MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM

PERKEMIHAN DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
PADA Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Disusun untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Disusun Oleh :
Yuli Rakhmayani Aryuanda

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
2015/2016

LEMBAR PERSETUJUAN
Lembar persetujuan ini berisi pernyataan Penyelesaian tugas individu Program
Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan KGD di Ruang IGD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KUDUS. Lembar Persetujuan ini disetujui dan disahkan dihadapan pembimbing
Klinik Ruang IGD RSUD KUDUS, dengan rincian sebagai berikut :
Nama Mahasiswa

: Yuli Rakhmayani Aryuanda

Program Pendidikan

: Profesi Ners

Institusi

: STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Tanggal Praktek

: 26 Oktober-11 November 2015

Ruang

: IGD

NO
1.

Rincian Tugas

Tanggal Penyelesaian / ACC

Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Ruang ICU RSUD Kudus

LEMBAR PENGESAHAN

Makalah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA SISTEM PERKEMIHAN DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) PADA
Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. LOEKMONO HADI
KUDUS sebagai salah satu persyaratan akademik dalam memenuhi tugas Program
Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit
Umum Daerah Kudus telah diterima, disetujui dan disahkan pada :
Hari

Tanggal

Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Ruang IGD RSUD Kudus

Pembimbing Akademik
STIKES Muhammadiyah Kudus

Koordinator Praktik
Instalasi Diklat RSUD Kabupaten Kudus

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ASUHAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERKEMIHAN DENGAN
CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) PADA Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH

Dr. LOEKMONO HADI KUDUS sebagai salah satu persyaratan

akademik dalam memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan
Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kudus di STIKES
Muhammadiyah Kudus tahun 2015.
Dalam penyusunan tugas makalah ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan tugas makalah ini. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi penyusun dan pembaca pada umumnya.
Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.
Kudus, 03 November 2015

Penyusun

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI

A.

Pengertian
B. Etiologi
C. Pathofisiologi dan Pathways
D. Klasifikasi dan Tanda Gejala
E. Pemeriksaan Diagnostik
F. Penatalaksanaan
G. Proses Keperawatan (Pengkajian fokus dan intervensi dengan DAR)
BAB III TINJAUAN KASUS
A.
B.
C.
D.
E.

Pengkajian (resume)
Diagnose Keperawatan
Intervensi (resume)
Implementasi (resume)
Evaluasi (resume)

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian (bandingkan antara konsep dan kasus)
B. Diagnosa Keperawatan (bandingkan antara konsep dan kasus, mengapa
diagnose keperawatan ditegakkan)
C. Intervensi (bandingkan antara konsep dan kasus, megapa intervensi ditetapkan)
D. Implementasi (jelaskan, kekuatan dan kelemahan implementasi)
E. Evaluasi (penetapan masalah teratasi/ tidak, batasan penetapan)
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable
diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit
ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases)
sebagai masalah kesehatan masyarakat utama. Penyakit ginjal kronis merupakan
masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan sekarang lebih dikenal sebagai
kondisi umum yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung dan gagal
ginjal kronis.
Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting
dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring darah
yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit, serta
mengekskresi kelebihannya sebagai kemih.
Ginjal dilalui oleh sekitar 1.200 ml darah per menit, suatu volume yang sama
dengan 20 sampai 25 persen curah jantung (5.000 ml per menit). Lebih 90% darah
yang masuk ke ginjal berada pada korteks, sedangkan sisanya dialirkan ke medulla.
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel
dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh
filtrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi tubulus. Gagal ginjal biasanya dibagi
menjadi dua kategori yang luas yakni kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung
beberapa tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari atau
beberapa minggu. Pada kedua kasus tersebut, ginjal kehilangan kemampuannya untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan
normal. Meskipun ketidakmampuan fungsional terminal sama pada kedua jenis gagal
ginjal ini, tetapi gagal ginjal akut mempunyai gambaran khas dan akan dibahas secara
terpisah.
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim ginjal
difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius juga dapat
menyebabkan gagal ginjal kronik. Pada awalnya, beberapa penyakit ginjal terutama

menyerang glomerulus (glomerulonefritis), sedangkan jenis yang lain terutama

menyerang tubulus ginjal (pielonefritis atau penyakit polikistik ginjal) atau dapat juga
mengganggu perfusi darah pada parenkim ginjal (nefrosklerosis). Namun, bila proses
penyakit tidak dihambat, maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan
diganti dengan jaringan parut.
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan
terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal kronik
biasanya disertai berbagai komplikasi seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit
saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia.
Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis
dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit
ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal.
Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung
pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini.
Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan
yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan karena
berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat dikendalikan.

B. Tujuan
Dalam pembuatan makalah ini, bertujuan untuk:
1. Menjelaskan batasan pengertian gagal ginjal kronik
2. Mengetahui etiologi gagal ginjal kronik
3. Mengetahui pathofisiologi dan pathways gagal ginjal kronik
4. Mengetaahui klasifikasi dan tanda gejala gagal ginjal kronik
5. Mengetahui pemeriksaan diagnostic gagal ginjal kronik
6. Mengetahui penatalaksanaan gagal ginjal kronik

7. Mengetahui proses keperawatan gagal ginjal kronik dengan

menggunakan pengkajian fokus
8. Mengaplikasikan intervensi dengan sistem DAR pada kasus gagal
ginjal kronik.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis
didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan
atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas &
Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai
kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh
gagal

dalam

mempertahankan

metabolisme,

cairan,

dan

keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia

(Smeltzer, 2009).
B. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi
tersering terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% .
Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi
nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan
penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak
sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya
sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006).
Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia
tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan
prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus
dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi
dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).
C. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR/ daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai 3/4 dari nefronnefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya

gejala-gejala pada klien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang
sebenarnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin
24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat.
Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi
ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit
renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka
RBC), dan medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan
masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Klien sering menahan natrium
dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan
kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Klien lain mempunyai
kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan
hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang
semakin memperburuk status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan.
Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk
menyekresi ammonia (NH3) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3).
Penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.
4. Anemia

Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan
akibat status uremik klien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal,
produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan
sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan
menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum
fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium
serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal
ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon
dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Selain itu juga
metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di
ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.

D. Klasifikasi dan Tanda Gejala

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG
(Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125
ml/min/1,73m2 dengan rumus KockroftGault sebagai berikut :
Deraja

LFG

(ml/mn/1.73m2

Penjelasan

Stadiu

m
1

Kerusakan

persisten dan LFG normal atau

Kerusakan ginjal dengan albuminaria 60-89

persisten dan LFG atau ringan

Kerusakan ginjal dengan LFG atau 30-59

4
5

sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG atau berat
Gagal ginjal terminal

ginjal

dengan

albuminaria 90

15-29
<
15

atau

dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta :
FKUI
Tanda dan gejala gagal ginjak kronis menurut Brunner & Suddart
(2002), setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh
kondisi uremia, maka klien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan
tingkat kerusakan ginjal, usia klien dan kondisi yang mendasari. Tanda
dan gejala klien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi
sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki, tangan,
sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran
vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan
kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,

anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
E. Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi
ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal
dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan
bagian atas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan
elektrolit dan asam basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi
lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan
faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam
urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kandung kemih dan
prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler,
parenkim) serta sisa fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang

Mencari

osteodistrofi

(terutama

pada

falang/jari)

kalsifikasi

metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremic lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tandatanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal
kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume
: Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada
Warna

(anuria).
: Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan
oleh pus/ nanah, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat,
sedimen

Berat Jenis

kotor,

warna

kecoklatan

menunjukkan

adanya darah, miglobin, dan porfirin.

: Kurang dari 1,015 (menetap

menunjukkan kerusakan ginjal berat).

Osmolalitas
: Kurang dari 350 mOsm/kg

pada

1,010

menunjukkan

kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.

3) Ureum dan Kreatinin
Ureum
: Biasanya mengalami peningkatan dari kadar normal
(10-50 mg/dL)
Kreatinin : Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5), normal (<1,3)
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

F. Penatalaksanaan
Tujuan utama

penatalaksanaan

klien

GGK

adalah

untuk

mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh

selama

mungkin

serta

mencegah

atau

mengobati

komplikasi

(Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat

mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini
karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan
dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,
kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake
protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari
dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan
kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi
katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus, neurologik,
perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup klien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
5. Penatalaksanaan
konservatif
dihentikan
bila
klien
sudah
memerlukan dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya
GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Overload cairan (edema paru)
Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
Efusi perikardial
Sindrom uremia (mual, muntah, anoreksia, neuropati) yang
memburuk.
Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG
nya, yaitu:

G. Proses Keperawatan
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada
Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Pengkajian Primer
Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
Breathing
1) klien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun

bahkan

terjadi

koma, kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada

tungkai
A : Allert
sadar penuh, respon bagus
V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon terhadap suara

P : Pain Respon kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,

berespon terhadap rangsangan nyeri
U : Unresponsive kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, tidak
berespon terhadap nyeri
2. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada
siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk/ berdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum/ mengandung banyak senyawa/
zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
3. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
4. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah klien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau
turun.
5. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya
adalah penurunan BAK, klien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan
darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.

6. Pengkajian fisik
a. Penampilan/ keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran klien dari
composmentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi diet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning/ kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

e. Leher dan tenggorokan.

Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (ronkhi
basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan peristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas klien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat/ uremia,
dan terjadi perikarditis.

