Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa

: Alice dos Reis

Nim

: 070114B002

Tempat praktik

: Ruang Melati 2

Tanggal pengkajian : 02-11-2015


A. PENGKAJIAN
I.
Identitas
a. Identitas klien
Nama
: An. R
TTL
: 16-03-2007
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan
: Sekolah Dasar
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Golongan darah : O
Alamat
: Boyolali
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hub. Dg klien : Ayah
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Boyolali
c. Tanggal masuk rumah sakit : 26 10 - 2015
d. Diagnose medis : Fraktur femur 1/3 proximal of tibia 1/3 tengan dengan
II.

riwayat thalasemia.
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan apabila digerakkan.
2. Riwayat kesehatan saat ini :
6 jam sebelum masuk rumah sakit klien sedang dibonceng oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor dari rumah menuju ke puskesmas di
daerah klien, tiba-tiba sepeda motor klien ditabrak dari arah samping oleh
sepeda motor lain sehingga menyebabkan klien dan ibunya tidak sadarkan
diri. Kemudian klien dibawa ke rumah sakit Sukoharjo untuk
mendapatkan perawatan. Selang beberapa jam di rumah sakit Sukoharjo
1

klien dirujuk ke rumah sakit Dr. Moewardi karena klien memiliki riwayat
thalasemia yang selama ini dalam perawatan rutin transfuse di rumah
sakit Dr. Moewardi. Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri, klien
mengalami fraktur pada femur paha bagian kanan. setelah mendapatkan
tindakan medis di IGD klien ditransfer ke ruang HCU melati 2 untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensive karena kondisi klien tidak
stabil. Pada saat pengkajian klien telah mendapatkan perawatan selama 7
hari di ruang melati 2, didapatkan data klien mengeluh kaki kanan dari
bagian paha sampai jari kaki tidak dapat digerakkan karena apabila
digerakkan terasa sakit sampai klien meringis kesakitan dan menangis
apabila beraktifitas. Terpasang balut gips dari tibia sampai pedis dextra,
terpasang traksi, posisi tidur kliem supinasi (bedrest), semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga klien dan perawat. Klien tampak takut
menggerakkan kaki kanannya, semua aktivitas klien ADL (mandi, makan,
berpakaian dan toileting) semua dibantu oleh keluarga klien. Saat ini klien
terpasang infuse WIDA D5% 1/4 16 tpm, terpasang daur cateter, terpasang
traksi pada kaki kanan.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien memiliki riwayat thalasemia 1 tahun yang lalu yang saat ini
dalam perawatan control rutin dirumah sakit Dr. Moewardi dengan rutin
transfuse setiap bulan. Ibu klien mengatakan semenjak klien An.R lahir
sehat dan tidak pernah mengidap penyakit apapun, hanya demam biasa
saja dan klien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan usia
pemberian imunisasinya. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami
kecelakaan, baru pertama kali ini klien mengalami kecelakaan yang
membuat klien harus dirawata di rumah sakit dan menjalani operasi pada
kakinya. Klien tidak memilki riwayat operasi sebelumnya, tetapi untuk
saat ini klien sedang dalam perawatan untuk menjalani operasi pada
fraktur kakinya. Untuk saat ini klien belum bisa menjalani operasi karena
masih dalam perawatan thalasemia dan mendapatkan transfusi 2 kolf.
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan tetapi
sebelumnya klien pernah mengalami gatal-gatal pada seluruh tubu
sebelum mengalami kecelakaan. Ibu klien mengatakan An.R sedah

mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan usianya. Faktor resiko


penyebab masalah kesehatan saat ini : klien mengalami kecelakaan dan
menyebabkan patah tulang pada femur bagian dextra.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga klien mengatakan didalam
keluarga tidak ada yang mengkomsumsi obat-obatan terlarang dan
mengkomsumsi alcohol dan kopi. Didalam keluargannya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TB, hepatitis, tetapi dikeluarga klien
ada yang menderita penyakit Diabetes militus yaitu ayah ibu klien dan
menderita hipertensi yaitu kakak ayah klien.
5. Genogram
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Klien berusia 8 tahun (usia sekolah) dimana pada tahap ini dunia sekolah
sudah berkembang, anak mencoba pengalaman baru dan peran baru dalam
sosial. Pertumbuhan fisik lebih cepat yang relative mantap yang kemudian
akan berakhir dengan suatu percepatan tumbuh kembang.
Riwayat pertumbuhan :
a. Lingkar kepala :
b. Lingkar lengan :
c. Lingkar dada :
d. Lingkar perut :
e. Tinggi badan :
f. Berat badan :
Tahap perkembangan klien menurut beberapa teori berdasarkan usia:
a. Sigmud Freud (perkembangan psikoseksual)
Menunjukkan tahap yang relative tidak memperhatikan masalah
seksual sebelum masa pubertas dan remaja. Selama periode ini
perkembangan harga diri berkaitan erat dengan perkembangan
keterampilan untuk mengahasilkan konsep jilai dan menghargai
seseorang.
b. Tinjauan Erikson (perkembangan psikososial)
Hubungan dengan orang terdekat anak meluas hingga mencakup teman
sekolah dan guru, secara normal telah menguasai tiga tugas
perkembangan (kepercayaan, otonomi dan inisiatif) yang saat ini
berfokus pada penguasaan kepandaian. Pada saat dirawat di rumah
sakit hubungan klien dengan keluarga baik, keluarga klien secara
bergantian menemani klien di rumah sakit dan hubungan klien denga

dokter dan perawat diruang melati 2 yang merawat klien baik dan
kooperatif dengan semua tindakan keperawatan dan medis yang
diberikan. Klien percaya bahwa semua tindakan keperawatan dan
medis yang diberikan membantu klien agar cepat sembuh dari penyakit
dan sakit yang klien alami saat ini.
c. Teori Piaget (perkembangan kognitif)
Pada tahap ini egosentris klien mulai berkurang, klien selalu
berinteraksi dengan anggota keluarga yang menjeguk klien dan dokter
serta perawat yang merawat klien saat ini.
d. Teori Kohlberg (perkembangan Moral)
Pada tahap ini perawat menganjurkan pada keluarga untuk mengikuti
rekomendasi untuk perawatan anak selama dirawat di rumah sakit,
memberikan kesepakatan waktu tidur dan meningkatkan perawatan diri
dan kebersihan yaitu klien selalu disibin oleh ibu klien setiap pagi.
III.

Pengkajian pola fungsional


1. Pola Manajemen Dan Persepsi Kesehatan
Ibu klien mengatakan kesehatan klien merupakan sesuatu yang utama
bagi keluarga dan anak-anak klien, begitu An.R sakit ibu klien dan ayah
klkien langsung membawa klien ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan
terdekat untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan agar anaknya
cepat sembuh dari penyakitnya, sebelumnya klien sudah sering masuk
rumah sakit karena harus menjalani perawatan rutin dengan riwayat
thalasemianya.
2. Pola Nutrisi Metabolic
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan kebiasaan makan klien selalu
makan 3 kali sehari dengan jenis nasi, lauk pauk dan sayuran. Ibu klien
juga mengatakan selalu berusaha membiasakan memasak dirumah buat
anak-anaknya. Tidak ada makanan pantangan untuk seluruh keluarga dan
makanan tertentu yang menyebabkan alergi.
Selama dirawat : klien kurang selera makan, hanya sedikit denga porsi
yang disediakan tidak dihabiskan, sesuai diit yang diberikan dari pihak
rumah sakit, klien tampak lemah turgor kulit baik, penyebaran rambut
merata dan berwarna hitam, mukosa bibir kering dan kuku tidak sianosis.
Klien selama sakit minum air putih baru 1 gelas. Biasanya sebelum sakit
klien minum air putih 2 gelas dan air the 1 gelas setiap harinya. Klien

tidak mau minum susu karena tidak menyukainya. Pada pengkajian nutrisi
didapatkan :
A : TB : cm, BB : kg
B : Hb 12,5 g/dl Hematokrit 36%
C : klien terbaring lemah, terpasang traksi pada kaki kanan, mukosa bibir
kering.
D : diit 1500 kkl/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit ; ibu klien mengatakan untuk pola BAK dan BAB
sebelum sakit klien normal tanpa ada gangguan. BAK biasanya 4-5
kali/hari denga warna kuning jernih, bening bdan bau khas urine, jumlah
urine biasanya banyak seperti biasanya tidak ada kesulitan saat BAK.
Untuk BAB biasanya 1 kali/hari dengan konsistensi lembek setengah
padat dan bau khas feses, tidak ada konstipasi maupun diare. BAB dan
BAK sudah mandiri, tidak ada penggunaan obat-obatan untuk membantu
BAK dan BAB klien.
Selama dirawat : ibu klien mengatakan klien BAB berwarna hitam
setelah mengalami kecelakaan, BAK terpasang daur cateter dengan
jumlah urine 200 ml.
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien biasannya tidur mulai jam
21.00-06.00 WIB jam tidur klien sekitar 8 jam perhari. Klien tidak
mengalami kesulitan saat akan tidur dan tidak ada ritual khusus menjelang
tidur, klien hanya berdoa sebelum tidur. Biasanya akan tidur dengan
sendirinya apabila klien sudah mulai ngantuk.
Selama sakit : selama klien dirawat di rumah sakit ibu klien mengatakan
klien tidur sesuai jam tidur klien sebelum masuk rumah sakit tetapi
terkadang klien tidak bisa tidur karena nyeri pada kaki kanannya yang
mengalami fraktur.
5. Pola Aktifitas Latihan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien adalah anak yang aktif
sehari-hari setelah pulang sekolah selalu bermain dengan anak
seumurannya/teman sebayannya. Untuk aktivitas makan, mandi dan
berpakaian dan toileting sudah dilakukan klien secara mandiri, klien tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas dan ibu klien juga
mengatakan kalau aktivitas bermain anaknya tampak menyenangkan.

Selama sakit : ibu klien mengatakan selama sakit aktivitas klien agak
terbatas, karena klien mengalami patah tulang pada paha kanan sehinnga
klien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri karena kaki kanan
klien mengalami fraktur dank lien dianjurkan untuk bedrest karena
terpasang traksi pada kaki kanan.
6. Pola Persepsi Kognitif
Sebelum dan selama sakit tidak ada perubahan pada pola persepsi kognitif
klien. Indra penglihatan, indra pendengar dan indra peraba, penciuman
klien normal. Klien tidak menggunakan alat bantu penginderaan seperti
kacamata alat bantu dengar dan sebagainya, klien merasa tidak nyaman
karena terapang balutan gips dan traksi pada kaki kanannya.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Keadaan sosial klien tampak dalam situasi keluarga yang harmonis
anatara ayah dan ibu klien serta kakak klien, yang terus mendampingi
klien terutama ibu klien yang selalu menjaga klien dirumah sakit sehingga
klien merasa nyaman dan tampak menikmati hospitalisasi yang ada
dilingkungan rumah sakit. Klien tampak tidak terpengaruh perannya
sebagai anak perempuan dalam keluarga. Ayah dan ibunya tetap
memperlakukan klien seperti dalam kesehariannya dirumah.
8. Pola Hubungan Peran
Klien sebagai anak perempuan dalam keluarga yang saat ini dalam
kondisi sakit. Efeknya dalam status kesehatan klien menjadi lebih
diperhatikan untuk mempercepat kesembuhan klien. Dukungan dari
keluarga untuk klien sangat besar untuk kesembuhan klien. Hubungan
dengan orang lain juga tampak baik, sudah ada yang menjenguk klien
selama klien dirawat dirumah sakit Dr. Moewardi.
9. Pola Seksual Repsoduksi
Klien saat ini berusia 15 tahun, ibu klien mengatakan klien belum pernah
mengalami gangguan dalam sistem reproduksi seperti riwayat reproduksi,
klien juga belum menstrusasi. Pada alat genetalia juga tidak didapatkan
keabnormalitasan.
10. Pola Koping Toleransi Stress

Klien tampak nyaman dengan hospitalisasi walaupun status kesehatannya


saat ini tidak baik. Klien juga didampingi ibu dan ayah sehingga tidak
tampak perasaan takut dan cemas.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien berasal dari latar belakang budaya Jawa dan beraga Islam, bagi ibu
klien dan keluarga yang terpenting saat ini adalah seluruh keluarga dalam
keadaan sehat. Dan dampak dari masalah kesehatan klien ini menjadikan
seluruh anggota keluarga banyak berdoa kepada Tuhan untuk memberikan
kesembuhan

kepada

klien

tidak

ada

yang

lebih

penting

dan

mmbahagiakan selain dari rahmat sehat.


IV.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lemah.
Tinggi badan : Berat badan : Tanda-tanda vital : Nadi : 100x/menit, RR : 18 x/ menit, Suhu : 37oc
Pengkajian nyeri :
P : klien mengalami kecelakaan sepeda motor bersama ibunya yang
ditabrak dari arah samping sehingga klien mengalami fraktur femur
dextra

dan

tibia.

Faktor

yang

memperberat

apabila

klien

menggerakkan kakinya.
Q : menurut klien rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terlihat
klien meringis kesakitan apabila sengaja atau tidak sengaja kakinya
digerakkan.
R:
2. Sistem Neurobihaviour
a. Kesadaran : composmentis
GCS : 15 E4 , M6 , V5
b. Pengkajian perkembangan anak
Ibu klien mengetakan perkembangan anak sesuai dengan umurnya
yang tumbuh sesuai dengan perkembangannya.
c. Riwayat kejang
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat kejang.
d. Fungsi saraf
Bicara : klien sudah masuk tahap dimana klien sudah mulai belajar
bagaimana berbicara dengan baik dalam berkomunikasi
dengan orang lain. Klien sudah dapat berkomunikasi dengan

baik dan memiliki makna pada saat ditanya oleh perawat atau
dikter yang merawat klien. Pada saat pengkajian klien dapat
mengungkapkan apa yan\g dirasakan saat ini.
Sensorik :
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap : sikap klien pada saat dilakukan pengkajian baik, klien
kooperatif

dengan

perawat

saat

diberikan

tindakan

keperawatan.
Bentuk : bentuk tubuh klien normal tidak ada anggota tubuh klien
yang abnormal.
Ukuran tubuh : BB : kg, TB : cm
Gerakan abnormal ; tidak ada anggota tubuh yang abnormal dan
kemampuan berjalan klien untuk saat ini klien belum bisa
berjalan karena klien mengalami kecelakaan dan fraktur
femur dextra dan tibia. Klien dianjurkan berderst karena
terpasang balut gips dan traksi.
f. Pemeriksaan Reflek
Reflek tendon :
- Bisep :
- Trisep
- Archiles
- Patella
3. Sistem Penginderaan
Pemeriksaan mata :
Bentuk mata simetris mata kanan dan mata kiri, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, kornea jernih, iris normal, reaksi pupil terhadap cahay
normal (mengecil), pupil isokor ukuran 2mm, tidak mengalami gangguan
penglihatan, lensa normal jernih dan transparan, sclera putih.
Pemeriksaan Hidung :
Inspeksi : bentuk hidup simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
luka/lesi pada hidup, tidak terdapat massa, tidak ada cairan
yang keluar dari hidung, tidak pembesaran polip, hidung
tampak bersih, tidak ada perdarahan/epistaksis.
Palpasi : tidak ada perubahan bentuk antomis pada hidung, tidak ada nyeri
tekan.
Pemeriksaan Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris antara telinga bagian kiri dan kanan. Kebrsihan
telinga tampak bersih tidak terdapat serumen, tidak terdapat
lesi disekitar area telinga, tidak terdapat massa.

Palpasi daun telinga: tidak ada nyeri tekan pada saat pemeriksaan, tidak
ada benjolan dan tidak ada massa.
Pemeriksaan rine : klien mendengar dideoan maetus skustikus eksternus
lebih keras
Pemeriksaan weber : klien lebih keras pada sisi disebelah kanan dan kiri
sama kerasnya.
Pemeriksaan swabach : klien mendengar suara pada saat meletakkan
pangkal garputala yang sudah digetarkan pada puncak kepala.
4. Sistem Pernapasan
Pernapasan : frekuensi 24x/menit, kedalaman normal, irama regular,
dada bagian kiri dan kanan simetris, klien menggunakan alat bantu
pernapasan oksigen 3 liter/menit, pernapasan cuping hidung, klien tidak
batuk tidak ada sputum, taktil fremitus paru kanan dan paru kiri normal.
Perkusi : sonor paru kanan dan paru kiri.
Auskultasi : suara napas vesikuler antara paru kanan dan paru kiri.
5. Sistem Kardiovaskuler
Denyut nadi 100x/menit pada tangan kanan di radialis. Ekstremitas suhu
36,6oc, warna pucat, CRT < 2 detik, penyebaran rambut merata,
membrane mukosa bibir lembab konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterik.
Pemeriksaan jantung :
I : tidak tampak lesi, massa abnormal, ictus cordis tidak tampak.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus cordis teraba pada garis
midclavicula 5 garis sterna kiri.
P : Tidak ada pembesaran jantung, suara redup
A : terdengar suara S1 dan S2 reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan.
6. Sistem Pencernaan
data subyektif :
7. Sistem Perkemihan
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Musculoskeletal
10. Sistem Integument
11. Sistem Endokrin

12. Sistem Imun


13. Sistem Hematologi
V.

DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan diagnostic

VI.

Terapi

10

B. PROSES KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
NO

HARI

TANGGAL

DATA FOKUS

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB

KEPERAWATAN

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

11

12

3. RENCANA KEPERAWATAN
4.

5.

HA

RI

TANGGAL

DP
14.

15.

n,
16.

Seni

6.
7.

11-2015

RENCANA TINDAKAN

10.
11.

RASIONAL

12.
13.

ARAF
17.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan
02-

8.
9.

TUJUAN

selama

3x8

jam

1. Kaji
18.

criteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Skala nyeri 2
- Ekspresi
wajah

19.

kesakitan

nyeri

2. Atur posisi imobilisasi pada


tidak
bila

melakukan aktivitas
Ekspresi wajah tidak tegang
Nadi 80x/menit s/d 120
x/menit.

skala

Nyeri merupakan respon 27.

subyektif yang bisa dikaji lice


28.
dengan menggunakan skala
29.
nyeri
30.
Imobilisasi yang adekuat 31.

dengan skala 0-10.

diharapkan nyeri berkurang dengan

meringis

terhadap

dapat

paha/ berikan posisi yang sesuai


dengan keinginan pasien.
20.
21.

3. Bantu klien dalam identifikasi


faktor pencetus
22.
23.

4. Ajarkan teknik relaksasi


24.
25.

mengurangi lice
32.
pergerakan fragmen tulang
33.
yang menjadi penyebab 34.
35.
nyeri.
36.
Nyeri dipengaruhi oleh
lice
kecemasan,
ketegangan,
37.
suhu, distensi kandung 38.
39.
kemih dll.
40.
Menurunkan gejala dan
lice
melancarkan
peredaran
41.
darah.
42.
Mengalihkan
perhatian 43.

13

5. Ajarkan metode distraksi selama

50.

51.

nyerinya ke hal hal yanh lice


44.
menyenangkan.
45.
- Analgetik
memblok
46.
lintasan nyeri, sehingga
lice
nyeri akan berkurang.
52.
53.

56.

57.

58.

nyeri akut.
26.
6. Kolaborasi pemberian analgetik
47.

48.

Seni

II

n,
49.

02-

54.

11-2015
55.

59.

14

60.
61. CATATAN KEPERAWATAN
62.

63.

RI

TANGGAL
64.
JA

DP

HA

65.
66.

TINDAKA

79.

HA

RI

TANGGAL

DP
84.

JAM
85.

69.
70.

RESPON DAN HASIL

80.
81.

ARAF

M
71. 72.
73.
76.
77. EVALUSI KEPERAWATAN
78.

67.
68.

74.

75.

82.
83.

EVALUASI

ARAF
86.

87.

88.

15