Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA


An. A DENGAN EVENTRASIO DIAFRAGMA cc HIPOPLASIA,
ATELEKTASIS PARU KIRI DI RUANG PERAWATAN PICU
RSHS BANDUNG

OLEH :

Emma Setiyo wulan


220120120049

KONSENTRASI KRITIS
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG TAHUN AJARAN
2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
An. A DENGAN EVENTRASIO DIAFRAGMA cc HIPOPLASIA,

ATELEKTASIS PARU KIRI DI RUANG PERAWATAN PICU


RSHS BANDUNG
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
: An. A
Usia
: 2 bulan
Agama
: Islam
Diagnosa Medis : Eventrasio diagfragma cc hipoplasia, atelektasis paru kiri
No. RM
: 13035061
Tgl Masuk
: 23 Oktober 2013
Tgl Pengkajian
: 05 November 2013
Alamat
: Jl. Pasir Malang Rt 01/01 Parakanmulya Kab Karawang
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. W
Usia
: 21 tahun
Agama
: Islam
Hubungan dgn klien: Ibu
Alamat
: Jl. Pasir Malang Rt 01/01 Parakanmulya Kab Karawang
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Karawang dengan Eventrasio
diagfragma cc hipoplasia, atelektasis paru kiri
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak lahir ( 1bulan 29 hari yang lalu) pasien tampak sesak nafas dan semakin
lama semakin terlihat sesak. Pasien tampak tidak aktif dan sulit menetek, berat
badan semakin menurun. Bentuk dada yang membusung tidak diperhatikan oleh
orang tua. Karena berat badan yang terus menurun pasien dibawa ke bidan,
pasien kemudian di rujuk ke RSUD Karawang dirawat selama 10 hari, dari hasil
fototerapi dan pemeriksaan darah dikatakan paru-paru kiri pasien tidak dapat
mengembang. Kemudian pasien dirujuk ke RS Hasan Sadikin Bandung
kemudian dibawa ke ruang PICU pada tanggal 23 Oktober 2013
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pasien lahir dari ibu dengan P1G0A0 yang hamil cukup bulan, letak kepala,
spontan, ditolong bidan, menangis lemah, BBL 3800gr, panjang badan tidak
diketahui. Selama hamil ibu dalam keadaan sehat, kontrol ke bidan 8 kali, ibu
tidak pernah minum jamu atau obat-obatan yang tidak diresepkan oleh bidan.
Ibu tidak pernah kontak dengan binatang peliharaan seperti unggas atau kucing.

Saat hamil ibu bekerja di pabrik sepatu. Setelah lahir pasien mendapatkan
viamin K dan salep mata.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit
menular, tidak memiliki penyakit keturunan seperti penyakit gula (DM)dan
Hipertensi
f. Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi apapun
g. Data Psikologis
Keluarga mengatakan sangat sedih atas apa yang dialami anggota kelurganya.
Keluarga sangat berharap pasien segera sembuh dan bisa kumpul bersama
keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Head toe-toe
1) Kepala
Inspeksi :
Kepala pasien tampak dicukur habis, tidak terdapat lesi
Palpasi :
Palpasi kepala klien tidak terdapat deformitas
2) Wajah
Inspeksi
Wajah tampak pucat, pasien tampak meringis kesakitan, wajah simetris,
tidak ada bekas luka, pasien tampak gelisah, dan sering menangis

3) Mata
Conjunctiva anemic, sclera tidak ikterik, refelk mata terbuka dengan baik,
tidak strabismus
4) Hidung
Terdapat selang NGT, terdapat cupping hidung, kadang-kadang terdapat
sekret
5) Telinga
Tidak terdapat ottorae, serumen tidak ada.
6) Mulut
Mukosa bibir tampak kering, mulut pasien tampak terdapat sekret,
terpasang selang ventilator
7) Leher
Tidak terlihat deformitas, tidak ada pembengkakan, JVP tidak meningkat,
reflek menelan ada
8) Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, terdapat
penggunaan otot bantu nafas.
Auskultasi:

Paru-paru
Terdengar ronchi (+) di semua kuadran paru, terutama di paru-paru kanan.
Wheezing (-), Rales (-)
Jantung
Bunyi jantung S1/S2 regular, tidak terdengar bunyi suara jantung tambahan
gallop dan mumur
Perkusi : pada paru terdapat suara redup pada paru kiri, pada jantung tidak
ada pembesaran pada batas yang di kaji.
Palpasi :
9) Abdomen
Inspeksi :
Abdomen pasien terlihat agak cembung
Auskultasi:
Terdengar bising usus di semua kuadran abdomen terdengar keras terutama
di daerah umbilical. Frekuensi 13x/mt.
Perkusi :
Perkusi abdomen terdengar tympani
Palpasi:
Tidak teraba adanya massa, blas tidak teraba penuh.
10) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tidak Terpasang infuse di lengan kiri klien atau di daerah vena
radialis,tidak teraba bengkak, kemerahan (-).
Ekstremitas Bawah
Kulit pada tumit tidak tampak kemerahan, terdapat infus di kaki kiri.
11) Punggung
Inspeksi : pungguung tampak rata, tidak terdapat luka dekubitus, tidak
terdapat lesi.
Palpasi punggung: tulang punggung tidak teraba adanya massa atau
pergeseran.
12) Genitalia
Inspeksi:
Tidak terdapat kelainan pada genitalia pasien
b. Pemeriksaan Tanda Vital
Tensi (T)
: 67/32 mmHg
Nadi (N)
: 134 x/mt regular
Resprasi (R)
: 37x/mt
Suhu (S)
: 36,8 oC
4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (Tanggal 05 November 2013)
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium (Na)
Kalium (K)

Nilai
Rujukan

Satuan

05/11/13
Nilai

135-145
3,6-5,5

mEq/L
mEq/L

132
4,3

Klorida (Cl)

98-108

mEq/L

94

AGD
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base Excess
Sat O2

7,35-7,45
27-41
83-108
19,0-23,9
20-28
(-7)-(-1)
95-98

mmHg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%

7,377
51,1
92,8
29,3
57,4
3,5
96,8

Kesan : Asidosis respiratorik kronik dan asidosis metabolik


Laboratorium (tanggal 6 November 2013)
Pemeriksaan

Nilai
Rujukan

Satuan

06/11/13
Nilai

Kimia Klinik
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

135-145
3,6-5,5
98-108

mEq/L
mEq/L
mEq/L

132
4,2
97

AGD
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base Excess
Sat O2

7,35-7,45
27-41
83-108
19,0-23,9
20-28
(-7)-(-1)
95-98

mmHg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%

7,364
42,8
133,0
23,8
46,8
-1,1
98,7

Kesan : Hiperoksemia
b. Foto Thorax
Hasil :
- Tanggal 23-10-2013 : Sugestif suatu congenital lobar empisema dd/
-

CCAM large cyst, hipoplasia paru kiri


Klinis : Congenital lobar empisema (perburukan)
Kesan : Mencurigai congenital lobar empisema perburukan, adanya
hipoplasia paru kiri masih belum dapat disingkirkan.
Tidak tampak tanda- tanda pneumothorak. (30/10/2013 dibandingkan
dengan foto thorak 25/10/2013)

c. Foto BNO
Tanggal 25-10-2013
Hasil : terpasang PICC dengan ujung distal setinggi vertebrae torakal 9.
5. Diagnosa Medis
CCAM (Congenital Cyst Adenomatoid Malformation ) + hipoplasia paru kiri
+ gagal nafas type II + Fryns Syndroma

6. Terapy
Tanggal 05-10-2013

Ampicillin
Cefotaxim
Infuse larutan 1 : 4
Midazolam
ASI/ SF
Heparin

: 4x175 mg (IV)
: 3x175 mg (IV)
: 4 cc/jam
: 2 mg/kg/menit
: 8 x 50 cc/ sonde
: 0,5 cc/ jam