Intervensi dengan DAR

DATA

ANALISIS
RENCANA
Breathing
Perubahan
pola Respiratory Monitoring
DS:
napas berhubungan 1. Monitor ratarata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
Klien mengeluh sesak nafas dan cepat dengan
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
letih
hiperventilasi paru
3. Monitor pola nafas: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
DO:
stokes
Pernafasan Kusmaul, adanya dispneu,
4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
nafas klien berbau amoniak
suara tambahan
Oxygen Therapy
5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
6. Ajarkan klien nafas dalam
7. Atur posisi senyaman mungkin
8. Batasi untuk beraktivitas
9. Kolaborasi pemberian oksigen
Circulation :
Gangguan
perfusi Circulatory Care
DS:
jaringan
1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (Cek nadi
Klien mengatakan sesak nafas
berhubungan dengan
perifer, oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
DO:
penurunan suplai O2 2. Kaji nyeri
TD meningkat, nadi kuat, konjungtiva dan
nutrisi
ke 3. Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan
4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki
anemis, disritmia, adanya peningkatan jaringan sekunder.
sirkulasi.
JVP, terdapat edema pada ekstremitas
5. Monitor status cairan intake dan output
bahkan anasarka, kapillary refill >3
6. Evaluasi nadi dan adanya oedema
detik, akral dingin, cenderung adanya
7. Berikan therapi antikoagulan.
perdarahan terutama pada lambung
Circulation :
Kelebihan volume Fluid Management :
DS:
cairan berhubungan Kaji status cairan: timbang berat badan, keseimbangan masukan dan haluaran,

Klien mengatakan BAK hanya sedikit

DO:
Terjadi konstipasi, terjadi peningkatan
suhu dan tekanan darah atau tidak
singkronnya antara tekanan darah dan
suhu, turgor jelek, terjadi edema, kulit
jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat/
uremia.
Hasil lab: terjadi peningkatan pada hasil
BUN dan kreatinin

Energy conservation
Self Care : ADLs
DS:
Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain, klien mengatakan
nafasnya sesak saat beraktivitas, Pasein
mengatakan badannya lemas.
DO:
Klien tidak mampu berpartisipasi dalam
aktivitas fisik, TD, Nadi dan RR
meningkat dari batas normal, oedema
pada ekstremitas sampai anakarsa, ,

dengan penurunan
turgor kulit dan adanya edema
haluran urin dan Batasi masukan cairan
retensi cairan dan Identifikasi sumber potensial cairan
Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan
natrium
Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy
Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk
mengevaluasi respon thdp terapi.
Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah
untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan
berlebih di tubuh klien.
Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis,
peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
Intoleransi aktivitas NIC :
berhubungan dengan Energy Management
keletihan
anemia, 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
retensi
produk 2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
sampah
dan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
prosedur dialysis
5. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien
Activity Therapy
8. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
9. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
10. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

terjadi penurunan sensifitas nyeri,

kesadaran klien dari composmentis
sampai coma.
Hasil lab: menunjukkan adanya anemia
dengan jumlah eritrosit menurun dari
normal (Pria: 4.66.2, Wanita: 4.2 5.9),
Hb turun dari normal (Pria: 13-18 g/dL,
Wanita: 12-16 g/dL)

Nutritional Status
DS:
Klien mengatakan tidak nafsu makan,
mual dan muntah.
DO:
Nafsu makan tidak meningkat, terjadi
penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan (tandanya adalah anoreksia, mual,
muntah, asupan nutrisi dan air naik atau
turun), masukan nutrisi inadekuat, porsi
makanan tidak dihabiskan, klien tampak
lemah, turgor jelek, perut buncit, terjadi
edema
Hasil lab (albumin, kalium) tidak normal
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Dissability

Gangguan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan
anoreksia
mual
muntah

Resiko penurunan
curah
jantung
berhubungan dengan
ketidak seimbangan

fisik, psikologi dan sosial

11. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
12. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, kruck
13. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
14. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
15. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
16. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
17. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
18. Monitor respon fisik
Nutritional Management
1. Monitor adanya mual dan muntah
2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi.
3. Monitor level albumin, total protein, hemoglobin, dan hematokrit yang
mengindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment
selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
5. Berikan makanan sedikit tapi sering
6. Berikan perawatan mulut sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi

NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

DS: Klien mengatakan lemah dan tidak

dapat beraktivitas secara mandiri, dada
sesak untuk bernafas.
DO:
TTV dalam rentang tidak normal, tidak
dapat mentoleransi aktivitas, terdapat
kelelahan, terdapat edema paru, perifer,
dan asites, ada penurunan kesadaran

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

cairan
mempengaruhi
sirkulasi,
kerja
miokardial
dan
tahanan
vaskuler
sistemik, gangguan
frekuensi,
irama,
konduksi
jantung
(ketidak seimbangan
elektrolit).

