Anda di halaman 1dari 1

LOGO PEMERINTAH DAERAH

Surat Pernyataan Kepala Daerah

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

NIP

menyatakan bahwa:
1. usulan/proposal DAK Tambahan UD telah disampaikan/ditembuskan
kepada DPR sebelum tanggal 13 Februari 2015.
2. usulan/proposal DAK Tambahan UD yang disampaikan kepada BPKP
adalah
dokumen
yang
sama
dengan
dokumen
yang
disampaikan/ditembuskan kepada DPR.
Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian butir 1 dan/atau butir 2,
makasegala konsekuensi yang timbul menjadi tanggung jawab
Gubernur/Bupati/Walikota *) ........
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenarnya

untuk

.....................,..................2015

Gubernur/Bupati/Walikota

*)

Pilih salah satu