Rekomendasi Penelitian
anemia pada dengan penyakit ginjal yang lebih berat. Efikasi yang lebih besar
terapi kombinasi antiviral (IFN standard atau pegylated ditambah ribavirin)
dibandingkan dengan monoterapi IFN untuk pasien hepatitis C dengan fungsi
ginjal normal kemungkinan berhubungan dengan aktivitas sinergisitas ribavirin.
Namun kerja ribavirin tergantung dosis, dan bukti terbaru menunjukkan bahwa
ribavirin dosis kecil dapat digunakan secara aman pada pasien dialysis. Dengan
demikian, peran ribavirin dosis kecil dalam meningkatkan kerja IFN sebagai
antiviral pada pasien dialysis perlu diteliti lebih lanjut. Studi prospektif dengan
kontrol dibutuhkan untuk menjawab pertanyaan tersebut.
Tidak ada studi yang menunjukkan peran respon awal virologis (minggu 12)
pada pasien CKD yang menerima terapi antiviral. Informasi yang mencukupi
dalam hal ini terdapat pada populasi non-uremik, di mana negative predictive
value respon virologis telah ditegaskan. Pasien CKD yang menerima terapi
antiviral merupakan kandidat transplantasi ginjal potensial, namun pasien
tersebut tidak bisa dimasukkan dalam daftar tunggu transplantasi selama masih
menerima terapi antiviral. Dengan demikian, kegagalan respon virologis pada
12 minggu setelah inisiasi terapi antiviral dapat menyebabkan interupsi awal
terapi antiviral, memberikan pasien kemungkinan untuk dimasukkan dalam
daftar tunggu transplantasi. DIbutuhkan studi prospektif tentang perubahan
viral load yang diukur berdasarkan viral load absolut atau perubahan viral load
dari baseline pada pasien yang CKD dengan infeksi HCV.
Uji kohort prospektif diperlukan untuk menilai daya tahan SVR pre-transplantasi
setelah transplantasi ginjal. Bukti yang mendukung daya tahan SVR pretransplantasi setelah transplantasi ginjal memberikan hasil yang meyakinkan,
namun hal ini kebanyakan berdasar atas uji tanpa kontrol yang memerlukan
konfirmasi dengan uji prospektif.
Studi klinis diperlukan untuk menilai efikasi dan keamanan terapi antiviral
kombinasi (IFN standard atau pegylated ditambah ribavirin) pada resipien
transplantasi ginjal terinfeksi HCV di mana manfaat terapi antiviral lebih besar
daripada risikonya (seperti fibrosis hepatitis cholestatik, vaskulitis yang
mengancam jiwa).
2.3.2Jika SVR tercapai, disarankan pengujian dengan NAT dilakukan tiap tahun
untuk meyakinkan bahwa pasien tetap non-viremik. (Lemah)
Kekuatan
Rekomendasi
Kuat
Deskripsi Rekomendasi
Suatu intervensi
harusdilakukan
Moderat
Lemah
Suatu intervensi
disarankan
Basis Kekuatan
Rekomendasi
Bukti berkualitas tinggi
dan/atau pertimbangan
lain yang mendukung
guideline yang kuat
Bukti berkualitas moderat
dan/atau pertimbangan
lain yang mendukung
guideline yang moderat
Bukti berkualitas rendah
atau sangat rendah;
kebanyakan berdasar atas
keputusan ahli untuk
praktek klinik yang baik
Rasional
2.3.1SVR didefinisikan sebagai bersihan RNA HCV 6 bulan setelah terapi antiviral
selesai, disarankan untuk menilai respon terapi antiviral. (Lemah)
Respon viral terapi diukur dengan NAT untuk mendemonstrasikan bersihan
viremia 6 bulan setelah terapi dihentikan masih menjadi gold standard untuk
mengevaluasi efikasi terapi antiviral pada pasien dengan hepatitis C dan fungsi
ginjal
normal
(http://www.consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116main.htm). Disarankan
menggunakan NAT assay yang paling sensitif. RCT pada pasien yang terinfeksi HCV
yang menjalani hemodialisis menunjukkan SVR lebih tinggi secara signifikan pada
pasien yang menerima terapi antiviral dibandingkan pasien yang tidak diterapi. 134-136
Dalam metaanalisis terbaru, analisis sensitivitas uji yang lebih homogen dalam 24
minggu terapi menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam respon
terapi dari analisis primer semua uji (39 vs 37%). Hasil ini menunjukkan durasi
terapi IFN yang lebih lama pada pasien hemodialisis tidak menunjukkan
peningkatan respon. Namun, jumlah uji yang terbatas pada pasien yang menerima
48 minggu terapi membatasi aplikabilitas kesimpulan ini. 79
Uji dengan kontrol dan uji kohort melaporkan terapi HCV dengan monoterapi
IFN pada pasien hemodialisis memiliki SVR 19-71% (Tabel 7). Tidak ada data yang
ekuivalen pada populasi CKD.