4. Monitor status kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas klien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
16. Monitor VS saat klien berbaring, duduk, atau berdiri
17. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
18. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
19. Monitor kualitas dari nadi
20. Monitor adanya pulsus paradoksus
21. Monitor adanya pulsus alterans
22. Monitor jumlah dan irama jantung
23. Monitor bunyi jantung
24. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
25. Monitor suara paru
26. Monitor pola pernapasan abnormal
27. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
28. Monitor sianosis perifer
29. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
30. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Resiko
gangguan NIC :
pertukaran
gas Airway Management

Vital Sign Status

DS :
Klien mengatakan sesak nafas dan tidak
dapat mengeluarkan sputum
DO :
Ada tanda-tanda distress pernafasan, ada
sianosis dan dyspneu, TTV dalam
rentang tidak normal, Dispnea sampai
pada edema pulmonal, dada berdebardebar. Terdapat otot bantu napas,
pergerakan
dada
tidak
simetris,
terdengar suara tambahan pada paru
(ronkhi basah), terdapat pembesaran
jantung, terdapat suara tambahan pada
jantung.

berhubungan dengan
kerusakan alveolus
sekunder terhadap
adanya
edema
pulmoner

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
13. Monitor ratarata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
14. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
15. Monitor suara nafas, seperti dengkur
16. Monitor pola nafas: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
17. Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
20. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
21. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Acid Base Management
22. Monitor IV line
23. Pertahankan jalan nafas paten
24. Monitor AGD, tingkat elektrolit
25. Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP)

26. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

27. Monitor pola respirasi
28. Lakukan terapi oksigen
29. Monitor status neurologi
30. Tingkatkan oral hygiene

PATHWAY

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Nama Klien
: Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 70 tahun
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2015
No. Register : 719805
Diagnose Medis : CKD
Riwayat Kesehatan
- Keluhan Utama
: Klien mengalami demam 7 hari yang
lalu, sesak nafas, oedema pada kaki ka (+)
ki (+)

- Riwayat Penyakit Dahulu

Kelurga

pernah

mengatakan

menderita

hipertensi,

klien

penyakit

diabetes,

ataupun

tidak

menular,
penyakit

lainnya. Klien juga tidak pernah rawat inap

di rumah sakit.
- Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga klien
yang menderita penyakit seperti ini.
- Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang dengan keluhan 7
hari yang lalu, sesak nafas saat aktivitas,
pemberian penanganan miring kanan atau
miring kiri

juga tidak berkurang, klien

berbaring dengan menggunakan 2 bantal

agar

posisinya

lebih

tinggi.

Terdapat

oedema pada kaki ka (+) ki (+), terdapat

batuk tanpa sekret, BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Keluarga klien mengatakan klien
tidak mau makan, hanya makan sedikit
dan lebih banyak minum semenjak sakit
7 hari yang lalu. 1 hari yang lalu klien
dibawa ke puskesmas jepang dan di rawat
inap di puskesmas kemudian dirujuk ke
rumah sakit. Saat di puskesmas, klien
diberikan tindakan pemberian infuse RL
4x24 tpm, injeksi ceftriaxon 2x1gr, injeksi
furosemide 1 amp, peroral pamol 3x4mg,
salbutamol 3x4mg dan ambroxol 1x1mg.
Di IGD klien dilakukan pemeriksaan tandatanda vital dan didapatkan TD: 110/80
mmHg, N: 108x/menit, S: 37C, dan SPO2
97%,

RR:

didapatkan

29x/menit.

Pada

konjungtiva

pemeriksaan
klien

fisik

anemis,

terdapat suara wheezing dikedua paru

klien. Saat di IGD klien diberikan tindakan

pemberian infuse RL 12 tpm, dan oksigen

3L/menit
Primary Survey:
1. Airways (Jalan Nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas. Bunyi nafas wheezing
pada kedua paru.
2. Breathing (Pernafasan)
Klien mengalami sesak nafas tanpa dan saat beraktivitas.
Frekuensi nafas 29x/menit, pengembangan dada klien simetris
kanan dan kiri, irama nafas regular cepat sedang, kedalaman
nafas klien dangkal, terdapat batuk nonproduktif, tidak
terdapat luka jejas di dada dan tidak terdapat sputum.
Klien berbaring menggunakan 2 bantal dengan posisi semi
foler dan terkadang klien duduk dengn posisi fowler. Klien
terpasang oksigen 3L/menit dan sPO2 97%
Diagnosa
Keperawatan:
Perubahan
pola

nafas

b/d

hiperventilasi paru
3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer dengan nadi 108x/menit, irama teratur,
denyut kuat, tekanan darah 110/80 mmHg, akral dingin,
warna kulit pucat, pengisian kapiler >3 detik, turgor jelek,
mukosa kering, terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah.
Tidak terdapat gangguan pada BAK/BAB klien, Jumlah BAK
sedang, warna kuning jernih, tidak ada rasa sakit di pinggang.
Keluarga mengatakan klien tidak mau makan, makan sedikit
dan hanya minum semenjak sakit 7 hari yang lalu. Klien
terlihat lemas dan kelelahan. Keluarga klien mengatakan klien
tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan.
Perut klien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak
terdapat luka, jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan
pada kulit, Suhu tubuh klien 37C dan tidak terdapat nyeri
tekan pada bagian perut klien.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder , kelebihan volume
cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi cairan dan
natrium, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia mual muntah, intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan

anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis
4. Dissability (Kesadaran)
Tingkat kesadaran klien apatis, pupil isokor, reaksi mata kanan
dan kiri (+) terhadap rangsang cahaya, GCS klien 13 dengan
E3M5V5. Tidak ditemukan tanda-tanda stroke dan kekuatan otot
4.
Secondary Survey:
1. Pemeriksaan Fisik
TD: 110/80 mmHg, N: 108x/menit, S: 37C, dan SPO2 97%, RR:
29x/menit.
2. Pemeriksaan Penunjang
Hb: 4,0 g/dL (normal: 14,0-18,0), GDS: 99 mg/dL, Ureum:
202,4 mg/dL (normal: 19-44), Kreatinin: 22,8 mg/dL (normal:
0,6-1,3).

Rumus GFR

( 140umur ) x BB
72 x serum kreatinin

70 x 64
= 72 x 22,8
4480
= 1461,6
<15

= 3,06
grade 5

kerusakan

ginjal

stadium

akhir,

klien

memerlukan ginjal pengganti

3. Program diet dan pengobatan terkait:
Therapy RL 12 tpm
O2 3L/menit
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr dan furosemide 1 amp
Peroral pamol 3x4mg, salbutamol 3x4mg dan ambroxol
1x1mg

B. Analisa Data DAR

DATA
DS:

ANALISIS
RENCANA
Gangguan
perfusi Circulatory Care

Klien
mengatakan
sesak nafas
DO:
Konjungtiva
klien anemis
SPO2 : 97%
RR:
29x/menit
Hb: 4,0 g/dL
(normal:
14,0-18,0)
Terpasang O2
3L/menit
DS:
Klien
mengatakan
kaki kanan dan
kiri bengkak.
DO:
Turgor kulit
jelek
Kadar Ureum
202,4 mg/dL
(normal: 1944)
Kadar
Kreatinin:
22,8 mg/dL
(normal: 0,61,3).
Nilai GFR =
3,06

jaringan berhubungan 1. Lakukan

penilaian
secara
dengan
penurunan
komprehensif fungsi sirkulasi
suplai
O2
perifer. (Cek nadi perifer,
(penurunan
oedema, kapiler refil, temperatur
ekstremitas).
produksi Hb) dan
nutrisi ke jaringan 2. Atur posisi klien, ekstremitas
bawah lebih rendah untuk
sekunder.
memperbaiki sirkulasi.
3. Monitor status cairan intake dan
output
4. Evaluasi nadi dan adanya
oedema
5. Berikan therapi antikoagulan.
Kelebihan
volume Fluid Management :
cairan
berhubungan Kaji status cairan: timbang berat
dengan
penurunan
badan, keseimbangan masukan
haluaran
urin
dan
dan haluaran, turgor kulit dan
retensi
cairan
dan
adanya edema
Batasi masukan cairan
natrium
Jelaskan pada klien dan keluarga
rasional pembatasan cairan
Kolaborasi pemberian cairan sesuai
terapi.
Hemodialysis therapy
Ambil sampel darah dan meninjau
kimia darah (misalnya BUN,
kreatinin)
Rekam tanda vital: berat badan,
denyut nadi, pernapasan, dan
tekanan
darah
untuk
mengevaluasi respon terhadap
terapi.
Sesuaikan tekanan filtrasi untuk
menghilangkan jumlah yang tepat
dari cairan berlebih di tubuh
klien.
Bekerja secara kolaboratif dengan
klien
untuk
menyesuaikan
panjang dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obatobatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit pergeseran antara
pengobatan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan sekunder
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan
retensi cairan dan natrium
D. Intervensi, Implementasi, Evaluasi
No
1.

Dx.
Kep
I

Tujuan
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x8 jam
perfusi jaringan
adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC:
Circulation
Status
Membran
mukosa
merah muda
Konjungtiva
tidak
anemis
Akral
hangat
TTV dalam
batas
normal.
Tidak ada
edema

Intervensi
Circulatory Care
1. Lakukan penilaian
secara
komprehensif
fungsi sirkulasi
perifer. (Cek nadi
perifer, oedema,
kapiler refil,
temperatur
ekstremitas).
2. Atur posisi klien,
ekstremitas bawah
lebih rendah untuk
memperbaiki
sirkulasi.
3. Monitor status
cairan intake dan
output
4. Evaluasi nadi,
oedema
5. Berikan therapi
antikoagulan.

