Anda di halaman 1dari 27

Depresi Berat Tanpa Gejla

Psikotik
Ari Filologus Sugiarto
11.2013.204
Pembimbing:
dr. Meutia Laksiminingrum, SP.KJ

Nomor rekam medis: 058976


Nama pasien : Ny. KBR
Masuk rumah sakit pada tanggal:
1 Oktober 2015
Rujukan/datang
sendiri/dengan
keluarga : Dibawa oleh keluarga
Dokter
yang
merawat:
dr.
Bhinekasari, SpKJ

IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. KBR
Usia: 25 tahun
JenisKelamin : Perempuan
SukuBangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status Perkawinan :Bercerai
Alamat : Kampung Sumur Batu RT 04/RW 01, Bojen
Wetan, Sobang, Pendeglang

Identitas sumber
alloanamnesis

Nama
:Tn. R
Umur
:56 tahun
Pekerjaan : Pedagang s
Hubungan keluarga: Ayah

ANAMNESIS
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :1 Oktober 2015, jam
11.00 WIB
Alloanamnesis : 1 Oktober 2015, jam
11.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Mengamuk, menangis dan membanting
barang

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pasien perempuan berusia 25 tahun datang di bawa
oleh keluarga ke rumah sakit karena mengamuk,
menangis dan membanting barang (agresivitas motorik)
6 bulan yang lalu, pasien bercerai dengan suaminya, hal
ini dikarenakan suami menyukai wanita lain. Sejak
bercerai dengan suami, pasien menjadi lebih pemurung,
dan pendiam. Pasien lebih sering menghabiskan waktu
dikamar dan menangis. Jarang makan, jika makan hanya
beberapa suap. Pasien jarang bersosialisasi dengan
orang serumah, dan tidak mau merawat anaknya

Sejak 3 bulan lalu keadaan pasien


manjadi
lebih
parah
sejak
mendengar mantan suami menikah
lagi, pasien lebih sering melamun,
menangis
tiba-tiba,
tidak
mau
merawat anaknya yang berusia 1
tahun, tidak mau makan, tidak mau
mandi(hendaya),
tidak
mau
berbicara
dan
kurang
tidur
(insomnia)

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU


Gangguan Psikiatrik : Gangguan Medik : Penggunaan Zat Psikoktif : -

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir
normal, cukup bulan dan lahir di bidan
Masakanak-kanak:
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien
dibesarkan oleh kedua orang tuanya, dan
tinggal serumah dengan orang tuanya dan
saudaranya.
Selama
kanak-kanak
pasien
merupakan anak yang ceria dan periang. Pasien
punya banyak teman. Pasien juga merupakan
anak yang penurut terhadap orang tuanya.

Masa Remaja:
Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke SMP.
Pasien selalu naik kelas, nilainya baik dan tidak pernah
bermasalah selama bersekolah. Saat remaja pasien
merupakan sosok yang senang bergaul dengan teman
sekolah. Namun setelah SMP selesai, pasien tidak
melanjutkan ke SLTA karena masalah biaya.
Masa Dewasa:
Pasien sehari-hari bekerja membantu ibu mencuci,
menggosok baju, dan berjualan sayur di pasar. Pasien
sering bergaul dengan tetangganya yang sebaya dan
juga lebih muda usianya

Riwayat Pendidikan : SMP


Pekerjaan
: Penjual sayur
Kehidupan social dan
perkawinan : Bercerai

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL


SEKARANG
Pasien adalah seorang wanita berusia 25 tahun,
status perkawinan bercerai, dan mempunyai
seorang anak wanita berusia satu tahun. Saat ini
pasien sering berada dalam kamar sendiri, tibatiba menangis, melamun, kurang tidur, tidak mau
makan dan mandi. Dan juga tidak mau merawat
anaknya. Sebelumnya pasien merupakan anak
yang ramah, penurut dan bergaul dengan siapa
saja. Namun semenjak bercerai pasien lebih
sering mengurung diri dalam kamar, jarang
bersosialisasi dan aktifitas sehari-hari mulai
terganggu

STATUS MENTAL
Penampilan Umum
Pasien seorang wanita berusia 25 tahun,
berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh normal, kurus, tinggi, kulit sawo
matang, rambut hitam. Rambut panjang,
kuku merah muda dan panjang, badan
tidak
kotor
dan
berbau.
Pasien
berpenampilan rapi dengan mengenakan
baju kemeja merah dan kain batik. Kontak
verbal dan visual sangat kurang.

Kesadaran
Kesadaran
sensorium/neurolo
gik : Compos
mentis
Kesadaran psikiatrik:
tampak terganggu

Perilaku dan Aktivitas


Motorik
Sebelum wawancara : Pasien
dalam keadaan tenang, diam
dan kurang kooperatif
Selama wawancara : Pasien
dalam keadaan tenang, diam
dan kurang kooperatif,
menjawab pertanyaan hanya
dengan mengangguk dan
menunjuk
Setelah wawancara : Pasien
dalam keadaan tenang dan
diam

Sikap terhadap
Pemeriksa
Kurang Kooperatif
Pembicaraan
Cara berbicara
:
miskin bicara
Gangguan
berbicara : -

Suasana perasaan
(mood) : depresi
Afek ekspresi
afektif
Arus : lambat
Stabilisasi: Stabil
Kedalaman: Dangkal
Skala diferensiasi :
Sempit
Keserasian: Serasi

Pengendalian:
Lemah
Ekspresi : sedih
Dramatisasi: Tidak
ada
Empati: Tidak
dapat dinilai

GANGGUAN
PERSEPSI
Halusinasi:
disangkal
Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi :
Tidak ada
Derealisasi:Tidak
ada

SENSORIUM DAN
KOGNITIF
Taraf pendidikan:
SMP
Pengetahuan umum
:
sulit dinilai
Kecerdasan: sulit
dinilai
Konsentrasi: sulit
dinilai

Orientasi
Waktu: Baik
Tempat: Baik
Orang: baik
Situasi: baik

Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang :
sulit dinilai
Jangka pendek :
sulit dinilai
Segera : sulit
dinilai

Pikiran abstraktif:
sulit dinilai
Visuo spasial: sulit
dinilai
Bakat kreatif:Tidak
ada
Kemampuan
menolong diri
sendiri: buruk
(Pasien tidak mau
makan)

Bentuk fikir :
Autistik
Arus pikir
Produktivitas :
berpikir lambat
Kontinuitas :
relevan
Hendaya bahasa :
Tidak ada

Isi pikir
Preokupasi dalam
pikiran: tidak ada
Waham: tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Gagasan rujukan: Tidak
ada
Gagasan pengaruh:
Tidak ada
Idea of suicide: Tidak ada

PENGENDALIAN
IMPULS: Kurang Baik
DAYA NILAI
Daya nilai sosial: sulit
dinilai
Uji daya nilai: sulit
dinilai
Daya nilai realitas :
buruk
TILIKAN : Derajat 1
RELIABILITAS: Baik

STATUS INTERNUS
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos mentis
TekananDarah: 120/80
mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhubadan: 36,80 c
Frekuensipernapasan:
20x/menit
Bentuk tubuh :Astenikus
STATUS NEUROLOGIS :-

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien perempuan berusia 25 tahun datang di bawa oleh
keluarga ke rumah sakit karena mengamuk, menangis dan
membanting barang (agresivitas motorik).
6 bulan yang lalu, pasien bercerai dengan suaminya, sejak
bercerai dengan suami, pasien menjadi lebih pemurung,
dan pendiam. Pasien lebih sering menghabiskan waktu
dikamar dan menangis, tidak mau merawat anaknya. Jarang
makan, jika makan hanya beberapa suap.
3 bulan lalu keadaan pasien manjadi lebih parah sejak
mendengar mantan suami menikah lagi, pasien lebih sering
melamun, menangis tiba-tiba, tidak mau merawat anaknya
yang berusia 1 tahun, tidak mau makan, tidak mau bicara,
tidak mau mandi(hendaya), kurang tidur (insomnia).

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus
ini dapat dinyatakan mengalami:
Gangguan jiwa, karena :
Pasien menjadi suka menangis tanpa sebab
yang jelas.
Pasien menjadi menarik diri, dan tidak mau
bersosialisasi.
Tilikan pasien buruk (derajat 1)
Gangguan jiwa ini merupakan GMNO
Gangguan jiwa ini bukan merupakan Gangguan
Penggunaan Zat

Differential Diagnosis (Diagnosa Banding)


Skizofren paranoid
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi
mental
Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan
tidak ada retardasi mental.
Aksis III : Kondisi medik umum
Tidak ada
Aksis IV : Masalah perkawinan
Masalah pasien berkaitan dengan masalah perkawinan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global
Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 60-51.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : WD: F32.2 Episode depresif
berat tanpa gejala psikotik
DD: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
aksis II
Aksis III: Tidak ada
Aksis IV: Stressor berkaitan dengan
masalah perkawinan
Aksis V : GAF scale 60 51.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Tidak ditemukan
kelainan fisik.
Psikologi/
psikiatrik :
Hendaya
aktifitas,
insomnia,
irritable,
agresivitas motorik, afek depresif,
miskin bicara
Sosial/ keluarga : Perkawinan

TERAPI
R/Fluoxetin tab 20 mg no. XV
S 1 dd tab 1
--------------------------------------------(sign)
Pro :Ny. KBM (25 tahun)