Anda di halaman 1dari 5

a.

Head to Toe
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Wajah

: warna hitam, kulit kepala nampak kering


: simetris, konjungtiva anemis
: fungsi penciuman baik, tidak ada secret
: tidak ada serumen, pendengaran baik
: mukosa bibir kering tidak ada stomatitis
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: tampak pucat dan lemas

b. Dada
Jantung I : IC tidak tampak
P
: IC kuat angkat
P
: Batas jantung tidak melebar
A
: Bunyi jantung I-II simetris
Paru I
: Pengembangan dada ka = ki simetris
P
: Fremitus seimbang
P
: Sonor
A
: Bunyi vesikuler
c.

Abdomen I
: tidak ada distensi abdomen
A
: Peristaltik usus 15 x/menit
P
: Tidak teraba massa
P
: Tidak kembung
d. Genetalia
: genetalia bersih
e. Ektremitas
: lemah dalam menggerakkan tangan
f. Turgorkulit
:jelek
g. PemeriksaanPenunjang
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan
seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah,
pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap
melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti
anginografi, aortografi atau limfangiografi.

ASUHAN KEPERAWATAN
Resiko tinggi infeksi b/d :
- Penurunan sistem tubuh

1.
2.
3.
4.
5.

Kegagalan untuk mengenal dan mengatasi infeksi


Prosedur infasif
Nosokomial.

Tujuan/kriteria hasil :
Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu
Bebas dari sekresi purulen, bebas dari febris.

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul


Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi

Discharge Planning
Ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau
Perawat
Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
Intruksikan untuk kontrol ulang
Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.

RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil (NOC)
Hipertemia
Setelah dilakukan tindakan
1.
berhubungan
perawatan selama .X 24
dengan
proses jam, pasien mengalami
penyakit.
keseimbangan
Batasan
termoregulasi dengan
karakeristik :
kriteria hasil :

Suhu
tubuh dalam rentang
kenaikan suhu
tubuh diatas
normal 35,9 C 37,5 C
rentang normal Nadi dan RR dalam rentang
serangan atau
normal
konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna
kulit kemerahan
kulit
pertambahan RR
Tidak ada pusing

Intervensi (NIC)
Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Monitor suhu basal secara
kontinyu
sesui
dengan
kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik

takikardi
saat disentuh
tangan terasa
hangat

Berikan pengobatan untuk


mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat
paha, aksila dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Monitor
tandatanda
hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan
mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu
tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan
pakaian
yang
berlebihan dan tutupi pasien
dengan
hanya
selembar
pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor vital sign saat pasien
berdiri, duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum, selama, dan sesudah

2.

Resiko injury
berhubungan
dengan infeksi
mikroorganisme

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama x
24 jam, pasien tidak

mengalami injury.
Risk Injury
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah injury atau

cedera
Klien mampu menjelaskan

factor
resiko
dari
lingkunga atau perilaku
personal

Mampu memodifikasi gaya


hidup untuk mencegah
injury
Menggunakan
fasilitas

kesehatan yang ada


Mampu mengenali

perubahan status kesehatan

aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
Abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi
yang melebar , bradikardi,
peningkatan sistolik (Chusing
Triad)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan
Keamanan
pasien
sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindari lingkungan yang
berbahaya
misalnya
memindahkan perabotan
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Meletakan saklar lampu
tempat yang mudah dijangkau
pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan
status

Resiko
kekurangan
volume cairan
dengan
faktor
resiko
faktor
yang
mempengaruhi
kebutuhan cairan
(hipermetabolik)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x
24 jam, fluid balance
dengan kriteria hasil :

Mempertahankan
urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal


Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane

mukosa lembab, tidak ada

rasa haus yang berlebihan.

kesehatan
dan
penyebab
penyakit.
Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
dehidrasi(
kelembaban
membrane
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan
darah
ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake kalori
harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih
7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Atur kemungkinan transfusi