PHS/MNR/01/0414

*14340101*
1

FORMULIR PERUBAHAN MINOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH

UNTUK PEMEGANG POLIS INDIVIDU
-

Formulir pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi Formulir perubahan khusus Badan Usaha.
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak/KAPITAL, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik Formulir ini.
Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

Nomor Polis

Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Non Syariah/Syariah Saya di atas sebagai berikut:
Perubahan Alamat untuk: (beri tanda pada pilihan Anda)
Alamat surat menyurat yang baru ditujukan ke :

Kantor

Nama Perusahaan/Gedung/Komplek

Jalan/Blok/No./RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota

Kode Pos

Negara

E-mail

Surat Menyurat

E-mail

No. Telepon/No. Faks

Rumah Lain

Lainnya: (sebutkan)

Provinsi:

Khusus untuk korespondensi rutin yang telah tersedia dalam surat elektronik (e-mail) harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu)
E-mail
Kurir/Pos
(Kode Area)
(Nomor Telepon)
Negara Asal No. Telepon: (beri tanda pada pilihan Anda)
No. Tel. Rumah yang baru :
Indonesia
Lainnya:
No. Tel. Kantor yang baru :
Ext. No.

Indonesia

Lainnya:

Indonesia
Indonesia
Indonesia
Indonesia

Lainnya:
Lainnya:
Lainnya:
Lainnya:

No. Faks yang baru

:
No. HP GSM
:
No. HP GSM
:
No. HP CDMA
:
Kewarganegaraan
:
Indonesia
Lainnya:
Apakah Anda saat ini melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat ?

Ya

Tidak

Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya Kami menghubungi Anda:
09.00 10.00
10.01 11.00
11.01 12.00
12.01 13.00
13.01 14.00
Koreksi Nama Atas:
Nama Lama
Nama Baru

Tertanggung/Peserta Utama
Pemegang Polis

Tertanggung/Peserta Tambahan 1
Penerima Manfaat

14.01 15.00

15.01 16.00

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

:
:

Dengan ini Saya menyatakan bahwa nama yang dikoreksi adalah orang yang sama dan alasan dilakukan koreksi nama tersebut adalah:

Perubahan Nama Atas:

Nama Lama
Nama Baru

Tertanggung/Peserta Utama
Pemegang Polis

Tertanggung/Peserta Tambahan 1
Penerima Manfaat

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

:
:

Dengan ini Saya menyatakan bahwa nama yang diubah adalah orang yang sama dan alasan dilakukan perubahan nama tersebut adalah:

Halaman 1/3

Perubahan Tanggal Lahir Atas:

Nama
Tanggal Lahir Lama
Tanggal Lahir Baru

:
:
:

Tempat Lahir

Tertanggung/Peserta Utama
Pemegang Polis
-

Tertanggung/Peserta Tambahan 1
Penerima Manfaat

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

(tgl-bln-thn)
(tgl-bln-thn)

Negara Tempat Lahir :

Perubahan Frekuensi menjadi:

Tahunan

6 Bulanan

3 Bulanan

Bulanan

PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)
Pemegang Polis (selanjutnya disebut Saya) menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Saya sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.
2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di balik Formulir ini.
3. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang
timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
4. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam
dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan Polis
atas untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, terkait produk atau layanan Prudential. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short
Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja,
6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah
secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.
7. Khusus untuk pengajuan koreksi nama dan/atau perubahan nama dan/atau perubahan tanggal lahir, dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima
Manfaat memiliki Polis di Prudential (Polis Prudential) dan data Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada
Formulir perubahan ini, maka Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir perubahan ini.
FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)
1. Saya dengan ini mengakui dan menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut Prudential) dapat diwajibkan untuk mematuhi dan mempelajari atau memenuhi
persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan
permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat
(selanjutnya disebut Otoritas-otoritas dan secara sendiri disebut Otoritas) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut
Persyaratan yang Relevan). Dalam hal ini, Saya sepakat bahwa seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan
Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.
2. Saya sepakat bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan
yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk
tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Formulir atau Polis Saya (apabila pengajuan Formulir ini disetujui). Prudential dapat meminta Saya untuk
memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan terhadap Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential
dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar.
3. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Formulir atau Polis Saya (apabila pengajuan Formulir ini disetujui), Saya sepakat untuk menyediakan dukungan yang mungkin
secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau Polis Saya Prudential.
4. Saya sepakat untuk menginformasikan Prudential secara tepat waktu atas perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, baik pada saat
waktu penyusunan aplikasi atau waktu manapun lainnya. Secara khusus, adalah sangat penting bagi Saya untuk menginformasikan kepada Prudential secara langsung, khususnya,
kewarganegaraan Saya, status pajak atau perubahan wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara, Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika
informasi manapun lainnya mengindikasikan perubahan dimaksud, Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya
setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan pajak atau Formulir (dan dilegalisasi oleh notaris,
apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani.
5. Jika Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen yang diminta tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumendokumen yang disediakan tersebut tidak tepat waktu, akurat atau lengkap, Saya setuju bahwa Penanggung dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan
terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan
yang Relevan, atau selainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.

Mohon Formulir ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint. Formulir yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning,
atau fotokopi tidak akan diproses.
-

Tanggal Pengajuan:

(tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)

Nama Jelas

Halaman 2/3

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN MINOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
1. Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah asli.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang berlaku.
Ketentuan Umum:
1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Pengajuan Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali.
3. Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Perubahan Tanda Tangan (jika pernah
mengajukan perubahan tanda tangan) yang terakhir diajukan dan telah disetujui untuk diproses.
Persyaratan/Dokumen dan Ketentuan Khusus

1. Perubahan Alamat/E-mail/No. Telepon/No. Faks

Ketentuan Pengisian Pada Perubahan Alamat:
a. Penulisan alamat surat menyurat wajib menggunakan huruf
cetak/KAPITAL.
b. Alamat surat menyurat wajib dicantumkan secara lengkap nama
jalan/perumahan, nomor rumah, nomor RT/RW, nama
perumahan/komplek/apartemen
(jika
tinggal
di
perumahan/komplek/apartemen). Jika alamat adalah alamat kantor,
tuliskan nama perusahaan dan lantainya (bila gedung bertingkat) atau
nomor blok (bila Ruko). Kemudian nama kota, nama provinsi dan kode
pos, dengan ketentuan prioritas sebagai berikut: Nama Toko atau PT,
Nama Gedung, Nama Komplek, Nama Blok, Nama Jalan/Gang,
RT/RW, Kelurahan, dan Kecamatan.
c. Pengisian alamat surat menyurat harus selengkap mungkin untuk
memudahkan pengiriman surat menyurat serta tidak terjadi surat tidak
diterima oleh Pemegang Polis karena alamat tidak lengkap (tidak
jelas).
d. Alamat surat menyurat, e-mail, dan nomor telepon tidak dapat
ditujukan ke Kantor Tenaga Pemasaran, Tenaga Pemasaran, Leader
Tenaga Pemasaran, dan selain keluarga inti.
e. Dalam hal Calon Pemegang Polis sedang mengajukan diri sebagai
Agen PT Prudential Life Assurance, bila terjadi perubahan data
sehubungan
nama/alamat
surat
menyurat/alamat
tempat
tinggal/usia/jenis kelamin melalui aplikasi Perubahan Data Agen, maka
perubahan tersebut akan mengubah data lain Anda yang ada di PT
Prudential Life Assurance dan dapat dilakukan proses underwriting
ulang jika diperlukan.
2. Koreksi Nama dan/atau Perubahan Nama
Ketentuan:
- Koreksi nama dan/atau perubahan nama berlaku hanya untuk orang
yang sama.

3. Perubahan Tanggal lahir Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta

Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan
Ketentuan:
- Selisih biaya asuransi/iuranTabarru karena perbedaan usia
Tertanggung/Peserta, akan dibebankan ke Pemegang Polis dengan
mengurangi unit yang ada (untuk produk PRUlink Non
Syariah/Syariah), atau
- Untuk produk tradisional Pemegang Polis harus membayar selisih
premi/kontribusi, tapi tidak dikembalikan apabila ternyata biaya
asuransi/iuran Tabarru lebih rendah.
4. Perubahan Frekuensi
Ketentuan:
- Membayar Premi/Kontribusi untuk memenuhi siklus yang baru.
- Tanggal berlaku Frekuensi pada Jatuh Tempo Premi/Kontribusi
berikutnya dengan memenuhi siklus tagihan terlebih dahulu.
- Jika pembayaran menggunakan kartu kredit, maka bila ada
Premi/Kontribusi yang jatuh tempo akan didebit secara otomatis
melalui kartu kredit.

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:

- Tidak ada persyaratan/dokumen khusus yang harus diserahkan ke
Kantor Pusat.

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:

- Fotokopi kartu identitas diri yang mencantumkan nama yang telah
dikoreksi/diubah dan fotokopi akta kelahiran dengan koreksi nama
yang telah mendapat pengesahan.
- Fotokopi akta kelahiran dengan nama yang telah dikoreksi/diubah
yang telah mendapat pengesahan (jika usia kurang dari 17 tahun).
- Fotokopi akta penetapan ganti nama yang dikeluarkan oleh
pengadilan untuk pemilik nama yang diubah.
Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
- Fotokopi kartu identitas diri dari pemilik tanggal lahir yang diubah.
- Akta kelahiran dari pemilik tanggal lahir yang diubah yang telah
mendapat pengesahan.
- Surat penjelasan alasan terjadinya perbedaan tanggal lahir.
- Surat penjelasan bahwa yang bersangkutan adalah orang yang
sama.
Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
- Bukti pembayaran Premi/Kontribusi untuk memenuhi siklus yang
baru (jika ada).

Halaman 3/3