Tanggal 06-10-2013

Ceftazidin
Cloxacillin
Infuse larutan 1 : 4
Midazolam
ASI/ SF
Heparin

: 3x100 mg (IV)
: 4x200 mg (IV)
: 4 cc/jam
: 2 mg/kg/menit
: 8 x 65 cc/ sonde
: 0,5 cc/ jam

II. ANALISA DATA


Nama
No CM
NO
1

: An. A
: 13035061

TGL/
DATA FOKUS
JAM
05/11/ DS :2013 DO :
09.00
Keadaan umum pasien

Ruang : PICU RSHS


ETIOLOGI

MASALAH

Hipoplasia paru kiri

Proses peradangan oleh

Bersihan jalan
nafas
tidak

05/11/
2013
09.00

DS :DO :

05/11
2013
09.00

lemah, sesak nafas,


bakteri pada mucus
efektif

GCS : E4M6VET
Akumulasi
secret atau
TD : 67/32 mmHg
sputum pada bronchus
HR : 134 x/mnt

RR : 37 x/mnt
Bersihan jalan nafas tidak
S : 36,8 0C
efektif
Pernafasan cepat dan
dangkal
Terdengar suara ronkhi

Penurunan compliance paru

Supply O2 menurun

Hiperventilasi
Keadaan umum pasien

lemah, sesak nafas


Dispneu
GCS : E4M6VET

Peningkatan kerja
TD : 67/32 mmHg
pernafasan
dan penggunaan
HR : 134 x/mnt
otot bantu nafas
RR : 37 x/mnt

S : 36,8 0C
Kelelahan
Hasil AGD : PH 7,377;

PCO2 51,1; PO2 92,8; Inefektif pola nafas


HCO3 29,3; BE 3,5;
SPO2 96,8%
Terdapat
retraksi
dinding dada
Paien tampak tidak
tenang dan rewel

DS :
DO :
4

05/11/
2013
09.00

Adanya CCAM pada paru


kiri

Keadaan umum pasien


Penurunan luas paru yang
lemah, sesak nafas
efektif untuk pertukaran gas
GCS : E4M6VET

TD : 67/32 mmHg
Gangguan pertukaran gas
HR : 134 x/mnt
RR : 37 x/mnt
S : 36,8 0C
Hasil foto thorak pada
tanggal (23/10/2013):

Pola
nafas
tidak efektif

Gangguan
pertukaran gas

Sugestif
suatu
congenital
lobar
empisema dd/ CCAM
large cyst, hipoplasia
paru kiri

Cemas
(keluarga)

DS : Ibu pasien menanyakan


bagaimana kondisi anak dan
bagaimana solusinya

Adanya CCAM pada paru


kiri

DO :
Pengalaman ibu G0P1A0

- Ibu An. A tampak


Perubahanstatus kesehatan
pada anak dan kurangnya
bingung, dan takut.
- Terlihat sering menangis informasi
-

setiap menjenguk anaknya


Kontak mata kurang.

III. RENCANA KEPERAWATAN


Nama
No CM

No
1.

: An. A
: 13035061

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak
efektif
berhubungan dengan
peningkatan sputum
dan
menurunnya
fungsi
fisiologis
pernafasan.

Ruang : PICU RSHS

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan Mandiri :
tindakan
Monitor tanda-tanda sesak
keperawatanselama 2x7
nafas dan batuk.
jam, diharapkan jalan Observasi
pengembangan
nafas pasien
efektif
dinding dada dikedua sisi.
dengan kriteria :
Auskultasi
bunyi
paru
dikedua sisi paru

Pasien dapat menangis Suction kalau ada sekret


keras dan nyaring
yang berlebih.
Sekret menjadi encer Ubah posisi klien secara
dan mudah di suction
berkala.
Jamin kebutuhan cairan
Tanda vital dalam
terpenuhi sesuai kebutuhan
batas pebaikan
klien.
Bunyi
nafas Berikan
cairan
peroral
bronchovesikuler
secara
berkala
sesuai
indikasi.
Pantau
jumlah
dan
kelembaban oksigen

2.

Pola nafas tidak Setelah


dilakukan
efektif berhubungan tindakan keperawatan
dengan kelemahan.
selama 2x7 jam, pasien
dapat mempertahankan
pola
nafas
efektif
dengan kriteria :
Klien tidak tampak
kelelahan dan sesak
nafas.
Tanda vital dalam
batas perbaikan.

Kolaburatif :
Lakukan physiotherapy dada
sesuai indikasi : perkusi,
fibrilasi.
Berikan
bronchodilator
sesuai program medis.
Mandiri :
Monitor ulang penyebab
kegagalan pola pernafasan.
Observasi pola nafas pasien
secara berkala.
Observasi tanda-tanda vital
setiap satu jam atau secara
incidental sesuai kebutuhan
Siapkan alat-alat resusitasi
dekat dengan tempat tidur
untuk proses ventilasi.

Tidak ada peningkatan Auskultasi dada secara


penggunaan otot bantu
periodik,
catat
adanya
nafas.
kualitas
bunyi
nafas,
wheezing,
ekspirasi
Klien tampak tenang
memanjang,
dan
dan
simentrisasi gerakan dada.

3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan


dengan
penurunan
luas
paru
yang
efektif
untuk
pertukaran gas.

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
2x7
jam,
pertukaran gas adekuat
dengan kriteria :
Adanya
perbaikan
nilai AGD.
Klien tidak tampak
kelelahan dan sesak
nafas.
Tanda vital dalam
batas perbaikan.
Kulit tidak ada tandatanda cyanosis dan
CRT < 2 detik.

Kecemasan
(keluarga)
berhubungan dengan
perubahan
status
kesehatan (anak).

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
2x7
jam,
kecemasan (keluarga)
teratasi dengan criteria:
Keluarga
(ibu)
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan

Kolaburatif :
Observasi
konsentrasi
oksigen yang diberikan.
Mandiri :
Monitor status pernafasan
secara periodik.
Observasi
tanda-tanda
hypoxia dan cyanosis.
Periksa AGD setiap 24 jam
atau sesuai kebutuhan.
Auskultasi bunyi dan irama
pernafasan.
Observasi penurunan kesadaran, apatis, dan gelisah.
Monitor dan catat saturasi
oksigen secara berkala.
Posisikan tidur klien head
up 30 40 derajat atau
posisi yang nyaman.
Kolaburatif :
Awasi dan batasi pemberian
cairan secara oral maupun
parenteral.
Lakukan pemeriksaan AGD,
dan elektrolit secara berkala.
Lakukan pemeriksaan EKG
dan radiologi.
Berikan pengobatan steroid
dan
antibiotic
sesuai
program
Gunakan pendekatan yang
menenangkan.
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pasien.
Jelaskan tentang semua
prosedur.
Temani ibu memberikan
keamanan
dan
untuk
mengurangi rasa takut

gejala cemas
Mampu
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
mengontrol cemas.
Postur tubuh, ekspresi
tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

IV. IMPLEMENTASI
Nama
: An. A
No CM
: 13035061
No
Dx

Berikan informasi actual


mengenai diagnosis, dan
tindakan
tindakan
prognosis.
Anjurkan
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi (berdoa).
Dengarkan dengan penuh
perhatian.
Identifikasi
tingkat
kecemasan
dan
bantu
keluarga mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan.
Dorong keluarga untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.

Ruang : PICU RSHS

Tanggal/
jam
05/11/
2013
10.00

Implementasi

Evaluasi

1,2,3

Mengobservasi tanda- tanda vital


DS :Memonitor tanda-tanda sesak nafas DO :
TD : 125/114 mmHg
dan batuk.
HR : 135 x/ mnt
RR : 52 x/mnt
S : 36,40 C
Masih terlihat adanya
retraksi
intercostae
dan pengeluaran skret
masih tampak.

10.30

Memberikan keamanan pada ibu dan


mengurangi rasa takut pada ibu
dengan menjelaskan prosedur yang
dilakukan dengan pendekatan yang
menenangkan.

DS : Ibu mengatakan
sedih takut melihat
kondisi anaknya
DO : Wajah NY. W
terlihat tegang dan
menangis

11.15

Melakukan suction pada An. A

DS :DO : Sekret pasien


berkurang

Paraf

12.00

1,2.3

Mengobservasi tanda vital melalui DS: DO : menggunakan


ventilator
ventilator mode PC,
PIP/PEEP = 12/3
cmH2O, FiO2 : 45%.

12.15

2,3

Memberikan teraphy
Ampicillin 175 mg (IV)
Cefotaxim 175 mg (IV)

13.00

DS :Mengecek retensi 5 cc SF
Memberikan diet oral PASI 50 DO : SF masuk 50 cc
cc/sonde

13.20

Mengganti pempers (BAB 1x DS :DO : Pasien tertidur


lembek)
merasa
Mengganti posisi pasien ( miring ke karena
nyaman
setelah
kiri)
diganti pampers

Mengobservasi tanda-tanda vital

14.00

06/11/
2013
08.00

09.00
10.00

1,2,3

1,2,3

DS :DO: Obat masuk


melelui IV tidak ada
alergi

DS :DO :
TD : 131/85 mmHg
HR : 148 x/ mnt
RR : 52 x/mnt
S : 36,40 C

DS :Mengobservasi tanda-tanda vital.


DO:
Mengambil darah untuk pemeriksaan TD : 77/40 mmHg
HR : 120 x/ mnt
AGD
RR : 36 x/mnt
S : 360 C
Pasien
terlihat
menangis saat ambil
darahnya

1
-

10.30

12.00
13.00

1,2,3

13.30
2,3

Melakukan suction
Melakukan baging
Mengecek retensi 7 cc SF
Memberikan PASI 65 cc/sonde
Mengganti pempers
( BAK : 60 cc)

DS :DO : pasien tidak


rewel

DS :Memberikan injeksi Miloz (syring DO : pasien tidak


rewel
pump)
Mengobservasi TTV
DS :Memberikan therapy Cefotaxim 175 DO : obat masuk dan
tidak ada alergi
mg/IV dan Ampicillin 175 mg/IV

Mengecek retensi 3 cc SF
Memberikan PASI 65 cc/sonde
Mengganti pempers
( BAK dan BAB)

4
-

DS :DO: Pasien menangis

Memberikan keamanan pada ibu dan


mengurangi rasa takut pada ibu
dengan menjelaskan prosedur yang
dilakukan dengan pendekatan yang
menenangkan.

DS: DO: pasien tidur

DS : Ibu mengatakan
masih sedih dengan
kondisi yang dialami
oleh anaknya
DO : Wajah ibu
terlihat
tegang,
menangis
sambil
mencium anaknya

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
No Reg
TGL/JAM

: An. A
: 13035061
NO
DX

06/11/2013
14.30
1

Ruang : PICU RSHS

EVALUASI

TTD

S:
O:

Emma

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas,


GCS : E4M6VET
TD : 93/39 mmHg
HR : 152 x/mnt
RR : 47 x/mnt
S : 360C
SPO2 : 100%
Masih terdapat pernafasan cepat dan dangkal
Masih terdengar suara ronkhi

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga
sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan
nutrisinya
2

S:
O:

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas,


GCS : E4M6VET
TD : 93/39 mmHg
HR : 152 x/mnt
RR : 47 x/mnt
S : 360C
SPO2 : 100%
Masih terdapat pernafasan cepat dan dangkal

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga
sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan
nutrisinya
3
S:
O:

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas,


GCS : E4M6VET
TD : 93/39 mmHg
HR : 152 x/mnt
RR : 47 x/mnt
S : 360C
SPO2 : 100%
Masih terdapat pernafasan cepat dan dangkal

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga
sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan
nutrisinya
S:
Ibu mengatakan pasrah dengan kondisi anaknya dan ingin
yang terbaik buat anaknya
O:
- Ekspresi wajah pasien sudah tidak menunjukkan
kekhawatiran
- Ketakutan sedikit berkurang
- Pasien terlihat agak
- A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan menggunakan teknik relaksasi
(berdoa)
dan
tetap
mendorong
keluarga
untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsinya.