DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan

SPO

Dan lain-lain

a. Identifikasi Pasien

SPO komunikasi via telepon

Daftar keselamatan
bedah

HAK PASIEN & KELUARGA

Hand Hygiene

Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian

SPO cuci tangan

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan
pelayanan kerohanian

SPO pemberian bantuan hidup dasar

Rekam medis :
pengkajian nyeri

PENDIDIKAN PASIEN &

KELUARGA

Pelayanan tahap terminal

Penyelesaian terhadap keluhan pasien

& keluarga

SPO pelayanan tahap terminal

SPO penyelesaian keluhan

SPO pemberian informasi pelayanan

Formulir persetujuan
& penolakan
pelayanan

Bahan materi edukasi

Asesmen kebutuhan edukasi pasien &

keluarga

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien

dan keluarga

Pedoman pengorganisasian &

pelayanan panitia PKRS

SPO pemberian edukasi

Program pelatihan staf tentang

komunikasi yang efektif

a. Peningkatan mutu RS

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

MILLENIUM DEVELOPMENT
GOALS

Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
Buku registrasi
edukasi pasien

Keselamatan pasien

Standar pelayanan kedokteran

Bahan materi edukasi

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
PONEK

Pelayanan Kesehatan Maternal &

Neonatus

SPO
SPO
SPO
SPO

Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

SPO
SPO
SPO
SPO

Rawat gabung ibu & bayi

SPO
SPO
SPO
SPO

Inisiasi menyusui dini dan ASI

eksklusif

SPO
SPO
SPO
SPO

Perawatan metode kangguru pada

BBLR

Rumah Sakit sayang ibu bayi

Pelaksanaan rujukan PONEK

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

SPO rujukan

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS

Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim HIV/AIDS

Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

Pembentukan Tim DOTS RS

Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim DOTS RS

Manajerial pelayanan TB dengan

strategi DOTS

SPO rujukan

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
DOTS RS

Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir

Pelaksanaan rujukan DOTS

SPO rujukan

Program pelatihan Tim PONEK/HIVAIDS/DOTS

MoU UPK rujukan

Sertifikasi
Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN &

KONTINUITAS PELAYANAN

SPO skrining pasien

a. Skrining/ triase

Pendaftaran pasien rawat jalan &

penerimaan pasien rawat inap

Identifikasi pasien

Penundaan pelayanan atau

pengobatan

Transfer (intra/ inter RS)

Rencana pemulangan pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

SPO penerimaan pasien rawat inap

SPO pemasangan gelang identifikasi

pasien

SPO penundaan pelayanan atau

pengobatan

SPO transfer pasien

checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan

SPO pemulangan pasien

checklist discharge
planning

SPO pelaksanaan praktik kedokteran

a

Pelaksanaan praktik kedokteran

Pemberian informasi pelayanan

Transportasi RS

SPO pemeliharaan transportasi RS

Bukti pemeliharaan

ASESMEN PASIEN

Pedoman pengorganisasian lab.

Uraian jabatan

Kebijakan RS tentang pelayanan

radiologi

Pedoman pengorganisasian radiologi

Pedoman pelayanan radiologi

Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

Pelayanan kasus emergensi

Pelayanan resusitasi

Pelayanan darah

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi

SPO pemberian komponen darah

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

a Pelayanan pasien risiko tinggi

dengan :
Peralatan BHD
Penyakit menular atau immunosuppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

SPO manajemen nyeri

SPO
SPO
SPO
SPO

SPO pelayanan tahap terminal

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

Manajemen nyeri

Pelayanan gizi

Pelayanan tahap terminal

a. Pelayanan sedasi

PELAYANAN ANESTESI &

BEDAH

Pelayanan anestesi

Pelayanan bedah

penyiapan
penyimpanan
pendistribusian
penyajian

Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi

a. Kebijakan RS tentang pelayanan

farmasi

MANAJEMEN PENGGUNAAN
OBAT

Pedoman pengorganisasian farmasi

a Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit

Program kerja unit : pelatihan aseptik

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yang tidak tersedia
di RS
Berita acara
pemusnahan obat
kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC

Pre/ post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

a.

Komunikasi yang efektif dalam

pemberian informasi & edukasi

Pedoman pengorganisasian rekam

medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI &

INFORMASI
a

Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pemberian informasi

Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

Laporan Data
cakupan
Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan

Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN

STAF

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

Penilaian kinerja profesional

Pedoman pengorganisasian unit

SPO penilaian kinerja

Pre/post tes, daftar

hadir
Sertifikasi
STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah
dilegalisir
Usulan penambahan
& pengangkatan staf

Verifikasi kredensial staf

SPO verifikasi kredensial staf

Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Jadwal vaksinasi &

imunisasi

Jadwal & hasil MCU

staf

SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

MCU staf

a.

Pembentukan panitia PPI

PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN INFEKSI

Hand hygiene

Program kerja :
Pelatihan cuci tangan

SPO cuci tangan

TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN

a.

SK SOTK

SK pemilik tentang renstra & RKA

SK pendelegasian kewenangan

Hospital by laws

SK direktur & pejabat struktural

lainnya

Mutu & keselamatan pasien

Fasilitas RS

SPO pengadaan alat & obat RS

Penilaian kinerja profesional

SPO penilaian kinerja profesional

Struktur organisasi RS & unit kerja

SK etika pegawai RS

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

SK panitia etik RS

SK ijin RS

a.

Fasilitas RS

Keselamatan & keamanan kerja

K3 konstruksi

Bahan & limbah berbahaya

Alat Pelindung Diri

Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi

SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO penggunaan APD

SPO penanggulangan kebakaran &

bencana

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik

Daftar inventaris B3

Larangan merokok di RS

Pengadaan alat medis

Pemeliharaan alat medis

Penarikan alat medis

Sistem utiliti

Pelatihan manajemen risiko

Pemberitahuan larangan
merokok
(stiker,banner,dll)

SPO pengadaan alat medis

Daftar inventaris

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

Bukti pemeliharaan/
kalibrasi

SPO penarikan alat

Berita acara penarikan

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi