Anda di halaman 1dari 7

Nama Mahasiswa:

NIM

Ruang Praktik:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
No. Telepon
Status pernikahan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. Status kesehatan saat ini


1. Keluhan utama
2. Lama keluhan
3. Kualitas keluhan
4. Faktor pencetus
5. Faktor pemberat
6. Upaya yang telah dilakukan
7. Diagnosa media

No. RM
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian :
Sumber informasi:
Nama klg. dekat yg bisa dihub.:
Status:
Alamat:
No.telpon:
pendidikan:
pekerjaan:
:
:
:
:
:
:
:

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yag pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :
b. Operasi (jenis dan waktu)
:
c. Penyakit:
Kronis
:
Akut
:
d. Terakhir masuk RS: 2 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan
Merokok
:
Kopi
:
Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa:

NIM

Ruang Praktik:

Alkohol
:
5. Obat-obatan yang digunakan :
E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Lingkungan

Jenis
Kebersihan
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

Rumah

Pekerjaan

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

G. Pola Aktivitas-Latihan

Aktivitas
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdadan
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makan
Frekuensi/ pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan

terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yang dihabiskan

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa:

Sukar menelan

(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu

(area)
Riw. Masalah

NIM

Ruang Praktik:

penyembuhan luka

I.

Pola eliminasi
BAB
BAB
Frekuensi/pola
Kosistensi
Warna&bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Rumah

Rumah Sakit

BAK
-

BAB
Frekuensi/pola
Kosistensi
Warna&bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Rumah

Rumah Sakit

J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang: Lamanya
Rumah

Rumah Sakit

Jam...s/d...
Kenyamanan setelah tidur

Tidur malam: Lamanya


Rumah
-

Jam...s/d...
Kenyamanan setelah

tidur
Kebiasaan sebelum

tidur
kesulitan
upaya mengatasi

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Rumah Sakit

Nama Mahasiswa:

NIM

Ruang Praktik:

K. Pola Kebersihan Diri


Rumah

Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan

shampoo
Gosok gigi: frekuensi
- Penggunaan odol
Memotong kuku:

frekuensi
Kesulitan
Upaya yang dilakukan

Rumah Sakit

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: dibantu orang lain
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
tidak ada, pembiayaan dibiayai oleh orangtua
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

M. Konsep diri
1. Gambaran diri
2. Ideal diri
3. Harga diri
4. Peran
5. Identitas diri

:
:
:
:
:

N. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung: teman
3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua
() hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak
() lain- lain.......
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........
5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................
O. 1. Bicara: () normal
() bahasa utama:..........
()tidak jelas
() bahasa daerah:..........
() bicara berputar-putar
() rentng perhatian:........
() mampu mengerti pembicaraan orang lain () afek: ...........................
Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa:

NIM

Ruang Praktik:

2. Tempat tinggal:
() sendiri
() kos/ asrama
() bersama orang lain, yaitu:...................
3. Kehidupan keluarga
a. adat istiadat yang dianut
b. pantangan & agama yang dianut......
c. penghasilan kelurga: () <Rp. 250.000
() Rp 1 juta- 1,5 juta
() Rp. 250.000-Rp.500.000
() Rp. 1,5 juta- 2 juta
() Rp 500.000-1 juta
() Rp > 2 juta
P. Pola seksualitas
1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada
() ada
2. upaya yang dilakukan asangan
() perhatian
() sentuhan
() lain-lain, seperti,..........

Q Pola nilai & kepercayaan


1.
2.
3.
4.

apakah tuhan, agama, kepercayaan pening unuk anad, Ya. Tidak


kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi)............
kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS:............
harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:

Kesadaran:
Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah
o Nadi
o Suhu
o RR
TB/BB :

:
:
:
:

2. Kepala & Leher


a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung:
d. Mulut & Tenggorokan:
e. Telinga:
f. Leher:
3. Thorak dan Dada
Jantung:
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Paru-Paru

:
:
:
:

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa:
o
o
o
o

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

NIM
:
:
:
:

4. Payudara dan Ketiak


5. Punggung dan Tulang Belakang

6. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

7. Genitalia dan Anus


Inspeksi
:
Palpasi
:
8. Ekstermitas
Atas
Bawah

:
:

9. System Neurologi

10. Kulit dan Kuku


Kulit
Kuku

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Ruang Praktik:

Nama Mahasiswa:

NIM

T. Terapi

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

V. Kesimpulan

W. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang
:
Transportasi pulang :
Dukungan keluarga :
Antisipasi bantuan biaya setelan pulang
:
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
Pengobatan :
Rawat jalan ke:
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Keterangan lain
:

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Ruang Praktik: