Anda di halaman 1dari 29

Case Report

HERNIA SKROTALIS

Oleh:
Rizkia Chairani Asri

11101313076

Preseptor:
dr. Rini Suswita, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD PARIAMAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS ANDALAS
2015

BAB I
PRESENTASI KASUS

Tn. AA, 57 tahun, asal Padusunan, masuk IGD RSUD Pariaman pada tanggal 24
September 2015 dengan :
Keluhan utama: Nyeri pada ari-ari sejak 1 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:

Nyeri pada ari-ari sejak 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan menetap, tidak menjalar

ke punggung, tidak berkurang dengan pergerakan.


Buah zakar kiri terasa membesar dan tidak berkurang dengan posisi tidur
terlentang. Awalnya buah zakar sudah dirasakan sejak 8 bulan yang lalu,
namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak nyeri. Benjolan muncul saat

berdiri atau beraktivitas dan berkurang saat posisi tidur terlentang.


Timbul tonjolan pada perut kiri bawah sejak 1 tahun yang lalu, tonjolan tidak
dapat berkurang dengan posisi tidur terlentang. Awalnya tonjolan sebesar ibu
jari, tidak nyeri, benjolan berkurang saat posisi tidur terlentang, dan menonjol

saat berdiri atau beraktivitas.


Mual (-), muntah (-).
BAB seperti biasa, BAB terakhir 8 jam SMRS., flatus (+).
BAK seperti biasa, BAK terakhir 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat batuk-batuk lama disangkal.

Riwayat sulit BAB/BAK disangkal.

Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan, sosial, ekonomi:

Pasien bekerja sebagai supir, mengangkat karung beras dengan berat + 50 kg.
Pasien memiliki kebiasaan mengurut buah zakar dan perut untuk
menghilangkan tonjolan.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 150 / 90 mmHg

Nadi

: 78 x/ menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

Keadaan gizi

: sedang

Kulit

: Tidak ada kelainan

Kepala

: Tidak ada kelainan

Rambut

: Tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik.

Leher

: Kelenjar getah bening tidak membesar, JVP= 5-2 cmH20

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Tenggorokan

: Tidak ada kelainan

Gigi dan mulut

: Tidak ada kelainan

Dada
Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler <2 detik

Status Lokalis
Regio Inguinalis dan Scrotalis Sinistra
Inspeksi : Terlihat benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio ingunalis
sampai pada skrotum sinistra, warna kulit seperti kulit sekitar
Palpasi

: Ukuran 10 cm x 6 cm x 4 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar,


tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi, testis
teraba terpisah dari benjolan. Finger test (+) teraba benjolan pada
ujung jari. Inguinal dan skrotum dextra tidak ditemukan kelainan

Auskultasi: Bising usus (+) pada inguinal sinistra

Rectal toucher :
Anus: tenang, massa (-)
Sfingter: normal, menjepit
Mukosa: licin
Ampula: normal
Handscoen : Darah (-), feses (-), lendir (-)
Laboratorium (per tanggal 25 September 2015)
Hb

: 15,9 g/dl

Ht

: 41 %

Leukosit

: 12.540 mm3

Trombosit

: 222.000 mm3

PT

: 5 menit

APTT

: 1 menit

Total Cholesterol

:170 mg/dl

HDL

: 51 mg/dl

LDL

: 107 mg/dl

Triglicerida

: 60 mg/dl

Ureum

:28 mg/dl

Creatinin

:0,8 mg/dl

SGOT

: 26

SGPT

: 30 / L

Gula darah sewaktu

: 106

/ L

Diagnosis kerja: Hernia scrotalis sinistra irreponible


Diagnosis banding :
-

Hernia scrotalis sinistra inkarserata

Terapi :
-

IVFD RL 12 jam/kolf
Inj. Cefepime 2 x 1 g
Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Pemeriksan Anjuran

Rontgent thorax

Anjuran Terapi :
Herniotomy, Hernioraphy + MESH
Operasi
Pada 26 September 2015 pukul 15.00 dilakukan herniotomy dan herniorappy +
pemasangan MESH,

Follow Up
1. Pasien dirawat di kelas 1 Bedah
2. 27 September 2015
S : demam (-), mual (-), muntah (-)
nyeri daerah operasi (+)
flatus (+), BAB (-)
O: KU sedang, Kesadaran compos mentis cooperative, Nadi 89/menit, nafas
22/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu afebril.
Status lokalis regio abdomen
Insp: luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah
(-)
Aus: bising usus (+) N
Palp: nyeri tekan (+),
Perk: tympani
A : post hernioraphy+MESH H+1
P : kontrol KU, vital sign, berikan terapi
IVFD RL
Inj. Cefepime 2 x 1 g
Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
3. 28 September 2015
S: nyeri daerah operasi berkurang
O: KU sedang, Kesadaran compos mentis cooperative, Nadi 80/menit, nafas
20/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu afebril.
Status lokalis regio abdomen
Insp: luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah
(-)
Aus: bising usus (+) N
Palp: nyeri tekan (+),
Perk: tympani
A : post hernioraphy+MESH H+2
P : lanjutkan terapi

Diagnosis Post Op: Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponibel


Prognosis:
Quo ad vitam: bonam
Quo ad sanam: bonam
Quo ad functionam: bonam

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas
pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari
beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis),
lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut
(m.obliquus

abdominis

eksternus,

m.obliquus

abdominis

internus

dan

m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum


yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di

bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya
di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.

Gambar 2.1 Lapisan Abdomen

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot
dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan
meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain
craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika
superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda
eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.

Gambar 2.2 Penampang Lintang Dinding Perut


Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ
kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut
dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis
pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas
ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui
annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini
menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan
ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis
superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit
dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale.
Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri
spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.

Gambar 2.3 Regio Inguinalis


Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah
dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini
dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis
inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna
sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar
dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna
terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis
inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah
lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua
jenis kelamin.

Gambar 2.4 Aponeurosis di Abdomen


Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan
inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus
abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus
abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon
adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus
abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding
inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum

lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.


transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di
craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum
pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan
bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus
spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta
filament dari n. genito femoralis.
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
( Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica
externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi
lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas
posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang
berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas
ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam
ligamentum rotundum uteri pada wanita.

Gambar 2.5 Trigonum Hasselbach


Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.

Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen
(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari
dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,
peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang
melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini
disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi,
kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika
vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei
dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.
2.2

Hernia

Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau

bagian

lemah

dari

dinding

rongga

bersangkutan

(fascia

dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa
melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek
atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri
atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 2.6 Struktur Hernia


Klasifikasi
a. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
b. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan
nyeri.
2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,
karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih
besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan
irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh
perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia
akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat
perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke
rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara
klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan
pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut
kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia

ini

terjadi

gangguan vaskularisasi,

sebenarnya

gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai


tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Disebut hernia
ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada
keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan
menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

Gambar 2.7 Hernia Menurut Sifatnya


c. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap
pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam
canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.
Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap
keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita
sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan
kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan
penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang
lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan
luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian
tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis


(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi
cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul
yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia
umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum
inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui
fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas annulus femoralis antara lain
ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam
vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati,
posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral
m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya
fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum

cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen


iliopectineale (ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk
ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila
isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti
adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan
kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.
Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising
usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih
mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis
antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada
posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering
menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia
lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan
sering partus.
2.3 Hernia inguinalis
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum
peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

Gambar 2.8 Hernia Inguinalis


Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain


1.

Hernia inguinalis lateralis/indirect


Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika
inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui
annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis
indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini
disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang
terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus
spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat
proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah
kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon
ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2.

Hernia inguinalis medialis/direct


Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan
daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika
inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum
Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga
daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra
abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana
menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak
keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai
strangulasi karena cincin hernia longgar.

Gambar 2.9 Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis


Hernia inguinalis lateralis
Disebut juga hernia indirect
Lateral vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong
Finger test (+) massa teraba di ujung jari
Melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka

Hernia inguinalis medialis


Disebut juga hernia direct
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih
sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum
dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding
obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan
pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat
dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang
dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.
Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke
dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke
daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus
vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum,
processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa

tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung
distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang
mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal,
seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka
canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka
biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis
yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan
regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka
hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel
komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga
peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis
kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena
merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan
intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus
ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup
trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada
mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah
adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga
perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 2. Pada neonatus kurang lebih
90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30%
processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus
vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat
dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih
dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis
yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan
faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis
inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut
berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis
dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.
Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain
- mengangkat barang yang terlalu berat
- obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium
akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan
intra abdomen.
- batuk kronik
- sering mengejan saat buang air besar
- kehamilan
- aktivitas fisik yang berlebihan
- kongenital, dll
Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi
hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.
Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat
paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan
menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun
ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap
di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah
epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering
mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan
dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri
atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri.
Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak
benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien
diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra
abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.
Gambaran klinis hernia

b.

Jenis

Reponibl

Nyeri

Obstruksi

Tampak sakit

Toksik

Reponible

e
+

Irreponible

Incarserata

Strangulata

++

++

++

Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia,
apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam
keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat
benjolan yang dikeluhkan.
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti
arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah
ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial
berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral
tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat
benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang
kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari

dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.
Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,
biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb
test dan ziemanns test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak
(finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit
skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia
dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari
masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk
meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia,
artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu
adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia
berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut
adalah hernia inguinalis medialis.

Gambar 2.10 Finger Test


Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien
diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus
internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup.
Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek
tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia
inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis
lateralis.

Gambar 2.11 Thumbs Test


Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing
di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian
minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu
adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.

Gambar 2.12 Ziemann's Test


Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada
penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal
dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau
adanya massa yang menyebabkan konstipasi.
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat.
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm 3
dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit

meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus


genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine
dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus.
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of
Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe
pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre
peritoneal dan pre peritoneal locule.
d. Diagnosis Banding
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai
kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah
lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi
timpani.
Penatalaksanaan
Penanganan di IGD
-

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap


hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi

pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia


Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan
NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan

tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk


-

pemantauan balance cairan


Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:


-

Reduksi hernia yang tidak berhasil


Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

untuk inkarserata dan strangulata


Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.
Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH
terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.


Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.


Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan

usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis


Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri


memegang

isi hernia

membentuk corong

sedangkan tangan

kanan

mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang


tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada
anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan
kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan
untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam
waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional


hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada
hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan
menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis
ke ligament inguinal.
1. Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan
membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung
hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua
bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik
open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.
Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena
menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan
sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki
defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar

fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan
dilaporkan kurang dari 1%.

Gambar 2.13 Teknik Operasi Lichenstein


Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)
atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan
melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki
region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum
peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa
cedera saat operasi.
Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi
bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau
hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan
gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia

sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria,
lebih sering terjadi jepitan parsial.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran
darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi
perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika
berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang
mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi
keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat
serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap
karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak
dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia,
dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan
gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda

Obstruksi usus pada hernia Nekrosis/

Nyeri
Suhu badan
Denyut nadi
Leukosit
Rangsang peritoneum
Sakit

incarserata
Kolik usus
Normal
Normal / meningkat
Normal
Tidak ada
Sedang / berat

gangren

pada

hernia strangulata
Menetap
Normal / meningkat
Meningkat / tinggi sekali
Leukositosis
Jelas
Berat sekali / toksik

Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu
10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang
terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia
inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat

eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan
adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan
garis jahitan adalah yang terbesar.

DAFTAR PUSTAKA

Inguinal

Hernia:

Anatomy

and

Management..

Available

from

http://www.medscape.com/ (Diunduh 25 September 2015).


Hernia:

MedlinePlus

Medical

Encyclopedia.

Available

from

http://www.nlm.nih.gov/ (Diunduh 25 September 2015).


Luthfi A dan Thalut K, 2011. Dinding perut, hernia, retroperitonium dan omentum
Dalam (Sjamsuhidajat R dan De Jong W) Buku ajar ilmu bedah
Sjamsuhidajat-De Jong, Ed 3: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 615-29.
Townsend, Courtney M 2004. Hernia. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition,
Philadelphia. Elsevier Sauders. 1199-1217.
Brunicardi FC. Inguinal Hernia. Schwartz's Principles of Surgery. 9th Edition
United States of America. McGraw-Hill Companies.