Implementasi
Circulatory Care
1. Melakukan
penilaian secara
komprehensif
fungsi sirkulasi
perifer. (Cek nadi
perifer, oedema,
kapiler refil,
temperatur
ekstremitas).
2. Mengatur posisi
klien, ekstremitas
bawah lebih
rendah untuk
memperbaiki
sirkulasi.
3. Memonitor status
cairan intake dan
output
4. Mengevaluasi
nadi, oedema
5. Memberikan
therapi
antikoagulan.

Evaluasi
S:
Klien
mengatakan
demamnya
sudah mulai
turun
Klien
mengatakan
tidak nafsu
makan
Klien
mengatakan
masih sesak
nafas
O:
Klien
berbaring
semi fowler
menggunaka
n 2 bantal
Terdapat
oedema
pada
ekstremitas
bawah
Konjungtiva
anemis
Akral klien
dingin
sPO2 : 97%
Nadi :
98x/menit

2.

II

Tujuan:
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x8 jam
volume cairan
seimbang.
Kriteria Hasil:
NOC :
Fluid Balance
Terbebas
dari edema,

Fluid Management :
Kaji status cairan:
timbang berat
badan,
keseimbangan
masukan dan
haluaran, turgor
kulit dan adanya
edema
Batasi masukan cairan
Jelaskan pada klien
dan keluarga
rasional pembatasan

Fluid Management :
Mengkaji status
cairan: timbang
berat badan,
keseimbangan
masukan dan
haluaran, turgor
kulit dan adanya
edema
Membatasi masukan
cairan
Menjelaskan pada
klien dan keluarga

RR :
29x/menit
TD : 110/80
mmHg
Suhu : 37C
A:
Masalah
belum
teratasi,
ulang
intervensi
untuk
pengaturan
cairan agar
tidak terjadi
sesak nafas
pada klien
karena
penurunan
Hb.
P:
Teruskan
pemberian
terapi
Oksigen dan
batasi
asupan
intake klien
dan monitor
output klien.
S:
Klien
mengatakan
badannya
lemas dan
kakinya
masih
bengkak
O:
Turgor kulit
jelek
Edema pada
ekstremitas

efusi,
cairan
rasional
Kolaborasi pemberian
anasarka
pembatasan cairan
cairan sesuai terapi. Berkolaborasi
Bunyi nafas
pemberian cairan
bersih,tidak Hemodialysis
therapy
sesuai terapi.
adanya
Ambil sampel darah
Hemodialysis
dipsnea
dan meninjau kimia therapy
Memilihara
darah (misalnya
Mengambil sampel
tekanan
BUN, kreatinin)
darah dan
vena
meninjau kimia
sentral,
Rekam
tanda
vital:
darah (misalnya
tekanan
berat
badan,
denyut
BUN, kreatinin)
kapiler
nadi,
pernapasan,
Merekan
tanda vital:
paru,
dan
tekanan
darah
berat badan,
output
untuk
mengevaluasi
denyut nadi,
jantung dan
respon
terhadap
pernapasan, dan
vital sign
terapi.
tekanan darah
normal.
untuk
mengevaluasi
Sesuaikan tekanan
respon terhadap
filtrasi untuk
terapi.
menghilangkan
Menyesuaikan
jumlah yang tepat
tekanan filtrasi
dari cairan berlebih
untuk
di tubuh klien.
menghilangkan
jumlah yang tepat
Bekerja secara
dari cairan berlebih
kolaboratif dengan
di tubuh klien
klien untuk
Berkolaboratif
menyesuaikan
dengan klien untuk
panjang dialisis,
menyesuaikan
peraturan diet,
panjang dialisis,
keterbatasan cairan
peraturan diet,
dan obat-obatan
keterbatasan cairan
untuk mengatur
dan obat-obatan
cairan dan elektrolit
untuk mengatur
pergeseran antara
cairan dan
pengobatan
elektrolit
pergeseran antara
pengobatan

bawah
Klien mau
diatur dalam
pembatasan
jumlah
cairan yang
masuk.
Hasil lab
BUN dan
kreatinin
meningkat
dari normal
Ureum:
202,4 mg/dL
(normal: 1944)
Kreatinin:
22,8 mg/dL
(normal: 0,61,3).
TD : 110/80
mmHg
Suhu : 37C
Klien
terpasang
infuse
12tpm
A:
Masalah
teratasi
sebagian,
masih
terdapat
oedema
pada
ekstremitas
bawah klien,
Klien mau
diatur dalam
pembatasan
cairan yang
masuk
kedalam

tubuh.
P:
Pertahankan
asupan
intake cairan
sesuai diet
terapi

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian dimulai dengan mengetahui identitas klien mulai dari
nama, alamat, umur, dan keluhan utama saat datang ke rumah sakit.
Lalu dilanjutkan dengan mengetahui riwayat penyakit sekarang, dahulu
dan

riwayat

keluarga

klien.

