Anda di halaman 1dari 73

Calon dr.

Mulki Hakam

1310211122

KLASIFIKASI PNEUMONIA
Berdasarkan
Sumber Infeksi

Berdasarkan
Kuman penyebab

Berdasarkan
Predileksi / tempat
infeksi

Pneumonia yg didapat di Pneum. bakterial Pneumonia lobaris


Pneum. atipikal
masyarakat
(lobar pneumonia)
(Community-acquired pn.)
Pneum. ok virus
Pneumonia yg didapat di
RS (Hospital-acquired pn. )
Pneumonia aspirasi
Pne. Immunocompr. host

Pneum. ok jamur Bronchopneumonia


/ patogen lainnya Pneum interstitialis
(interstitial pneumonia)

Communityacquired
pneumonia
(Pneumonia
komuniti)

Hospital-acquired
pneumonia
(Pneumonia
nosokomial)

Pneumonia
aspirasi

Streptococcus pneumonia merupakan


penyebab utama pada orang
dewasa
Haemophilus influenzae
merupakan penyebab yang sering
pada anak-anak
Mycoplasma sering bisa menjadi
penyebab keduanya (anak &
dewasa)
Terutama disebabkan kerena
kuman gram negatif
Angka kematiannya > daripada
CAP
Prognosis ditentukan ada
tidaknya penyakit penyerta
Sering terjadi pada bayi dan anakanak
Pada orang dewasa sering
disebabkan oleh bakteri anaerob
Macam kuman penyebabnya

Pneumonia
bakterial

Pneumonia
atipikal
Pneumonia
virus

Sering

terjadi pada semua

usia
Beberapa mikroba cenderung
menyerang individu yang
peka, misal; Klebsiella pada
penderita alkoholik,
Staphylococcus menyerang
pasca influenza
Disebabkan: Mycoplasma,
Legionella dan Chlamydia
Sering mengenai anak-anak
dan dewasa muda
Sering pada bayi dan anakanak
Merupakan penyakit yang
serius pada penderita dengan
pertahanan tubuh yang

Pneumonia
lobar

Bronkopneumon
ia

Pneumonia
interstitial

Sering pada pneumonia bakterial


Jarang pada bayi dan orang tua
Pneumonia terjadi pada satu lobus
atau segmen, kemungkinan
dikarenakan obstruksi bronkus
misalnya : aspirasi benda asing
pada anak atau proses keganasan
pada orang dewasa
Ditandai adanya bercak-bercak
infiltrat pada lapangan paru
Dapat disebabkan bakteri maupun
virus
Sering pada bayi dan orang tua
Jarang dihubungkan dengan
obstruksi bronkus
Proses terjadi mengenai jaringan
interstitium daripada alevoli atau
bronki
Merupakan karakteristik (tipikal)
infeksi oportunistik
(Cytomegalovirus, Pneumocystis

Penyebab Berdasarkan Usia


Lahir 21 hari
Streptococcus group B
E. colli
Listeria monocytogenes

3 minggu 3 bulan

Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumonia
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza 1,2,3
Respiratory Synctial virus
(RSV)

4 bulan 5 tahun

Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophillus influenzae
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Virus Rino
RSV

5 tahun remaja
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

GAMBARAN KLINIS
Pada anak remaja

Pada Bayi

Hidung tersumbat
Rewel/irritabel
Nasu makan kurang
Demam (39C)
Gelisah
Distress pernapasan
(grunting,pernapasan
cuping hidung, retraksi
supraklavikuler,interkos
tal dan subkostal,
takikardi, takipnu)

Demam
Menggigil
Gelisah
Pernapasan cepat
Batuk
Sianosis sekitar mulut

Pembagian Pneumonia secara


klinis
1. Community acquired pneumonia =
(pneumonia komunitas)
2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial =
pneumonia di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised
host= daya tahan tubuh rendah

Community acquired
pneumonia
Pneumonia yang didapat di

masyarakat atau sedang di rawat


kurang dari 48 jam.
Etiologi : Banyak disebabkan oleh
kuman gram positif Akhir-akhir ini
banyak gram negatif

Gambaran Klinis
Demam (>38oC, suhu tubuh
meninggi)
Nyeri otot, sendi
Batuk, sputum purulen/mukoid
kadang-kadang ada darah