Mencapai SVR dapat meningkatkan outcome klinis (meningkatkan survival,
menurunkan insiden karsinoma hepatoselular) pada pasien dengan HCV dan fungsi
ginjal normal.193-197 Tidak ada data yang menjelaskan penggunaan SVR
meningkatkan survival dalam populasi CKD yang terinfeksi HCV. Namun, terdapat
laporan terapi antiviral dapat memperbaiki outcome (contohnya histologi liver). SVR
pre-transplantasi setelah terapi IFN dapat memperbaiki histologi liver. Hal ini juga
terjadi pada pasien dialisis terinfeksi HCV dengan sirosis. 156 Perbaikan level ALT/AST
dengan terapi yang berhasil juga telah dilaporkan. Uji klinis dengan kontrol
menunjukkan pasien yang menjalani hemodialiasis yang mendapat terapi IFN
memiliki kadar ALT normal, di mana tidak ada perubahan level ALT/AST pada pasien
kontrol yang tidak diterapi.134,135 Uji kohort dan uji dengan kontrol menunjukkan
terapi antiviral pada infeksi HCV menghasilkan respon biokimia yang tetap
(normalisasi ALT selama 6 bulan setelah terapi antiviral selesai) pada 40-100%
pasien dengan CKD stage 5D.79
Chan (1997)200
Huraib (1999)201
Campistol (1999)134
Espinosa (2001)202
Casanovas-Taltavull
(2001)138
Hanrotel (2001)141
Degos (2001)139
Jadwal IFN
5 MUI 3 kali perminggu selama 4 bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
SVR
30% (11/37)
20% (3/15)
68% (13/19)
21% (3/14)
52% (12/23)
27% (3/11)
71% (12/17)
42% (8/19)
46% (6/13)
62% (18/29)
33% (4/12)
19% (7/37)
Kamar (2003)203
Rivera (2005)204
Mahmoud (2005)154
Ozdemir (2004)205
Grgurevic (2006)140
Buargub (2006)137
Rocha (2006)144
Yildrim (2006)145
bulan (n=12)
1.5 MUI 3 kali perminggu selama 12
bulan (n=6)
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 (atau
12) bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 (atau
12) bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
6 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
(n=10)
3 MUI 3 kali perminggu selama 12
bulan (n=10)
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
(n=8)
5 MUI 3 kali perminggu selama 3 bulan
dilanjutkan 5 MUI 1 kali perminggu
selama 3 bulan (n=7)
3 MUI 3 kali perminggu selama 12
bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 12
bulan
3 MUI 3 kali perminggu selama 6 bulan
38% (21/55)
40% (8/20)
44% (8/18)
40% (8/20)
40% (6/15)
26% (9/35)
22% (10/46)
54% (20/37)
2.3.2Jika SVR tercapai, disarankan pengujian dengan NAT dilakukan tiap tahun
untuk meyakinkan bahwa pasien tetap non-viremik. (Lemah)
Literatur terbatas pada respon virologis jangka panjang setelah terapi berbasis
IFN pada pasien CKD dengan HCV. Untuk pasien dengan CKD stage 1-5 yang telah
mencapai SVR, tes tiap tahun disarankan untuk menilai daya tahan respon viral.
Pada pasien dengan CKD stage 5D, disarankan NAT diulang setiap 6 bulan (Lihat
Guideline 1). Hal ini dilakukan dalam rangka kontrol infeksi dalam unit hemodialisis.
Tidak ada data yang tersedia mengenai tes follow up pasien dengan CKD stage 1-5,
dan
rekomendasi
ini
diekstrapolasi
dari
guideline
AASLD
(https://www.aasld.org/eweb/docs/hepatitisc.pdf).
Rekomendasi Penelitian
Tidak ada uji klinis tentang respon terapi antiviral pada pasien hemodialisis
yang relaps, namun informasi dari pasien terinfeksi HCV dengan fungsi ginjal
normal mendukung pendekatan ini. Dibutuhkan studi leih lanjut tentang terapi
optimal pada kelompok pasien tersebut.
Uji kohort prospektif diperlukan untuk menilai daya tahan SVR pretransplantasi setelah transplantasi ginjal. Bukti yang mendukung daya tahan
SVR pre-transplantasi setelah transplantasi ginjal memberikan hasil yang
meyakinkan, namun hal ini kebanyakan berdasar atas uji tanpa kontrol yang
memerlukan konfirmasi dengan uji prospektif.
Studi epidemiologis diperlukan untuk menunjukkan pencapaian SVR pada
populasi hemodialisis meningkatkan survival jangka panjang. Serupa dengan
hal tersebut, literatur tentang respon virologis jangka panjang setelah terapi
berbasis IFN pada pasien CKD dengan HCV. Dibutuhkan studi untuk memahami
aspek virologis penyakit tersebut.