Jika

terdapat

tanda

bahaya

kegawatdaruratan segera kaji menggunakan pengkajian fokus triase

ABCD yaitu Airways, Breathing, Circulation dan Disability. Lalu setelah
itu lakukan pengkajian fisik lengkap dengan hasil pemeriksaan darah
ureum kreatinin dan tentukan berapa jumlah penurunan GFR untuk
mengetahui bagaimana cara penanganan gagal ginjal kronik sesuai
gradenya.
Untuk kasus CKD ini, dapat diketahui dari tanda-tanda gejala
yaitu dari airways biasanya terdapat adanya sekret, bunyi nafas
wheezing, dari breathing terdapat adanya dispnea (sesak nafas) kadar
oksigen yang menurun, pernafasan yang kussmaul, klien mengeluh
cepat lelah/

letih

dan nafas

berbau

circulation dapat diketahui dengan

amoniak. Dari

pengkajian

adanya peningkatan tekanan

darah, nadi kuat, edema pada ekstremita sampai anakarsa, capillary

refill > 3 detik, dan akral yang dingin. Pada kasus tidak selalu
ditemukan adanya peningkatan tekanan darah jika asaja klien tidak
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi maupun diabetes. Pada kasus
yang ada lebih sering terjadi adanya sesak nafas pada klien karena
adanya hiperventilasi paru oleh retensi cairan oleh ginjal maupun
kadar Hb yang turun akibat adanya eritroportin yang terganggu
sehingga menurunkan kadar sel darah merah yang bertugas untuk
mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Pada dissability, klien biasanya
mengalami badan lemas sampai penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya edema pada ekstremitas
sampai anakarsa, nyeri tekan pada bagian punggung bawah, BAK dan
BAB sedikit, adanya mual dan anoreksia, riwayat penyakit tertentu,
dan jika sudah parah, cairan yang tidak dapat disaring oleh ginjal akan

meyebabkan pruritus dan gagal ginjal yang mengharuskan klien untuk

cuci darah (dialysis).
B. Diagnosa Keperawatan
Pada diagnose keperawatan dapat dijumpai berbagai masalah
keperawatan dari yang primer yang mengancam jiwa klien, sekunder
dan tersier. Diagnose keperawatan primer diantaranya jika klien
mengalami sesak nafas, penurunan curah jantung, adanya sumbatan
pada jalan nafas, adanya edema pada ekstremitas sampai anakarsa
dan terjadi penurunan kesadaran.
Pada kasus, penulis hanya mencantumkan diagnose sesuai
pengkajian yang didapat berdasarkan keterangan dari klien maupun
keluarga yaitu pola nafas yang tidak efektif, gangguan perfusi jaringan
karena penurunan suplai oksigen, kelebihan volume cairan karena
adanya edema dikedua ekstrimitas bawah, gangguan nutrisi dengan
adanya mual muntah dan anoreksia, dan terjadi intoleransi aktvitas
karena

klien

cepat

merasa

kelelahan

dan

hal

tersebut

dapat

disebabkan karena adanya anemia yang bisa dilihat dari jumlah

hematokrit klien. Pada pengkajian kasus juga sudah dicantumkan nilai
laboratorium yaitu jumlah Hb, Ht, Hemglobin tidak normal dan tekanan
darah serta nadi yang masih normal tetapi terdapat edema pada
ekstremitas bawah dan hasil dari ureum keratinin yang meningkat.
C. Intervensi
Pada perencanaan keperawatan di keperawatan gawat darurat
tidak dapat dilakukan implementasi selama 3x24 jam karena adanya
keterbatasan dalam penentuan masalah keperawatan primer maupun
sekunder klien, jadi perawatan hanya dilakukan selama 1-3x8 jam saja.
Untuk penanganan pola nafas yang tidak efektif perawat akan
mengkaji status oksigen dan memberikan tambahan oksigen pada
klien, mengkaji adanya edema dan mencatat adanya pitting edema.
Status nutrisi dengan menanyakan apakah klien mual, muntah dan
mengalami anoreksia, jika ya m aka akan dilakukan pemasangan infuse
untuk mengatasi kekurangan nutrisi pada klien sesuai terapi dengan
mempertimbangkan apakah klien memilki riwayat hipertensi ataupun

DM. Lalu cek apakah klien mengalami kelelahan dan keterbatasan

dalam

beraktivitas,

lakukan

pengkajian

terhadap

klien

maupun

keluarga agar dapat menghindari resiko jatuh dank lien dapat

melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan keluarga.
D. Implementasi
Pada iplementasi pola nafas yang tidak efektif akan dilakukan
pengakajian terkait dengan apakah klien mengalami sesak nafas atau
tidak, temukan apakah ada suara yang abnormal pada pernafasan
maupun suara paru klien. Jika ada yang tidak normal segera tangani
dengan memberikan tambahan oksigen maupun hilangkan penyebab
yang membuat pola nafas menjadi tidak efektif. Gangguan perfusi
jaringan yang terjadi karena suplai oksigen yang turun juga terjadi
karena jumlah eritrosit dan Hb yang membawa oksigen ke seluruh
tubuh mengalami penurunan. Membatasi asupan cairan yang masuk ke
dalam tubuh klien juga sangat penting dilakukan untuk mengatur ola
diet cairan pada penderita gagal ginjal kronik agar tidak terjadi edema
yang semakin parah dan memperberat kerja ginjal. Memberikan terapi
makan dengan porsi kecil tetapi sering dan meberikan infuse juga
dapat mengatasi adanya kekurangan nutrisi yang diderita oleh klien,
tetapi dit nutrisi ini harus disesuaikan karena gagal ginjal kronik harus
diet kalori dan protein. Dan pada kasus diagnose yang terakhir adalah
adanya pembatasan aktivitas pada klien karena terjadi kelelahan
akibat sesak nafas maupun penurunan kesadaran, hal tersebut selain
mencegah terjadinya cedera juga dapat memperingan kondisi tubuh
klien agar tidak beraktivitas secara berat dan menyebabkan klien
semakin sesak nafas.
E. Evaluasi
Pada diagnose pertama yaitu pola nafas tidak efektif, masalah
sudah dapat teratasi sebagian dengan pemberian oksigen 3L/menit,
tetapi klien harus tetap memakai oksigen dan posisi klien harus tetap
semi fowler ataupun fowler untuk mencegah terjadinya sesak nafas
saat berbaring ataupun beraktivitas.
Pada diagnose kedua dan ketiga masalah belum dapat teratasi
karena klien mengalami oedem pada ekstremitas kaki. Diagnose

keempat yaitu gangguan nutrisi kurag dari kebutuhan tubuh, klien

masih belum mau makan dan turgor jelek serta klien hanya minum
yang menyebabkan semakin bertambahnya cairan yang harus disaring
oleh ginjal. Pada diagnose terakhir yaitu intoleransi aktivitas, masalah
teratasi sebagian karena meskipun klien belum dapat beraktivitas
secara mandiri, keluarga klien mau dan selalu mengaasi klien saat
beraktivitas sehari-hari.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Gagal ginjal kronik adalah kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi
uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)
GGK/ CKD (Chronic Kidney Disease) dapat ditandai dengan hasil
lab yaitu ureum kreatinin yang meningkat lebih tinggi dari normal dan
adanya penurunan GFR, terdapat oedema pada ekstremitas sampai
anasarka dan biasanya klien akan sesak nafas karena kadar oksigen
yang menurun dan mengalami kelelahan serta penurunan kesadaran.
Perawatan yang dapat dilakukan untuk menangani permasalahan
keperawatan
pengkajian

disesuaikan
primer

dengan

maupun

data

sekunder.

yang

Yang

didapatkan

paling

penting

dari
dari

perawatan pada klien GGK adalah membatasi jumlah asupan cairan

yang masuk untuk memperingan kerja ginjal yang memang sudah
mengalami

penurunan

fungsi

dalam

menyaring

cairan

dan

mengedarkannya keseluruh tubuh.

B. Saran
Pada perawatan klien dengan gagal ginjal kronik sangat penting
untuk

mengatasi

masalah-masalah

utama

yang

muncul

pada

pengkajian seperti adanya keluhan sesak nafas, demam, BAK yang

sedikit sampai penurunan kesadaran. Perlu juga melakukan perawatan
dengan menjaga asupan cairan pada klien agar tidak memperberat
fungsi ginjal. diperlukan juga adanya dukungan dari keluarga untuk
memotivasi klien agar melakukan cuci darah, transplantasi ginjal
ataupun menjaga asupan cairan yang masuk ke dalam tubuh klien
penderita gagal ginjal kronik. Jaga juga pola makan sesuai diet yang di
anjurkan oleh dokter.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisispada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 31 Oktober 2015
Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu
Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 31
Oktober 2015
Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. 1999. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta :
EGC.
Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. 2005. Medical Surgical Nursing Clinical
Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc.
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier.
Herdinan, Heather T. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.
Johnson, M. Etal. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. 2010. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press.
Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. 2002. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 3
Edisi 8. Jakarta : EGC.
Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

LEMBAR REVISI ASUHAN KEPERAWATAN DAN ANALISA JURNAL READING

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2015/2016
Nama

: Yuli Rakhmayani Aryuanda

Pembimbing/ CI

: Ns. Nur Hidayat, S.Kep.

Ruang

: IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

N
O

HARI/
TANGGAL

MATERI KONSULTASI

PEMBIMBING
SARAN

TTD