Px. Fisik
Dada sakit tertinggal waktu bernapas
Suara napas bronkial atau menurun
Ronki basah halus - ronki basah
kasar

Px. Lab
Jumlah leukosit meninggi
(> 10.000/ul) atau menurun (<
4.500/ul)
LED meninggi
Hitung jenis leukosit bergeser ke kiri
Kultur darah (+) : 20-25% penderita
Ureum meninggi, kreatinin normal

Rontgen Thorax
S.pneumoniae : Air bronkogram
(P.lobaris)
Klebsiella : Penebalan (bulging),
fissura interlobar
Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia
Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial

Pneumonia Lobaris

Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada


satu segmen/lobus atau bercak yang mengikut sertakan alveoli
yang tersebar. Air bronchogram biasanya ditemukan pada
pneumonia jenis ini.
Pada CT scan khas ditemukan konsolidasi, tampak Air Bronchogram
dan pembuluh darah dapat dibedakan dari konsolidasi jaringan paru

Air bronchogram

Perbedaan gambaran klinis


Pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala

Onset
Suhu
Batuk
Dahak
Gejala lain

P.atipik

P.tipik

gradual
akut
kurang tinggi
tinggi, menggigil
non produktif
produktif
mukoid
purulen
nyeri kepala,mialgia,
jarang
sakit tenggorokan
Gejala di luar paru
sering
lebih jarang
Pewarnaan gram
flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau
(-)
Radiologis
patchy
konsolidasi lobar
Laboratorium
lekosit,/normal
kadang
lebih tinggi
rendah
Gangguan fungsi hati
Sering
jarang

PENATALAKSANAAN

Perhatikan keadaan klinis


rawat jalan, rawat inap, perawatan intensif
(ICU)
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai
salah satu atau lebih kriteria dibawah ini :
Kriteria minor :
- Frekuensi napas > 30x/ mnt
- PaO2 kurang dari 250 mmHg
- Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
- Foto toraks paru melibatkan 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHg
- Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah :


Membutuhkan ventilasi mekanik
Infiltrat bertambah > 50 %
Membutuhkan vasopressor > 4 jam
(septik syok)
- Kreatinin serum > 2 mg/dl atau lebih
pada penderita gagal ginjal yang
membutuhkan dialisis.
Kriteria perawatan intensif/ICU: 1 dari
gejala mayor atau 2 dari gejala
minor.

PENATALAKSANAAN
Pengelolahan pneumonia harus
mencakup :
Tindakan umum ( general suportif )
Koreksi kelainan tubuh yang ada
Pemilihan antibiotik

harus berimbang & memadai

PENATALAKSANAAN
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada
indikasi rawat inap dapat diobati di
rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya
FAKTOR MODIFIKASI yaitu keadaan
yang dapat meningkatkan risiko(lebih
rentan) infeksi patogen yang spesifik
misalnya S. pneumoniae yang resisten
thd penesilin.

FAkTOR MODIFIKASI
KEADAAN YANG DAPAT MENINGKATKAN RISIKO INFEKSI DENGAN
KUMAN PATOGEN YG SPESIFIK

meliputi kuman-kuman

Streptococcus pneumoniae yg resisten terhadap


penisilin
Enterik gram-negative
Pseudomonas aeruginosa

FAKTOR MODIFIKASI
Streptococcus pneumoniae yg resisten thd penisilin

Usia > 65 tahun


Mendapat obat2xan betalaktam dlm 3 bulan
terakhir
Pecandu alkohol
Penyakit gangguan imunitas (tms tx steroid)
Penyakit penyerta yang multiple
Kontak dengan anak-anak

FAKTOR MODIFIKASI
Enterik gram-negative
Penghuni rumah jompo
Adanya dasar penyakit kardiopulmoner
Adanya penyakit yang multple
Pengobatan antibiotika sebelumnya

FAKTOR MODIFIKASI
Pseudomonas aeruginosa
Kerusakan jaringan paru (bronkiektasis)
Terapi kortikosteroid (>10 mg pednison/hari)
Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari
7 hari sebelumnya
Malnutrisi

Pemilihan antibiotik :

Diperlukan adanya pendekatan yang


logis untuk memperkirakan etiologi &
memberikan pengobatan inisial
secara EMPIRIS. Pendekatan ini harus
mempertimbangkan :
kecenderungan epidemiologis
setempat
usia penderita
penyakit penyerta / komorbid
faktor risiko sosial (alhohol, drug
abuse, dll)

Mengapa harus empirik ?


Terapi antibiotik bisa secara
LANGSUNG
atau EMPIRIK
Keuntungan terapi secara LANGSUNG
:
Me kan polifarmasi

Me kan biaya
Me kan efek samping obat

Apa itu Terapi Empiris


Terapi empirik antibiotik adalah terapi terhadap
organisme penginfeksi dan antimikroba
tepatnya belum diketahui, tetapi dapat
diprediksi berdasarkan studi sebelumnya. Terapi
ini harus dilakukan pada penyakit-penyakit
infeksi yang serius dan bersifatlife-threatening.
Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi
empiris adalah penghambatan pertumbuhan
bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi,
sebelum diperoleh hasil pemeriksaan
mikrobiologi.

Alasan diberikan terapi antibiotik secara empirik :

Mortaliti (kasus kematian)pneumonia yang


tinggi
penundaan pemberian antibiotik > 4
jam setelah px MRS meningkatkan mortaliti
Sulitnya menemukan kuman patogen
meskipun dg metode invasif
30-60% kuman tidak teridentifikasi

Keterbatasan tes-tes diagnostik untuk


identifikasi kuman patogen

Pembagian penderita pneumonia


komunitas
1. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif/simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran

Pemberian antibiotik, (sesuai bagan)

2. Penderita rawat inap nonICU


Pengobatan suportif/simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi
dan
koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai


bagan)

3. Penderita rawat inap di ICU


Pengobatan suportif/simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan)


Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilasi mekanis

Petunjuk terapi empirik


(PDPI)
RAWAT
Tanpa faktor modifikasi :

JALAN

Gol laktam atau laktam + anti laktamase


Dengan faktor modifikasi :
Gol laktam + anti laktamase atau
Fluorokuinolon respirasi (mis. Levofloksasin)
Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid gem baru
( klaritromisin, azitromisin)

RAWAT
INAP

Tanpa faktor modifikasi :


Gol laktam + anti laktamase iv, atau
Sefalosporin G2, G3 iv, atau
Fluorokuinolon respirasi iv
Dengan faktor modifikasi :
Sefalosporin G2, G3 iv, atau
Fluorokuinolon respirasi iv
Bila curiga disertai infeksi bakteriatipik ditambah
makrolid
gen baru.

Petunjuk terapi empirik


(contd)
RAWAT INAP
Tidak ada risiko infeksi pseudomonas

INTENSIF

- Sefalosporin G3 non pseudomonas


ditambah makrolid baru atau
- fluorokuionolon respirasi IV
Ada faktor risiko pseudomonas :
- Sefalosporin antipseudomonas iv atau
- karbapenem iv ditambah fluorokuinolon
anti pseudomonas ( sifroflksasin) iv atau
aminoglikosiod iv.
Bila curiga disertai infekasi bakteri atipik
sefalosporin anti pseudomonas iv atau
carbapenem iv ditambah aminoglikosid iv,
ditambah lagi makrolid baru fluokuinolon
respirasi iv

Penatalaksanaan rawat
jalan
Pengobatan suportif / simtomatik
Istirahat di tempat tidur
Minum secukupnya untuk mengatasi
dehidrasi
Bila panas tinggi perlu dikompres atau
minum obat penurun panas
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran

Pengobatan antibiotik harus diberikan


( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam

Penatalaksanaan rawat inap


Pengobatan suportif / simtomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi &
koreksi kalori & elektrolit
Pemberian obat simtomatik antara laim
antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik harus diberikan


( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam

Penatalaksanaan rawat inap di ruang


rawat intensif
Pengobatan suportif / simtomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi
kalori & elektrolit
Pemberian obat simtomatik antara lain
antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik harus diberikan


( sesuai bagan ) kurang darti 4 jam
Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik.

KRITERIA MINOR :

KRITERIA MAYOR :

- Frekuensi napas > 30 x/m


- PaO2
< 250 mmHg
- Ro : bilateral
- Ro : 2 lobus
- tekanan sistolik < 90 mmHg
- tekanan diastolik < 60 mmHg

- Ventilasi mekanik
- Infiltrat > 50%
- Septik syok
- Serum kreatinin > 2 mg/dl
atau pean > 2 md/dl

Minimal
Minimal ::22 dari
dari33MINOR
MINORtertentu
tertentu
11 dari
dari22MAYOR
MAYORtertentu
tertentu

ICU

INDIKATOR YANG DIPAKAI


UNTUK MENETUKAN
PENDERITA RAWAT JALAN
ATAU RAWAT INAP
PENILAIAN TERHADAP KEPARAHAN
PENYAKIT MENURUT SISTIM SKOR
DARI PORT (PNEUMONIA PATIENT
OUTCOME RESEARCH TEAM)

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di


masyarakat menurut PORT
Karakteristik penderita

Jumlah poin

Faktor demografi
Usia : laki-laki
umur (tahun)
perempuan
umur (tahun) - 10
Perawatan di rumah
+ 10
Penyakit penyerta

keganasan
+ 30
penyakit hati
+ 20
gagal jantung kongestif
+ 10
penyakit cerebrovaskular
+ 10
penyakit ginjal
+ 10

Karakteristik penderita

Jumlah poin

Pemeriksaan fisis
Perubahan status mental
+ 20
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
+ 20
Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC
+ 15
Nadi > 125 kali/menit
+ 10

Hasil laboratorium/Radiologis
Analisis gas darah arteri : pH < 7,35
BUN > 30 mg/dl
+ 20
Natrium < 130 meg/liter
+ 20
Glukosa > 250 mg/dl
+ 10
Hematokrit < 30%
+ 10
+ 10
PO2 < 60 mmHg
Efusi pleura
+ 10

+ 30

Tabel 3. Derajat skor risiko


Risiko

Kelas risiko

Rendah

I
II
III

Sedang IV
Berat
V

Total skor

Perawatan

Tidak diprediksi
Rawat jalan
< 70
Rawat jalan
71 - 90
Rawat inap/
Rawat jalan
91 130
Rawat inap
> 130
Rawat inap

Perhitungan skor risiko


Demographics

History &
Physical find.

Age = years (male)


Neoplasia (+30)
Age = years 10 (female)
CHF (+10)
(+20) Nursing home resident (+10) Renal disease (+10)
(+20)
Liver disease (+20)
Cerebrovasc. Dis. (+10)
Pulse 125 (+10)
BP 90 mm/Hg (+20)
The Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
Temp < 350C or 400C (+15)

Laboratory

pH < 7.35 (+30)


BUN >10.7
Na < 130
Glucosa> (+10)
Hct<30% (+10)
PO2<60 (+10)
Effusion (+10)

DRAJAT SKOR RISIKO CAP


Risiko Klas risiko Total skor

Perawatan

Rendah

Tidak diprediksi

Rawat jalan

Rendah

II

70 total skor

Rawat jalan

Rendah
Sedang

III
IV

Berat

71-90 tot. skor


91-130 tot. skor
> 130 tot. skor

Rwt inap / rwt jln


Rawat inap
Rawat inap

Mortaliti : I (0,1%) ; II (0,6%); III (2,8%) ; IV ( 8,2%) ; V (29,2%)

Rehat Dulu

Secara umum pemilihan antibiotik


berdasarkan baktri penyebab pneumonia
dapat dilihat sebagai berikut:
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia
(PSSP)
Golongan Penisilin
TMP-SMZ (Trimethoprim-Sulfamethoxazole)
Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae


(PRSP)
Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
Marolid baru dosis tinggi
Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa
Aminoglikosid
Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
Tikarsilin, Piperasilin
Karbapenem : Meropenem, Imipenem
Siprofloksasin, Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus


aureus (MRSA)
Vankomisin
Teikoplanin
Linezolid

Hemophilus influenzae
TMP-SMZ
Azitromisin
Sefalosporin gen. 2 atau 3
Fluorokuinolon respirasi

Legionella
Makrolid
Fluorokuinolon
Rifampisin

Drugs with usual doses

51

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNIIAS

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks


Tidak ada infiltrat

Di tatalaksana sebagai
Diagnosis lain

Infiltrat + gejala klinis yang


menyokong diagnosis
pneumonia
Evaluasi untuk kriteria rawat
jalan/rawat inap

Rawat jalan
Rawat inap
Terapi empiris

Membaik

Membur
uk

Pemeriksaan bakteriologis

R. rawat
biasa

R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris
dilanjutkan

NB

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

Community-Acquired Pneumonia
Risiko rendah

Risiko sedang/berat

- Rawat jalan
- Pemberian antibiotik
P.O.

- Rawat inap
- Pemberian antibiotik
I.V.

Klinis menetap/
memburuk (lihat slide
berikutnya)

Evaluasi klinis dalam


48-72 jam

Klinis stabil / membaik


- Sulih ke terapi antibiotik p.o.(hari ke
3)
- Keluar rumah sakit (hari ke 4)
(Strategi pemulangan pasien pneumonia rawap

NB

EVALUASI : 48 - 72 jam

Suhu kembali normal


hari 2 - 4

RHONKI (-)
Hari 7 ( 60-80%)

Perbaikan klinis
Leukosit kembali normal
hari 4

Perbaikan X-ray.
2 mgg ( 50.6 %)
4 mgg ( 66.7 %)

Jangan rubah Tx antibiotik < 72 jam,


kecuali jika KLINIS MEMBURUK

BILA TIDAK RESPONS TERHADAP TERAPI EMPIRIK

DIAGNOSIS
SALAH
- Gagal
jantung
- Emboli
Keganasan
Sarkoidosis
- Reaksi
Obat
Perdarahan

DIAGNOSIS BENAR

FAKTOR
PENDERITA

FAKTOR
OBAT

-Kelainan
lokal
-Respon yg
tidak
adekuat
- Komplikasi

- Salah
pilih
obat
- Salah
dosis/cara

FAKTOR
KUMAN
-Resisten
Kuman
patogen
lain
- Non
bakterial
(jamur,
virus)

Kriteria perubahan obat suntik


(parenteral) ke oral pada pneumonia :

1. Tidak ada indikasi klinis untuk


melanjutkan pemberian parenteral lagi
2. Tidak ada gangguan pada absorbsi
saluran cerna
3. Penderita sudah tidak panas 8 jam
4. Gejala klinik ( batuk & distres napas)
membaik
5. Leukosit menuju normal/ normal
6. C-reactive protein kembali normal

SWITCH THERAPY
atau
TERAPI SULIH

PERALIHAN DARI TERAPI PARENTERAL


(SUNTIK) KE TERAPI ORAL

Dikenal 3 macam bentuk terapi


sulih
Switch therapy : Obatnya beda, tapi
efeknya sama dengan I.V
Sequential therapy (terapi sekuesial)
: Obat sama dengan yang diberikan
dr I.V
Step-down therapy : Obatnya bisa
sama atau berbeda, potensi dr
obatnya lebih rendah

Fungsi Terapi sulih (switch therapy)


Menurunkan biaya perawatan
Mencegah infeksi nosokomial
Waktu perawatan berkurang

NB

TUJUAN
NB

SWITCH hari 3
KELUAR RUMAH SAKIT hari 4

I.V.
ke
ORAL
SWITCH

SWITCH OVER
OBAT BEDA
EQUI -POTENT>
SEQUENTIAL
OBAT SAMA
EQUI-POTENT>
STEP DOWN OBAT BEDA/SAMA NON-EQUI-POTENT

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DARI


PERAWATAN RUMAH SAKIT
Vital signs stabil dalam 24 jam terakhir
Pasien mampu minum obat antibiotik per
oral
Hidrasi dan nutrisi terjaga secara adekuat
Kesadaran normal atau sudah kembali
tingkat kesadaran semula.
Klinis dan psikososial tidak membutuhkan
perawatan inap lebih

INDIKASI PULANG
Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan
salah satu di bawah ini :
- Suhu > 37, 8oC
- Nadi > 100 menit
- Frekuensi napas > 24/ menit
- Diastoloik < 90 mmHg
- saturasi oksigen < 90%
- tidak dapat makan per oral

Terapi suportif
oksigen

Drainase
empiema bila ada

Humidifikasi
dengan nebulizer

Ventilasi
mekanis

ionotropik

fisioterapi

Kortikosteroid pd
sepsis berat

Pengaturan
cairan
Nutrisi
cukup kalori

PENCEGAHAN
Personal hygine
Menggunakan masker
Penyuluhan kepada masyarakat

Pengobatan pneumonia atipik


Golongan tetrasiklin :
tetrasiklin : 4 x 500 mg
doksisiklin : 2 x 100 mg

Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500


mg
makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstromisin 1 x 300 mg
Kuinolon

Pengobatan pneumonia
atipik

NB