Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 6.

Kuesioner Diabetes Melitus


KUESIONER DIABETES MELITUS
Assalamualaikum Wr.Wb, salam sejahtera untuk bapak ibu sekalian. Kami Dokter
Muda Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran ingin mengetahui pemahaman
bapak ibu sekalian mengenai penyakit diabetes melitus dan gaya hidup bapak ibu
untuk mencoba meningkatkan kesehatan di daerah ini. Mohon kuesioner ini diisi
dengan sejujur-jujurnya, dan atas kerjasama bapak ibu sekalian kami ucapkan
banyak terima kasih. Identitas bapak ibu sekalian akan kami rahasiakan.
Petunjuk Pengisian :
1. Jawablah pertanyaan yang ada pada kuesioner dengan jawaban jujur
2. Silanglah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dan sesuai dengan
kebiasaan anda
Catatan: Identitas Anda akan dirahasiakan.
I. Identitas Responden
No. Responden
:................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur :................................................................................................................
Jenis Kelamin
: 1. Laki-Laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir

1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. SD
4. SMP/SLTP

5. SMA/SLTA/SMK
6. Perguruan Tinggi
7. lain-lain, sebutkan............................

Pekerjaan

1. Mahasiswa
2. Petani/Pedagang
3. PNS/TNI/POLRI
4. Buruh

5. Karyawan Swasta
6. Wiraswasta
7. Tidak bekerja
8. Lain-lain, sebutkan..........................

Berat badan kg
Riwayat diabetes dalam keluarga

Tinggi badankg
: 1. Ya (ayah, ibu, nenek, kakek, dan
hubungan sedarah)
2. Tidak

Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diabetes?


A. Ya, lanjut pertanyaan no 1
B. Tidak, lanjut pertanyaan no 10
1. Apa yang Anda ketahui tentang diabetes?
A. Penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya
B. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang rutin
C. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol agar
tidak menyebabkan komplikasi
D. Penyakit yang tidak ada obatnya
2. Apa nama lain dari penyakit diabetes?
A. Darah tinggi
C. Kencing manis
B. Darah rendah
D. Sakit kencing
E.
3. Apa yang dimaksud dengan diabetes?
A. Penyakit akibat tingginya kadar gula dalam darah
B. Tekanan darah yang tinggi
C. Kadar lemak dan kolesterol tinggi
D. Penyakit akibat kelelahan
A.
4. Berapakah gula darah normal ?
A. <70 g/dL
C. 120-200 g/dL
B. 70-120 g/dL
D. >200g/dL
E.
5. Apa yang menyebabkan terjadinya diabetes?
A. Minum kopi, stress, kurang olahraga, dan alkohol
B. Makanan manis dan berlemak yang berlebihan, rokok,
dan kurang olahraga
C. Kurang minum air putih
D. Kelelahan dan kurang tidur
F.
6. Apa tanda-tanda awal seseorang menderita diabetes ?
A. Sakit kepala, rasa berat di tengkuk, dan penglihatan berkunangkunang
B. Sesak nafas dan bengkak di kedua kaki
C. Cepat lapar dan haus, sering kencing
D. Sakit di daerah dada
G.
7. Penyakit apakah yang dapat disebabkan oleh diabetes yang tidak diobati?
A. Penyakit jantung, stroke, bahkan kematian
B. Hepatitis dan sakit kuning
C. Gangguan dalam berfikir dan berkonsentrasi
D. Kelelahan
H.
I.

8. Menurut Anda kebiasaan manakah yang dapat mencegah terjadinya diabetes ?


A. Olahraga secara rutin dan mengatur makanan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan kandungan gizinya
B. Sering mengkonsumsi makanan siap saji
C. Kebiasaan tidur lebih dari 8 jam per hari
D. Minum air putih minimal 8 gelas per hari
J.
9. Berapa lama penderita diabetes harus mengkonsumsi obat?
A. 7 14 hari
B. 6 9 bulan
C. Seumur hidup
K.
10. Apakah Anda sering memeriksa gula darah anda?
A. Ya
B. Tidak
L.
11. Berapa kali anda makan dalam sehari?
A. 3 kali makan berat dan diselingi snack (buah atau sayur)
B. 3 kali makan berat tanpa diselingi snack
C. >3 kali makan berat
D. < 3 kali makan berat
M.
12. Apakah Anda selalu menghitung jumlah kalori dan kandungan gizi dalam
makanan yang anda makan sehari-hari?
A. Ya
B. Tidak
N.
13. Apakah Anda suka makan-makanan manis dan berlemak?
A. Ya
B. Tidak
O.
14. Berapa kali Anda makan makanan manis dan berlemak yang dimakan dalam
sehari?
A. 1x/hari
B. >1x/hari
P.
15. Apakah Anda merokok?
A. Ya, lanjut pertanyaan no 16
B. Tidak, lanjut pertanyaan no 19
Q.
16. Jika ya, pada usia berapa Anda pertama kali merokok?
A. < 20 tahun
B. > 20 tahun
C.
17. Sudah berapa lama Anda merokok?
A. >10 tahun

B. <10 tahun
D.
18. Berapa batang Anda merokok dalam sehari?
A. <10 batang/hari
B. >10 batang/hari
E.
19. Apakah anda melakukan olahraga?
A. Ya, berapa kali seminggu?...................................................................................
B. Tidak
F.
20. Jika anda melakukan olahraga, berapa lama anda melakukan olahraga?
A. <60 menit
B. >60 menit

C.
D.