kebijakan tentang kontrak
30
10
10
10
10
10
10
0.00%
0
1. Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan
manajerial
2. Survei kepuasan
3. Dokumen kontrak & evaluasi kinerja
60
0.00%
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
SK Pelayanan yang dirujuk

Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Dokumen audit kinerja
30
0.00%
10
10
10
10
0
1. Panduan Penilaian Kinerja
2. Program diklat mutu
3. Dokumen bukti pelatihan manajemen mutu (daftar
hadir, notulen, materi, sertifikat)
4. Laporan bulanan
5. Dokumen penilaian kinerja profesional
40
0.00%
10
10
10
0
1. Panduan Penerimaan Pegawai (TKP 2)
3. Sertifikat pelatihan yg pernah dilakukan
30
10
10
0.00%
1. Panduan Penerimaan Pegawai (TKP 2)

3. Sertifikat pelatihan yg pernah dilakukan
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SK
SK
SK
SK
SK
SK
SK
SK
Struktur
Struktur
Struktur
Struktur
Struktur
Struktur
Struktur
Struktur
Rumah Sakit
IGD
Instalasi Rekam Medis
Organisasi Instalasi Farmasi
Instalasi Kamar Operasi
Bagian Umum
Instalasi Rawat Inap
Bagian Sterilisasi dan Laundry
40
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
Uraian Jabatan
60
0.00%
10
10
0
Pimpinan RS
20
0.00%
10
10
10
10
40
0.00%
1. Bukti dokumen rapat rutin

2. bukti dokumen rapat koordinasi
3. Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit
pelayanan dan antar unit
impinan RS
10
10
0
1.Regulasi RS tentang standar fasilitas

2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan
20
0.00%
10
10
10
10
10
0
50
0.00%
10
10
0
1. Pelaksanaan orientasi
2. Program Orientasi
20
0.00%
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
20
10
0.00%
10
10
10
10
0
1. SK Panitia etika RS
2. Program kerja Panitia Etika RS
50
0.00%
10
10
10
0
Pimpinan RS
30
0.00%
10
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SK Panitia etika RS
SK Komite Medik
Etika rumah sakit
Program kerja Panitia Etik
Notulen rapat
Laporan insiden di rumah sakit
50
0.00%
10
10
10
10
40
0.00%
0
980
0.00%
MANAJEMEN FASILITAS DAN KE
MFK 1
EP 1
EP 2
EP 3
ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab
atas
pengelolaan
fasilitas
mengetahui
perundangPimpinan
menerapkan
ketentuan
yangperaturan
berlaku atau
ketentuan
undangan
dan
ketentuan
lainnya
yang
berlaku
terhadap
alternatif yang disetujui
fasilitas rumah sakit.
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti
hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah
MFK 2
EP 1
Ada rencana tertulis yang mencakup :

a. Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana
gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung
Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidak berwenang
b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya
harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman
c. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah,
bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya
dilindungi dari kebakaran dan asap.
e. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan
sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
f. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian
EP 2
Rencana tersebut terkini atau di update
EP 3
Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
EP 4
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update

rencana tahunan
Jumlah
MFK 3
EP 1
EP 2
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan

kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman
atau pelatihan
EP 3
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program

meliputi elemen: (a) merencanakan semua aspek dari
program; (b) melaksanakan program; (c) mendidik staf; (d)
memonitor dan melakukan uji coba program; (e) melakukan
evaluasi dan revisi program secara berkala; (f) memberikan
laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program, (g) menyelenggarakan pengorganisasian dan
pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
Jumlah
MFK 3.1
EP 1
EP 2
Ada program untuk memonitor semua aspek dari program

manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program
Jumlah
MFK 4
EP 1
EP 2
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung
dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area
yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
EP 3
Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan

mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
EP 4
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa

pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang
disetujui
EP 5
EP 6
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan

pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program keselamatan.
Jumlah
MFK 4.1
EP 1
EP 2
EP 3
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik

terkini dan akurat yang didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang
nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan
rencananya.
Jumlah
MFK 4.2
EP 1
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi

peraturan perundangan dan ketentuan lain
EP 2
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
Jumlah
MFK 5
EP 1
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya

dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP
1)
EP 2
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan

yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2,
EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
EP 3
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan,

paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan
diterapkan.
EP 4
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam

rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman
dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)
EP 5
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar

dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP
5)
EP 6
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi

setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun
dan diterapkan.
EP 7
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah

berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
EP 8
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien

yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
Jumlah
MFK 6
EP 1
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya

bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat
dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana
lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan
terjadinya risiko yang signifikan.
EP 2
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan

bencana, meliputi item :
a) menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari
bahaya, ancaman dan kejadian;
b) menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut;
c) strategi komunikasi pada kejadian;
d) pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk
sumber daya alternatif;
e) pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan;
f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf
pada waktu kejadian
g) proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila
terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara
pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal
penugasan staf untuk pelayanan pasien
Jumlah
MFK 6.1
EP 1
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurangkurangnya elemen kritis dari :
1. strategi komunikasi pada kejadian;
2. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk
sumber daya alternatif;
3. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan;
4. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf
pada waktu kejadian
5. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila
terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara
pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal
penugasan staf untuk pelayanan pasien
EP 2
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing)

mengenai ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.
EP 3
Jumlah
MFK 7
EP 1
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan

seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
EP 2
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif

untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan
tempat kerja staf termasuk dalam program.
EP 3
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien

yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
Jumlah
MFK 7.1
EP 1
Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
EP 2
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
EP 3
Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
EP 4
Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian

(containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari
fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran.
EP 5
Jumlah
MFK 7.2
EP 1
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji

coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh
rumah sakit
EP 2
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan

pengamanan kebakaran dan asal (lihat juga MFK.11.1, EP1)
EP 3
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali

dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
MFK 11.1, EP 1).
EP 4
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat

aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasikan.
EP 5
Jumlah
MFK 7.3
EP 1
EP 2
EP 3
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk

melarang merokok..
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
Jumlah
MFK 8
EP 1
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
EP 2
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga

AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP
4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba saat sejak baru dan sesuai umur,
penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5,
dan AP.6.5, EP 5)
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6,

dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.
Jumlah
MFK 8.1
EP 1
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan

untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4,
EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
EP 2
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan

dan perbaikan
Jumlah
MFK 8.2
EP 1
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
EP 2
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap

produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali.
EP 3
Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.

Jumlah
MFK 9
EP 1
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
EP 2
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu

Jumlah
MFK 9.1
EP 1
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
minum terkontaminasi atau terganggu.
EP 2
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum
alternatif dalam keadaan emergensi.
EP 3
Jumlah
MFK 9.2
EP 1
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air
EP 2
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
EP 3
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber listrik.
EP 4
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut

Jumlah
MFK 10
EP 1
EP 2
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis,

ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
Sistem kunci diperiksa secara teratur
EP 3
Sistem kunci diuji coba secara teratur
EP 4
Sistem kunci dipelihara secara teratur
EP 5
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

Jumlah
MFK 10.1
EP 1
Kualitas air dimonitor secara teratur
EP 2
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis

diperiksa secara teratur.
Jumlah
MFK 10.2
EP 1
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan

untuk program manajemen pendukung/utiliti medis.
EP 2
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan

dan peningkatan.
Jumlah
MFK 11
EP 1
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan

keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan
untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
dan AP.6.2, EP 6)
EP 2
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja

kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta
stafnya yang bekerja dalam beberapa shift
Jumlah
MFK 11.1
EP 1
EP 2
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

mereka dalam menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
EP 3
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
EP 4
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur

dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
Jumlah
MFK 11.2
EP 1
EP 2
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem

utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan system
utility sesuai ketentuan pekerjaannya
Jumlah
MFK 11.3
EP 1
EP 2
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan baik,
mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
REGULASI
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
1. Laporan RS tentang fasilitas
2. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
Jumlah
Dokumen :
1. Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3)
2. Jadwal pelaksanaan program kerja
3. Evaluasi disertai tindak lanjut
4. +an:
5. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota
Panitia K3/risk manj serta unit pemeliharaan fasilitas RS
6. Program MFK RS atau rencana induk MFK
7. Bukti pelaksanaan kegiatan
8. Bukti evaluasi/update program/rencana induk
Jumlah
Dokumen:
1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
2.Sertifikasi kompetensi
3.Laporan kerja
Dokumen:
1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
2.Sertifikasi kompetensi
3.Laporan kerja
Jumlah
Dokumen :
1. Program monitoring manajemen risiko
2. Data hsil pemantauan progrm manaj. risiko fasilitas/
lingkungan
3. RTL dari hasil monitoring
Jumlah
Acuan :
1. Kepmen PU 10/2000
2. Permen PU 24/2008
Regulasi:
1. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
2. SPO identifikasi pengunjung
Dokumen :
1. Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
2. Laporan kejadian cedera
3. Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan &
renovasi
4. MoU dengan penyewa lahan RS
5. Identifiaksi risiko
6. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
7. Laporan kejadian cedera
8. Monitoring kepatuhan unit independen
Jumlah
Dokumen:
1. Hasil pemeriksaan fasilitas
2. Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3. Hasil evaluasi
Jumlah
Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan

Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
Jumlah
Regulasi :
1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya
serta penggunaan APD
2. Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
Dokumen :
1. Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
RS
2. MSDS
3. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya
Jumlah
Regulasi :
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi [hospital disaster
plan]
Dokumen :
1. Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
2. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal &
ekternal)
3. Disaster plan
5. Pelatihan kewaspadaam disaster
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran,

kewaspadaan bencana dan evakuasi [hospital disaster
plan]
Dokumen :
1. Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
2. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal &
ekternal)
3. Disaster plan
5. Pelatihan kewaspadaam disaster
Jumlah
Dokumen :
1.Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
2.Posttest
3.Sertifikasi
4.MoU dengan penyewa lahan RS
Jumlah
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Dokumen :
1. Program K3
2. Laporan kegiatan
3. Sertifikasi
Jumlah
Dokumen :
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
Dokumen :
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
Jumlah
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran
dan pemadaman
Dokumen :
1. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
2. Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta
alat pemadam
3. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
Jumlah
Acuan :
Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok
Jumlah
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Dokumen :
1. Daftar inventaris peralatan medis
2. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
3. Bukti ujicoba alat
4. Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
Jumlah
Regulasi tentang pemeliharaan alat
1. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
2. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Jumlah
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS

Dokumen :
Bukti penarikan produk/alat
Jumlah
Jumlah
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum
serta sumber alternatifnya.
Dokumen :
1. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
2. Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Jumlah
Dokumen :
1. Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
2. Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
3. Data hasil ujicoba
Jumlah
Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
1. Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di RS
2. Hasil pemeriksaan
3. Bukti pemeliharaan
4. Bukti ujicoba
Jumlah
Regulasi RS :
1. Pengadaan air bersih
2. Pemantauan air bersih
Jumlah
Dokumen :
Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
Jumlah
Rencana Kerja dan Anggaran

Dokumen :
1. Program manajemen fasilitas dan keselamatan
2. Daftar hadir
3. Pre/ post test
4. Sertifikasi
Jumlah
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan,
bahan berbahaya dan kedaruratan
Jumlah
Regulasi:
1. Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis
dan sistem utiliti
Dokumen :
1. Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan
Jumlah
Regulasi:
1. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota
Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS [unit
pemeliharaan baru ketua]
Dokumen :
1. Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ELAMATAN
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SKOR
Kebijakan Perlengkapan Keamanan Pasien

Panduan Penggunaan Kamera CCTV
Pedoman Fasilitas Rumah Sakit
Dokumen ijin lift, boiler, genset, rs, dll
Laporan RS tentang hasil pemeriksaan fasilitas
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
10
10
0
1.
2.
3.
4.
SKOR
Max
10
Program kerja keselamatan dan keamanan

Jadwal pelaksanaan program kerja
Bukti Evaluasi disertai tindak lanjut
uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3
30
0.00%
10
10
10
10
0
1. Program pengawasan dan pengarahan manajemen
resiko
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja
40
10
10
0.00%
1. Program pengawasan dan pengarahan manajemen

resiko
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja
10
0
1. Program monitoring manajemen risiko
2. Data hsil pemantauan progrm manaj. risiko fasilitas/
lingkungan
3. RTL dari hasil monitoring
30
0.00%
10
10
0
1. Pedoman K3 Konstruksi Rumah Sakit

2. Kebijakan K3
3. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
4. SPO identifikasi pengunjung
20
0.00%
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
10
10
10
0
30
10
0.00%
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kebijakan Penanggulangan Kontaminasi B3

Kebijakan Pengelolaan Limbah
Kebijakan Penggunaan APD
Panduan Alat Pelindung Diri
Panduan Pengelolaan Bahan dan Limbah Berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO Labeling
SPO Pengadaan B3
SPO Penyimpanan B3
20
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
0
1. Hospital Disaster Plan
2. Panduan Kewaspadaan Bencana
3. SPO tentang penanggulangan kebakaran
80
10
0.00%
2. Panduan Kewaspadaan Bencana

3. SPO tentang penanggulangan kebakaran
10
20
0.00%
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Panduan Penanggulangan Kebakaran

Pedoman Pencegahan Penanggulangan Kebakaran
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
Dokumen Perjanjian
30
0.00%
10
10
10
0
Program Kerja Pengamanan kebakaran dan evakuasi
30
10
0.00%
Program Kerja Pengamanan kebakaran dan evakuasi

10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SK Kebijakan Deteksi Kebakaran

SK Kebijakan Sistem Alarm Kebakaran
Daftar sistem deteksi kebakaran
Bukti pemeliharaan
Bukti uji coba
50
0.00%
10
10
10
10
10
0
SK Larangan Merokok
50
0.00%
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RKA tentang alat medis

Daftar Inventaris Alat Medis
Daftar Inventaris Alat Non Medis
Bukti pemeliharaan
Bukti kalibrasi alat
Bukti uji coba alat
Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan
30
0.00%
10
10
10
10
10
10
0
1. Panduan Pemeliharaan
2. SOP Pemeliharaan Alat
3. SOP Pemeliharaan Alat
4. SPO Pemeliharaan Alat
Keramik
Alat Medis
Medis
Non Medis
Kep. dari Bahan Kaca
Kep. dari Bahan Karet
Kep. dari Bahan Melamin dan
60
0.00%
10
10
0
20
0.00%
1. Panduan Penarikan Alat Medis

2. SPO Penarikan Dan Penghapusan Alat Medis
3. Bukti penarikan alat
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
0
1. SK pengendalian penggunaan energi listrik
2. Kebijakan Pemeriksaan Air Bersih
20
0.00%
10
10
10
0
30
0.00%
10
10
10
10
0
40
0.00%
10
10
10
10
10
0
50
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
0
20
0.00%
1.
2.
3.
4.
Rencana Bisnis dan Anggaran

Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir - Pre/post test
Sertifikat
10
10
20
0.00%
10
10
10
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Pemakaian Couter
Pemakaian Lampu Operasi
Pemakaian Syringe dan Infus Pump
Penggunaan Dehumidifier
Penggunaan Mesin Sealing
1. SK Pembentukan Tim K3 (dan uraian tugasnya

2. Uraian Tugas Pemeliharaan (baru kepala)
3. Program K3 ( tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas
rs)
4. Pre /post test
5. sertifikasi
40
0.00%
10
10
0
20
0.00%
10
10
20
0.00%
0
910
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO
BAB
TOTAL SKOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
ASESMEN PASIEN
PELAYANAN PASIEN
Err:509
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Err:509
10
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Err:509
11
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Err:509
12
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Err:509
13
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Err:509
14
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Err:509
15
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Err:509
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
Err:509
500
CAPAIAN RS
Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan
UH BAB
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
240
0.00%
1000
50.00%
280
0.00%
880
0.00%
190
0.00%
1050
0.00%
1840
0.00%
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
dan Nilai akan muncul otomatis.

Telusur Implementas Dan Ep All

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur Implementas Dan Ep All

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,

Acuan:PMK 1691/2011 tentang

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

2. SPO komunikasi via telp

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien

KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan

3. SPO menerima perintah secara lisan dan telepon

IWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

SEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

1. Pedoman IBS (PAB 7.2)

KAIT PELAYANAN KESEHATAN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati Regulasi RS :

1. Panduan Pelayanan Kerohanian

Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan

1. Panduan Pelayanan Kerohanian

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

Kebijakan Menjaga Privasi Pasien RS

1. Panduan Pelayanan Perlindungan Harta Benda

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

3. SPO Informasi Tanggung Jawab Barang Pribadi

Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien

lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan Acuan:

1. Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi

UU 44/2009 tentang Rumah sakit

1. Panduan Komunikasi efektif

1. Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan