CSS SYOK PADA ANAK

Presentan
Pevy Astrie Pratista

Preseptor:
dr. Wiwiek Setyowulan, Sp.A, M.Kes
SMF Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Muhammadiyyah Bandung
2015

DEFINISI
Syok adalah suatu proses akut yang
dikarakteristikan
oleh
ketidakcukupan
perfusi dalam memenuhi kebutuhan tubuh.
Hal ini disebabkan oleh peningkatan
kebutuhan metabolik (kebutuhan oksigen)
atau
penurunan
pasokan
metabolik.
Ketidakcukupan akan pasokan oksigen
mengakibatkan tubuh merespon dengan
merubah metabolisme energi sel menjadi
anaerobik, akibatnya dapat terjadi asidosis
laktat.

EPIDEMIOLOGI
Syok terjadi hampir pada 2% dari anak-anak
dan orang dewasa yang dirawat inap di
rumah sakit (sekitar 400.000 kasus/tahun).
Tingkat kematiannya berkisar 20-50%.
Tingkat kematian syok pada pasien pediatri
telah menurun sebagai akibat dari adanya
edukasi,
misalnya
pada
program
pembelajaran
pediatric
advanced
life
support (PALS), di mana dapat dilakukan
deteksi dini dan intervensi dini pada pasien
yang kritis

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI
1)

Syok hipovolemik
Merupakan tipe syok yang paling sering
dijumpai
pada
anak,
disebabkan
oleh
penurunan volume darah akibat perdarahan,
nonperdarahan, dan dehidrasi.
Etiologi :
Diare, muntah, perdarahan
(internal dan
eksternal),
diuresis
osmotik
(misalnya
ketoasidosis diabetikum), asupan cairan
menurun, kehilangan cairan ke rongga ketiga,
dan luka bakar.

2)

Syok distributif
Terjadi akibat ketidaknormalan distribusi aliran
darah sekunder karena gangguan tonus
vasomotor meskipun curah jantung normal
atau meningkat.
Etiologi :
Sepsis, merupakan penyebab tersering
Anafilaktik, akibat reaksi alergi sistemik
Neurogenik, akibat trauma pada medulla
spinalis

3)

Syok kardiogenik
Disebabkan oleh curah jantung sekunder
menurun akibat kerusakan dan atau disfungsi
miokardia.
Etiologi :
Penyakit
jantung
bawaan,
miokarditis,
kardiomiopati,
aritmia,
keracunan
atau
intoksikasi obat, jejas miokardia (trauma).

4)

Syok obstruktif
Pada anak jarang terjadi, disebabkan oleh
obstruksi mekanik yang mengganggu curah
jantung yang adekuat.
Etiologi :
Tamponade jantung, tension pneumothorax,
emboli paru masif

5)

Syok disosiatif
Tipe syok ini juga jarang dijumpai pada anak,
terjadi pada keadaan oksigenasi jaringan yang
tidak adekuat, sekunder akibat afinitas Hb
terhadap oksigen yang abnormal.
Etilologi :
Methemoglobinemia,
keracunan
karbon
monoksida

Stadium Syok

Syok awal / Syok Terkompensasi

Pada syok awal yang diikuti dengan
hipoperfusi, mekanisme kompensasi pada
sistem saraf simpatik diaktifkan melalui
pelepasan katekolamin dari kelenjar adrenal
dengan hasil peningkatan denyut jantung dan
resistensi vaskuler sistemik.

Syok tidak terkompensasi

Syok ini terjadi ketika mekanisme kompensasi
gagal untuk mempertahankan tekanan darah,
dan memenuhi kebutuhan metabolik jaringan.

Syok irreversibel / syok refrakter

Jika hipoperfusi organ - organ dan jaringan
menetap, pasien akan berkembang menjadi
syok ireversibel - sebuah titik tanpa arah balik,
yang mana berhubungan dengan kegagalan
fungsi organ vital dan ketidakmampuan untuk
memperbaiki

Manifestasi klinis
Tanda klinis
Blood loss ( %)
Heart rate

Dekompensasi
25 40
Takikardia ++

Ireversible
> 40
Taki/bradikardi

Tekanan Sistolik Normal

Normal/menuru

a
Tidak terukur

Nadi/volume
Capillary refill

Normal/menurun
Normal/meningk

n
Menurun +
Meningkat > 5

Menurun ++
Meningkat ++

at

detik

3-5 detik
Dingin, pucat

Dingin/mottled

Dingin+/deadl

Takipneu +

y pale
Sighing

Lethargi

respiration
Reaksi - /

Bereaksi

hanya

Kulit
Pernafasan
Kesadaran

Kompensasi
Sampai 25
Takikardia +

Takipneu
Gelisah

terhadap nyeri

SYOK ANAFILAKSIS
Definisi
Anafilaksis

adalah
reaksi
hipersensitivitas yang bersifat sistemik,
berat, serta mengancam jiwa. Reaksi ini
berlangsung dalam beberapa menit
sesudah paparan, dapat bertahan
hingga dua jam atau lebih.

Manifestasi Klinis
Sebagian besar diawali dengan gejala pada
kulit atau saluran pernapasan. Gejala
bervariasi, bergantung pada organ yang
terkena.
Karakteristik yang khas: onset terjadi
segera sesudah paparan allergen, interval
waktu antara beberapa detik hingga 1-2
jam, bergantung pada rute pemberian (i.v
biasanya
lebih
cepat)
dan
derajat
sensitisasi.

Gejala awal yang umum terjadi pada reaksi

anafilaksis :

Vertigo, pingsan, hipotensi

Urtikaria, angioedema
Gatal pada kulit
Kemerahan pada wajah
Nyeri kepala
Rhinitis
Sesak, mengi
Nyeri substernal
Edema saluran respiratori atas
Mual, muntah, diare, nyeri abdomen

Organ

Tanda dan Gejala Klinis

Kulit dan mukosa

Pruritus, kemerahan, urtikaria, parestesia,

dan angioedema

System respirasi

Bagian atas (rhinitis, bersin, stridor, suara

serak)

dan

wheezing,

bagian

sesak)

bawah

dapat

(batuk,

terjadi

juga

sianosis. Asfiksia, dan henti napas.

System kardiovaskular

Vasodilatasi,
bradikardia,
aritmia,

Gastrointestinal

palpitasi,
(relative

takikardia,

atau

hipotensi,

absolut),

syok,

infark

miokardium, dan henti jantung.

Bengkak, gatal pada bibir dan lidah, mual,
muntah, nyeri perut, diare.

Reproduksi

Nyeri pelvis (seperti kontraksi uterus)

Neurologis

Gelisah,

nyeri

kepala,

pening,

inkontinensia, kejang, dan tidak sadar.

Kriteria Diagnostik

Onset penyakit yang bersifat akut (beberapa

menit hingga jam) dengan keterlibatan kulit,
mukosa, atau keduanya (contoh urtikaria
generalisata,
pruritus
atau
kemerahan,
pembengkakan pada bibir-lidah-uvula) dan
paling tidak ditemukan salah satu dari :

Gangguan system respirasi (dyspnea, wheezing,

bronkospasme,
stridor,
hipoksemia,
peak
expiratory flow turun)
Tekanan darah rendah atau ditemukan gejala
gagal organ (hipotonia, sinkop, inkontinensia)

Terdapat dua atau lebih gejala di bawah ini

yang terjadi segera (beberapa menit hingga
jam) sesudah paparan allergen :

Keterlibatan
kulit
dan
mukosa
(urtikaria
generalisata,
pruritus
atau
kemerahan,
pembengkakan pada bibir-lidah-uvula)
Gangguan system respirasi (dyspnea, wheezing,
bronkospasme, stridor, hipoksemia)
Tekanan darah menurun atau ditemukan gejala
gagal organ (hipotonia, sinkop, inkontinensia)
Gejala gastrointestinal yang bersifat persisten
(nyeri abdomen, muntah)

Terdapat tekanan darah menurun sesudah

terpapar dengan allergen tertentu (beberapa
menit hingga jam) dengan kriteria :

Bayi dan anak, apabila ditemukan tekanan darah

sistol yang rendah (sesuai dengan usia) atau
terdapat tekanan darah sistol menurun >30%*
*keadaan hipotensia pada anak dibedakan
berdasarkan usia, pada usia neonatus (0-28 hari)
apabila tekanan darah sistol <60 mmHg, usia 112 bulan <70 mmHg, usia 1-10 tahun <70 + (2x
usia dalam th) mmHg, usia >10 th <90 mmHg

Tahapan
Tahapan

Kulit
I

Temuan Klinis
Saluran Cerna
Saluran

Kardiovaskular

Respiratori
-

Mual, kram

Rinorea,

Takikardia,

kemerahan,

hoarseness,

perubahan

urtikaria,

dyspnea

tekanan

Pruritus,
kemerahan,
urtikaria,

II

III

angioedema
Pruritus,

angioedema*
Pruritus,

Muntah,

Edema

kemerahan,

defekasi, diare

bronkospasme,

urtikaria,
IV

Muntah,

kemerahan,

defekasi, diare

angioedema

aritmia
laring, Syok

sianosis

angioedema*
Pruritus,
urtikaria,

darah,

Henti napas

Henti jantung

Tatalaksana

Keterangan
*

Kondisi yang mengancam jiwa:

Airway
: bengkak, suara serak, stridor
Bretahing : takipnea, wheezing, fatigue, sianosis,
SpO2 <
92%, confusion
Circulation : pucat, telapak tangan lembap
(clammy),
tekanan darah rendah, pingsan, koma
**
Adrenalin pengenceran 1 : 1000 (dapat diulangi
setiap 5-15 menit jika tidak ada perbaikan), tempat
penyuntikan terbaik
pada daerah anterolateral paha
1/3 tengah. Dosis diberikan
berdasarkan BB
Dosis 0,01 mg/kgBB secara i.m (1 mg/mL), maks
0,3 mg
pada umunya penderita berespon pada 1
atau 2 dosis
pemberian

*** Cairan infus diberikan kristaloid 20 m/kgBB.

Koloid
tidak boleh diberikan karena dapat
menjadi
penyebab reaksi anafilaksis
**** Klorfeniramin i.m atau i.v lambat dengan
dosis 1-2
mg/kgBB maks 50 mg i.v atau p.o
*****Hidrokortison i.m atau i.v lambat dengan
dosis 4 mg/kgBB maks. 100 mg i.v atau
prednisone 1
mg/kgBB dosis maks. 60-80 mg
p.o atau
metilprednisolon dengan dosis maks
60-80 mg i.v

SYOK HIPOVOLEMIK
Definisi
Syok

hipovolemik adalah syok yang

paling umum ditemui, terjadi karena
kekurungan volume sirkulasi yang
disebabkan karena kehilangan darah
dan juga cairan tubuh

Manifestasi Klinis

Anxietas,
lemas,
gangguan
mental
karena
menurunya perfusi ke otak
Hypotensi karena menurunya volume sirkulasi
Nadi cepat, lemah karena penurunan aliran darah
Kulit dingin dan lembab karena vasokontriksi dan
stimulasi kelenjar keringat
Pernafasan cepat dan dalam karena stimulasi saraf
simpatis dan asidosis
Hypothermy karena menurunya perfusi dan
penguapan keringat
Haus dan mulut kering karena kekurangan cairan
Lemah dan lelah karena inadequate oksigenasi

Patofisiologi

Hipovolemik syok yaitu syok yang terjadi

karena
kekurangan
sirkulasi
didalam
pembuluh darah oleh berbagai sebab,
berkurangnya sirkulasi ini mengakibatkan
darah yang kembali ke jantung melalui vena
akan berkurang. Akibatnya darah yang masuk
ke atrium kanan juga menurun, sebagai
kompensasi atas hal ini frekuansi jantung
akan meningkat untuk menyesuaikan agar
perfusi sistemik dapat dipenuhi. Gejalanya
akan tampak tekanan darah sistolik menurun
dan denyut nadi yang cepat.

SYOK OBSTRUKTIF
Definisi
Terdapat

penyumbatan
yang
menyebabkan aliran darah terganggu,
pada beberapa kondisi hal ini bisa
menyebabkan timbulnya syok.

Contoh syok obstruksi

1.
2.
3.
4.

Cardiac Tamponade
Tension Pneumothorax
Emboli Masisive Paru
Stenosis Aorta

SYOK KARDIOGENIK
Syok

tipe ini adalah syok yang terjadi

karena kagagalan efektivitas fungsi
pompa jantung. Hal ini disebabkan
karena kerusakan otot jantung, paling
sering yaitu infark pada myocard. Syok
cardiogenic
juga
bisa
disebabkan
aritmia. Syok ini jarang terjadi pada
anak-anak.

Tanda dan gejala cardiogenic shock sama dengan

syok hypovelemik, ditambah dengan :
Takikardi dengan nadi yang sangat lemah
Hepatomegali
Gallop
Murmur
Rasa berat di precordial
Kardiomegali
Hipertrofi jantung
Distensi V. Jugularis, dan peningkatan JVP
ECG abnormal.

Tatalaksana

Resusitasi cairan pada anak- anak dan bayi

dengan syok kardiogenik harus dilakukan
secara hati- hati karena pasien- pasien ini
mungkin berada dala keadaan hypo-, hyper-,
dan euvolemic.
Pada pasien euvolemic dan hypervolemic,
loading cairan akan menyebabkan gagal
jantung dan menyebabkan kongesti paru.
Pengkajian klinis secara sering dibutuhkan
selama resusitasi cairan pada pasien dengan
potensi syok kardiogenik.

Pada kasus syok cairan dan kardioenik,

medikasi untuk sistem kardiovaskular menjadi
penting. Pemilihan golongan obat yang
digunakan bergantung pada penyebab syok
dan presentasi klinisnya.
Baku
standar
dari
ACCM
2007
merekomendasikan
untuk
pemberian
medikasi melalui jalur perifer sampai adanya
jalur sentral.

SYOK SEPTIK

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

merupakan respon tubuh terhadap berbagai
serangan dengan adanya inflamasi hebat disertai
hypo- dan hiperthermia, tachycardia, tachypnea,
dan peningkatan atau pun penurunan jumlah sel
darah putih.
Ketika SIRS dipicu oleh infeksi, hal ini
didefinisikan sebagai sepsis, dan ketika kondisi ini
membuat disfungsi organ, hal ini disebut dengan
sepsis berat. Syok sepsis pada populasi pediatrik
dikarakterisasi dengan sepsis diikuti oleh
tachycardia dan tanda dari perfusi inadekuat.

Manifestasi klinis :

Demam tinggi

Vasodilatasi nyata di seluruh tubuh, terutama pada

jaringan yang terinfeksi.

Curah jantung yang tinggi pada sekitar separuh

penderita

Melambatnya aliran darah

Pembentukan bekuan kecil di daerah yang luas dalam

tubuh,
keadaan
yang
disebut
koagulasi
intravaskular menyebar. Hal ini juga menyebabkan
faktor-faktor pembekuan menjadi habis terpakai
sehingga timbul perdarahan di banyak jaringan,
terutama dinding usus dan traktus intestinal.

Diagnosis :

Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah

putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah faktor
pembekuan yang menurun.

Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan

metabolik (seperti urea nitrogen) dalam darah akan
meningkat.

Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan

rendahnya konsentrasi oksigen

EKG menunjukkan ketidakteraturan irama jantung,

menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke
otot jantung

Biakan darah dibuat

penyebab infeksi.

untuk

menentukan

bakteri

SIRS
Terdapat paling sedikit 2 dari 4 kriteria, antara lain harus berupa
abnormalitas suhu atau hitung leukosit

Suhu perifer > 38 C

Takikardia, didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata > 2 SD di

atas nilai normal sesuai usia tanpa pengaruh luar, pengobatan
lama, rangsang nyeri, atau kenaikan menetap yang tidak dapat
dijelaskan selama 0,5-4 jam atau pada anak < 1 th: bradikardia
adalah nilai denyut jantung rata-rata < persentil 10 sesuai usia
tanpa rangsang vagal, obat beta blocker, atau penyakit jantung
kongenital, atau penurunan menetap yang tidak dapat dijelaskan
selama 0,5 jam

Frekuensi napas rata-rata >2 SD di atas nilai normal sesuai usia

atau menggunkan ventilasi mekanik untuk suatu proses akut yang
tidak berhubungan dengan penyakit neuromuscular akut atau
mendapat anastesi umum

Hitung eukosit meningkat atau menurun sesuai usia (tidak karena

Infeksi
Kecurigaan atau terdapat bukti infeksi (dengan kultur
(+)), pewarnaan jaringan, atau tes polymerase chain
reaction (PCR) disebabkan suatu pathogen ATAU
Sindrom klinis yang berhubungan dengan risiko tinggi
infeksi.

Bukti

infeksi

termasuk

pemeriksaan

klinis,

pencitraan, atau tes laboratoriu, misalnya sel darah

putih atau cairan tubuh steril, perforated viscus, rontgen
dada konsisten pneumonia, ruam ptekia atau purpura,
atau purpura fulminans.

Sepsis
SIRS ditambah dengan persangkaan atau bukti suatu infeksi
Sepsis Berat
Sepsis ditambah dengan 1 dari berikut :
-Disfungsi kardiovaskular ATAU
-Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ATAU
-2 disfungsi organ lainnya seperti yang tercantum pada table 7
Syok Septik
Sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular seperti didefinisikan
pada table 7

Kardiovaskular
Meskipun pemberian bolus cairan i.v 40 ml/kgBB dalam 1 jam
Tekana darah menurun (hipotensi) <5 persentil untuk usia atau
tekanan sistol <2 SD di bawah normal untuk usia
ATAU
Perlu obat vasoaktif untuk memelihara tekanan darah dalam
range normal (dopamine >5 g/kgBB/menit atau dobitamin,
epinephrine, atau norepinephrine pada setiap dosis)
Dua dari berikut :
-Asidosis metabolit yang tidak dapat dijelaskan: base deficit > 5,0
mEq/L
-Laktat arteri meningkat > 2x limit atas normal
-Oliguria: output urin <0,5 ml/kg/jam
-Capillary refill memanjang >5 detik
-Perbedaan suhu core dan perifer >3 C

Tatalaksana
Tercapai dalam 3 jam
Pengukuran kadar laktat serum
Pengambilan kultur darah sebelum pemberian antibiotic
Pemberian antibiotic broad spectrum
Pemberian cairan kristaloid 20 ml/kgBB untuk hipotensi atau kadar laktat 4
mmol/L
Tercapai dalam 6 jam
Pemberian vasopressor (untuk hipotensi yang tidak berespon terhadap
resusitasi cairan) untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) 65
mmHg
Pada keadaan hipotensi arterial persisten walaupun sudah dilakukan resusitasi
volume (syok septik) atau laktat initial 4 mmol/L (36 mg/dl)
Ukur central venous pressure (CVP)
Ukur central venous oxygen saturation (SvcO2)
Nilai ulang kadar laktat apabila kadar laktat initial meningkat
Target resusitasi adalah meliputi CVP 8 mmHg, Svco2 70% dan nilai laktat
yang normal.

Prinsip Tatalaksana

TATALAKSANA SYOK
1.

2.

3.

Kecepatan dalam memberikan penanganan syok

sangat penting, makin lama dimulainya tindakan
resusitasi makin memperburuk prognosis.
Prioritas utama yang harus segera dilakukan
adalah pemberian oksigen aliran tinggi, stabilisasi
jalan nafas, dan pemasangan jalur intravena,
diikuti segera dengan resusitasi cairan. Apabila
jalur intravena perifer sukar didapat, jalur
intraoseus (IO) segera dimulai.
Setelah jalur vaskular didapat, segera lakukan
resusitasi cairan dengan bolus kristaloid isotonik
(Ringer lactate, normal saline) sebanyak 20 mL/kg
dalam waktu 5-20 menit.

8.

9.

Dopamin merupakan inotropik pilihah

utama pada anak, dengan dosis 5-10
gr/kg/menit. Apabila syok resisten
dengan pemberian dopamin, tambahkan
epinefrin (dosis 0,05-0,3 gr/kg/menit)
untuk cold shock atau norepinefrin (dosis
0,05-1 gr/kg/menit) untuk warm shock.
Syok
resisten
katekolamin,
dapat
diberikan
kortikosteroid
dosis
stres
(hidrokortison 50 mg/m2/24jam).

Dobutamin dipergunakan apabila setelah

resusitasi cairan didapatkan curah jantung
yang rendah dengan resistensi vaskular
sistemik yang meningkat, ditandai dengan
ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler
memanjang, dan produksi urin berkurang
tetapi tekanan darah normal.
11. Pada syok septik, antibiotik harus diberikan
dalam waktu 1 jam setelah diagnosis
ditegakkan, setelah sebelumnya diambil
darah untuk pemeriksaan kultur dan tes
resistensi.
10.

12.

13.

Sebagai terapi awal dapat digunakan antibiotik

berspektrum luas sampai didapatkan hasil kultur
dan antibiotik yang sesuai dengan kuman
penyebab.
Target akhir resusitasi yang ingin dicapai
merupakan petanda perfusi jaringan dan
homeostasis seluler yang adekuat, terdiri dari:
frekuensi denyut jantung normal, tidak ada
perbedaan antara nadi sentral dan perifer,
waktu pengisian kapiler < 2 detik, ekstremitas
hangat, status mental normal, tekanan darah
normal, produksi urin >1 mL/kg/jam, penurunan
laktat serum.

TERIMA KASIH