Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus Langsung

Pembimbing : dr. Sita Asri Rasad, Sp.THT-KL


Senin, 24 November 2014
Candra Achmad Hanif Rosyidi
1111103000090
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG
TENGGOROK-KEPALA LEHER
RSUP FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA
2014

IDENTITAS

Nama :
Ny. S
No. RM :
00139756
Umur :
31 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama :
Islam
Suku
:
Jawa
Pekerjaan
:
Pegawai Swasta
Pendidikan :
Tamat Akademi/Universitas
Alamat :
Jl. Lebak Bulus Indah blok E
no. 20, Jakarta Selatan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Kepala
: Normocephali
Mata : Sklera anikterik , konjungtiva
ananemis (-), Allergic shiner (-)
Leher : Deviasi trakhea (-),
pembesaran KGB leher(-)

B. STATUS THT

1. PEMERIKSAAN TELINGA
AD

Normotia

Pemeriksaan
Bentuk liang telinga luar

AS
Normotia

fistel (-), tag (-)

Preaurikular

fistel (-), tag (-)

Struktur lengkap, nyeri

Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri

tekan tragus (-), nyeri tarik

tekan tragus (-), nyeri

(-)

tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

Retroaurikular

tekan mastoid (-)

Abses (-), sikatrik (-),


nyeri tekan mastoid (-)

Lapang

Liang Telinga
a. Lapang/sempit

Lapang

Hiperemis (-)

a. Warna epidermis

Hiperemis (-)

(-)

a. Sekret

(-)

Ada (minimal)

a. Serumen

Ada (minimal)

Furunkel (-), kolesteatom (-)

a. Kelainan lain

Furunkel (-), kolesteatom (-)

Membran
timpani

Pemeriksaan fungsi
pendengaran

AD

Tes penala (512 Hz)

AS

(+)

Rinne

(+)

Tidak ada lateralisasi

Weber

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa


Tidak dilakukan
(+)

Sama dengan pemeriksa

Schwabach

Tidak dilakukan

Tes berbisik
Fungsi tuba (Toynbee & valsava)

Audiogram
Pemeriksaan keseimbangan

:
:

(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2.

Kanan
Normal

PEMERIKSA
AN HIDUNG

Pemeriksaan
Bentuk hidung luar

Kiri
Normal

(-)

Deformitas

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

Nyeri tekan (-)

Dahi

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Pipi

Nyeri tekan (-)

(-)

krepitasi

(-)

Rinoskopi Anterior
Kanan
Lapang

Pemeriksaan
Vestibulum

Edema (-), hiperemis(-),

Kiri
Lapang
Hipertrofi (+), hiperemis (-), livid (+),

livid (-)

Konka inferior

Eutrofi

Konka media

permukaan berbenjol, licin (-)


Eutrofi

Sulit dinilai

Konka superior

Sulit dinilai

Sekret (-)

Meatus inferior

Sekret (-)

Lapang

Kavum nasi

Sempit

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Deviasi (-), oedema (+)

Septum

Deviasi (-)

Dasar hidung

Sekret (-)

Sekret (-)

3.
4.
5.

TRANSILUMINASI
:
Tidak dilakukan
FOTO SINUS PARANASAL
:
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FARING
Arkus faring
: Simetris, hiperemis (+)
Palatum molle : Hiperemis (+), luka (-)
Dinding faring : Hiperemis (+), granular (+), PND (-),
plak
putih (-)
Uvula : Terangkat di tengah
Tonsil palatina : Besar
: T1-T1
Warna : Hiperemis / hiperemis
Kripta : melebar - / Detritus : - / Perlekatan
:-

Gigi geligi
: Karies (-), bolong (+)
KGB
leher : Pembesaran KGB (-), nyeri (-)

6. PEMERIKSAAN NASOFARING : Tidak dilakukan


7. PEMERIKSAAN LARING

: Tidak dilakukan

RESUME
Ny. S, 33 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari
yang lalu. Terdapat keluhan demam ringan, batuk tidak berdahak
terus menerus dan kadang terdapat bersin yang menyertai.
Bersin-bersin dirasakan terutama saat pagi hari dan terpapar
debu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa panas di tenggorok,
rasa ada yang mengganjal di tenggorok, mulut kering, dan nafsu
makannya menurun akhir-akhir ini. 3 bulan yang lalu pasien
mengalami keluhan yang sama dan sembuh setelah berobat ke
dokter. Pasien biasa mengkonsumsi goreng-gorengan di pinggir
jalan 4-5x/minggu.
PF: Pasien tampak sakit ringan. Pada pemeriksaan faring
ditemukan arkus faring: simetris, pilar anterior dan posterior:
hiperemis +/+, palatum molle: hiperemis (+), dinding faring:
hiperemis (+), granular (+), uvula: terangkat di tengah, tonsil
palatina: T1-T1, hiperemis/hiperemis, kripta: melebar -/-, detritus:
-/-, perlekatan: tidak ditemukan. Pada pemeriksaan hidung
didapatkan KND: septum oedema, deviasi (-); KNS: Konka inferior
hipertrofi, permukaan berbenjol, livid(+)

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis akut e.c virus
influenza/coxsachievirus
Rhinitis vasomotor intermiten derajat ringan
DIAGNOSIS BANDING
KN : Rhinitis alergi intermitten derajat ringan
Tonsilofaringitis akut e.c bakteri
RENCANA PENGOBATAN

Non - medikamentosa: istirahat yang cukup, minum air


putih yg cukup, tingkatkan asupan makan, menghindari
beberapa jenis makanan yang memicu terjadinya
peradangan, menghindari alergen.
Medikamentosa:

Antipiretik dan analgesik : Paracetamol 3x500mg/hari no VII


Antihistamin : loratadin dan Dekongstan : Pseudoefedrin
Rhinos SR 3x1 no. X
Antitusive : Ambroxol tab 30 mg 3x1 no. X
Multivitamin

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


Pemeriksaan darah rutin
Kultur dari sediaan hapus tenggorok

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

:
:
:

dubia ad bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam