INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Fasilitas:
Tanggal:
Penyelia:
AREA: RUANG OPERASI
KRITERIA YANG
DIAMATI
1. Terdapat Protap untuk
Praktek PI di Ruang
Operasi

CARA VERIFIKASI
Tanyakan pada penanggung jawab bagian Ruang Operasi
dan amati, apakah:
Protap/panduan tertulis untuk praktek PI tersedia di area
ini, termasuk:
Alur proses dan pola kegiatan
Tempat penyimpanan alat-alat yang telah
disterilisasi dan di DTT
Kebersihan Rumah Tangga, termasuk:
- Membersihkan sebelum tindakan
- Membersihkan selama tindakan
- Membersihkan setelah tindakan dan sebelum
tindakan berikutnya
- Pembersihan akhir
- Jadwal Kebersihan
Teknik dan praktek aseptik pra-operatif
termasuk tapi tidak terbatas pada:
- Kateterisasi
- Teknik intravenus
- Persiapan kulit pada pasien
- Pemakaian baju operasi
- Pemakaian sarung tangan
- Anestesi
- Pemakaian duk (draping)
- Praktek yang aman dalam menggunakan,
memberikan dan membuang alat tajam
Penanganan Limbah/Sampah
Protap tersebut diletakkan di ruang tersebut (ditempel atau
dalam buku panduan)

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
2. Alur petugas dan pola
kegiatan sesuai dengan
standar di zona transisi.

3. Alur petugas dan pola

kegiatan sesuai dengan
standar di ruang semi
terbatas.

4. Alur bahan-bahan, alat,

linen dan perlengkapan
telah dibersihkan sesuai
standar

CARA VERIFIKASI
Periksa apakah di zona transisi:
Alur terbatas hanya untuk petugas yang berwenang
Petugas masuk dengan pakaian biasa dan keluar menuju
ruang semi-terbatas atau ruang terbatas (restricted area)
dengan pakaian yang tepat
Terdapat ruang ganti (ruangan atau toilet)
Verifikasi di ruang semi-terbatas apakah:
Alur terbatas hanya untuk pasien dan petugas yang
berwenang
Terdapat tempat penyimpanan (lemari atau ruangan)
tertutup untuk bahan-bahan steril dan DTT
Petugas diharuskan memakai pakaian bedah termasuk
tutup kepala
Petugas diharuskan memakai sepatu yang bersih dan
tertutup sehingga kaki mereka terlindung dari cairan
maupun tetesan.
Amati apakah:
Bahan-bahan, alat-alat, dan perlengkapan sehabis
dipakai dan terkontaminasi dibawa keluar dari ruang
terbatas dengan wadah tertutup.
Linen dan sampah terkontaminasi dibawa keluar dari
ruang terbatas dengan kereta dorong berpenutup, wadah
atau kantung plastik.

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________

___________
___________
___________
___________

___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
5. Perlengkapan fisik sesuai
dengan standar untuk
ruang operasi.

CARA VERIFIKASI
Amati apakah:
Semua lantai di ruang operasi:
- padat
- tidak ada celah
- mudah dibersihkan
- tidak ada lubang pembuangan (drains)
Semua dinding di ruang operasi tidak retak, tidak ada
sambungan yang terbuka
Semua langit-langit di ruang operasi tidak bercelah dan
mudah dibersihkan.
Terdapat satu atau lebih area untuk cuci tangan operasi
dengan air mengalir dan keran sikut dan terpisah dari
ruang operasi dengan pembatas dinding (atau kaca).
Terdapat ruang untuk menyimpan bahan-bahan, alat-alat
steril dan/atau DTT dengan:
- akses terbatas ke ruang atau lemari penyimpanan

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
6. Ruang Operasi bersih

CARA VERIFIKASI
Pada saat mengunjungi ruang operasi, amatilah apakah tidak
ada darah, debu, tanah, debris, sampah, serangga dan sarang
laba-laba di tempat-tempat berikut:
Lantai
Dinding
Langit-langit
Jendela
Lampu operasi
Kursi
Tempat cuci tangan operasi
Meja alat dan konter
Tempat datar
Meja operasi
Troli
Perlengkapan:
- Tabung oksigen
- Mesin suction
- Peralatan anestesi
Ruang penyimpanan
Tempat tidur pemulihan (recovery bed)
Toilet

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
7. Konsentrasi dan
pemakaian antiseptik
(untuk persiapan kulit
dan/atau selaput mukosa)
sesuai dengan standar.

CARA VERIFIKASI
Periksa apakah:
Konsentrasi antiseptic diberi label:
- Ethyl isopropyl alkohol (60% - 90%), atau
- Cetrimide dan chlorexidine gluconate (2%-4%, mis.
Savlon), atau
- Chlorexidine gluconate (2-4%, mis. Hibiclens,
Hibiscrub), atau
- Iodine (1% - 3%, mis. Lugol), atau
- Iodoph (1:2500, mis. Betadine)
Antiseptik disiapkan dalam wadah kecil dan dapat
dipakai ulang untuk pemakaian sehari-hari.
Wadah pakai ulang dicuci dengan sabun dan air sampai
benar-benar bersih, dibilas dengan air bersih dan
dikeringkan sebelum dipakai ulang
Wadah pakai ulang diberi label tanggal setiap kali diisi
ulang
Kasa dan kapas tidak ditaruh dalam wadah berisi
antiseptik.
Alat-alat dan bahan lain tidak disimpan dalam wadah
berisi antiseptik.
Forcep tidak ditaruh di dalam wadah berisi antiseptik.

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________

___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
8. Dekontaminasi alat-alat
dan bahan lain (segera
setelah digunakan dan
sebelum dicuci) dilakukan
sesuai standar.

CARA VERIFIKASI
Amati apakah:
Konsentrasi larutan klorin sudah 0,5%:
- Klorin cair:
jika menggunakan konsentrat 3,5%, 1 bagian klorin
untuk 6 bagian air, atau
jika menggunakan konsentra 5%, 1 bagian klorin
untuk 9 bagian air, atau
- Klorin bubuk:
Jika menggunakan Calcium hypochlorite/kaporit
(35%), 14 gr bubuk kaporit untuk 1 liter air, atau
jika menggunakan kaporit (70%), 7gr kaporit untuk
1 liter air
Larutan klorin yang baru selalu disiapkan tiap pagi atau
segera bila dibutuhkan.
Alat-alat dan bahan lain direndam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit.
Tempat bersih berisi larutan klorin 0,5% digunakan
untuk tiap tindakan operasi, dan diganti setelah dipakai.
Setelah 10-30 menit, alat-alat dan bahan lain diambil
dari larutan klorin dan dibilas dengan air bersih atau
segera dicuci.

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
9. Cuci tangan operasi
dilakukan sesuai standar

CARA VERIFIKASI
Amati selama proses cuci tangan operasi apakah provider:

Melepas semua perhiasan dari jari dan pergelangan

tangan

Memiliki kuku jari yang pendek dan bersih

Tidak memakai cat kuku

Bila memakai air dan sabun antiseptic:
Membuka kran dan mengatur keluarnya air.
mengangkat tangan melebihi tinggi sikut, membasahi
tangan secara merata dan memakai sabun atau antiseptic.
Membersihkan sela-sela di kuku jari menggunakan sikat
halus.
Tidak memakai sikat atau spons.
Mulai dari ujung jari, disabun dan digosok dengan kuat
Mencuci sela-sela jari.
Membersihkan dari ujung jari sampai ke sikut pada salah
satu tangan dan mengulang untuk tangan yang lain.
Mencuci minimal selama 2 menit (bila memakai sabun
antiseptic lakukan selama 2-5 menit)
Membilas tangan satu persatu, mulai dari ujung jari,
mengangkat tangan diatas tinggi sikut.
Gunakan antiseptic dan gosok dengan kuat semua
permukaan tangan, jari-jari dan lengan minimal selama 2
menit (tidak berlaku bila menggunakan sabun antiseptik)
Bilas tangan satu persatu, mulai dari ujung jari,
mengangkat tangan diatas tinggi sikut (tidak berlaku bila
menggunakan sabun antiseptik).
Mengangkat tangan di atas pinggang menjauhi tubuh
dan tidak menyentuh apapun

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

CATATAN

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
10. Proses penataan ruang
operasi dilakukan sesuai
standar.

CARA VERIFIKASI
Amati sebelum dilakukan 2 tindakan operasi apakah ruang
operasi telah ditata sebagai berikut:
Meja, meja alat (mayo dan ring stands):
- disusun bersebelahan
- berada di luar alur kerja (traffic pattern)
- minimal berjarak 18 inci dari dinding, lemari
maupun benda-benda yang tidak steril
Kain bersih diletakkan di atas meja operasi
Wadah bersih tahan bocor untuk kain yang
terkontaminasi diletakkan jauh dari bahan-bahan steril
Wadah tahan tusuk untuk membuang benda tajam
diletakkan jauh dari bahan-bahan steril
Kantung plastik tahan bocor disediakan di tiap wadah
untuk memudahkan pembuangan limbah
Wadah bersih terbuat dari plastik berisi larutan klorin
0,5% diletakkan dekat meja operasi
Bahan-bahan yang telah diperiksa dan siap dibuka
diletakkan di meja
Meja alat/mayo dan permukaan tidak steril lainnya
ditutup dengan bahan pembatas steril bila akan
digunakan pada saat tindakan

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______
______

______
______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
11. Petugas yang telah
melakukan cuci tangan
operasi mengikuti teknis
aseptik

CARA VERIFIKASI
Amati pada kedua tindakan operasi apakah petugas yang
telah mencuci tangan operasi:
Telah melepas atau menyimpan perhiasan lainnya (mis.
Kalung).
Memakai kain bersih yang menutupi kedua tangan (satu
atau dua lembar kain).
Memakai penutup kepala/topi operasi yang menutupi
seluruh rambut
Memakai sepatu boot
Memakai gaun steril
Memakai sarung tangan operasi steril
Memakai sarung tangan ganda bila sarung tangan
operasi dipakai ulang, dan/atau bila pada saat
tindakan sering kontak dengan darah atau cairan
tubuh yang lain (mis. Caesar, orthopedic), dan/atau
bila lama tindakan lebih dari 30 menit
Memakai pelindung mata
Memakai masker yang menutupi mulut dan hidung
Hanya menyentuh benda-benda steril
Mengganti sarung tangan steril, segera bila sempat, bila
sarung tangan telah terkontaminasi atau sobek pada saat
tindakan
Menjaga agar tangan dan lengan tetap berada di wilayah
steril
Menjaga agar posisi lengan lebih tinggi daripada
pinggang
Tidak banyak bicara di wilayah steril
Tangan tidak pernah diletakkan di lengan bagian atas

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______
______
______

______
______
______

______
______
______
______

______
______
______
______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
12. Petugas yang tidak
melakukan cuci tangan
operasi mengikuti teknikteknik aseptik selama
tindakan berlangsung

CARA VERIFIKASI
Amati pada saat tindakan apakah petugas yang tidak
melakukan cuci tangan operasi:
Telah melepas cincin, jam tangan, dan gelang ().
Perhiasan lain telah dilepas dan disimpan dengan aman
(for runners)
Jaket berlengan panjang dikancingkan atau ditutup pada
saat dipakai ()
Memakai tutup kepala yang bersih dan menutupi rambut
Memakai sepatu tertutup untuk melindungi petugas dari
percikan darah maupun cairan tubuh lain.
Memakai masker untuk menutup mulut dan hidung saat
ada bahan-bahan maupun peralatan steril
Berada di tepi ruang operasi, menjaga jarak dari wilayah
steril
Tidak bersandar pada bidang steril atau memegang
benda steril

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______
______

______
______

CATATAN

10

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
13. Persiapan kulit dilakukan
sesuai standar.

CARA VERIFIKASI
Amati sebelum kedua tindakan apakah:
Pasien memakai gaun operasi yang bersih dan ditutupi
dengan linen bersih
Rambut di sekitar daerah operasi tidak dicukur (not
shaved).
Bila rambut harus dipotong, menggunting rambut
sampai mendekati permukaan kulit di luar ruang operasi
sebelum operasi dilakukan
Bila terlihat kotor, daerah operasi dibersihkan dengan air
sabun kemudian dikeringkan sebelum memberikan
antiseptik
Sarung tangan dipakai pada saat persiapan untuk
tindakan
Kulit dibersihkan dimulai dari daerah operasi dengan
gerakan memutar keluar beberapa sentimeter
Bila mempersiapkan daerah yang terkontaminasi (mis.
Daerah perineal-abdomen atau daerah abdomenvaginal), dilakukan dua kali persiapan tindakan
menggunakan dua nampan persiapan, cairan dan sarung
tangan yang berbeda; daerah yang terkontaminasi
disiapkan lebih dahulu, ditutup dengan handuk,
kemudian daerah lain disiapkan (prep).
Antiseptik tidak boleh menggenang di bawah tubuh
pasien.
Diamkan hingga antiseptik mengering sebelum
melakukan tindakan

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

11

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
14. Bidang/daerah steril tetap
steril selama tindakan
operasi.

15. Penghitungan alat dan

kassa pembersih (swab)
dilakukan sesuai standar.

CARA VERIFIKASI
Amati pada kedua tindakan apakah:
Cairan, peralatan dan bahan dibuka dan diberikan pada
permukaan steril tanpa menyentuh ujung-ujung
pembungkus atau wadah.
Petugas yang tidak melakukan cuci tangan operasi
membuka bahan yang terbungkus dimulai pada sisi
terjauh kemudian sisi pembungkus terdekat
Bahan/benda steril diberikan kepada petugas yang telah
mencuci tangan operasi atau diletakkan pada bidang
steril
Larutan dituang perlahan ke dalam wadah yang
dipegang oleh petugas yang telah mencuci tangan
operasi atau diletakkan di dekat tepi meja
Korentang steril dibungkus dan hanya digunakan sekali
untuk membuka bungkusan atau untuk mengambil kasa
atau bahan-bahan maupun alat-alat steril
Amati pada kedua tindakan apakah:
Alat-alat dan kassa pembersih dihitung sebelum provider
melakukan insisi
Alat-alat dan kassa pembersih dihitung sebelum provider
menutup kulit
Penghitungan alat dan kassa pembersih tersebut dicatat

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

12

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
16. Alat dan benda tajam
ditangani secara hati-hati
pada saat tindakan.

17. Alur kerja terkendali

selama tindakan
berlangsung.

CARA VERIFIKASI
Amati pada kedua tindakan apakah:
Korentang kecil pada mayo digunakan saat memegang
pisau bedah, pada saat memasang atau melepas pisau
bedah, atau saat memasukkan jarum jahit
Forcep jaringan digunakan, bukan jari tangan, untuk
memegang jaringan pada saat menggunakan pisau bedah
atau saat menjahit kulit
Jarum jahit dikeluarkan dari pembungkus dan diberikan
dengan menggunakan tempat jarum
Alat-alat tajam dan jarum diberikan menggunakan
sebuah nampan dengan teknik hands-free, bukan dari
tangan ke tangan
Manipulasi jarum dan benang dilakukan dengan
memakai forcep, bukan menggunakan jari
Alat/benda tajam disingkirkan dari daerah operasi segera
setelah digunakan
Jarum suntik yang telah dipakai tidak perlu ditutup
kecuali menggunakan teknik satu tangan (one
hand/scoop technique)
Amati pada saat tindakan apakah:
Pintu ruang operasi tetap tertutup selama tindakan
berlangsung, kecuali bila ada petugas yang harus
mengambil bahan dan alat yang diperlukan
Jumlah petugas yang masuk ruang operasi selama
tindakan berlangsung dibatasi hanya untuk mereka yang
dibutuhkan pada saat tindakan

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

13

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
18. Pembuangan alat-alat,
linen dan sampah setelah
tindakan dilakukan sesuai
standar.

CARA VERIFIKASI
Amati segera setelah tindakan apakah:
Petugas memakai sarung tangan pada saat menangani
alat, linen dan sampah
Semua sampah (mis. kasa, kapas, perban, dll.) dibuang
ke dalam wadah anti bocor
Alat-alat dimasukkan ke dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
Jarum dan alat suntik dispool (flush) tiga kali dengan
larutan klorin 0,5% kemudian dibuang ke wadah anti
tusuk, tanpa melepas, menutup atau mematahkan
jarumnya
Semua mata pisau (blade) dan benda tajam sekali pakai
lainnya dibuang ke wadah anti tusuk
Linen yang terkontaminasi dimasukkan ke dalam wadah
anti bocor
Sarung tangan steril dilepas setelah direndam dalam
larutan klorin 0,5% dan diletakkan dalam wadah anti
bocor
Kebersihan tangan dilakukan setelah melepas sarung
tangan:
- mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
selama 10-15 menit dan dikeringkan
menggunakan handuk bersih perorangan, tissue
atau dianginkan hingga kering
- Menggosok tangan dengan larutan berbahan
dasar alkohol sebanyak 3-5ml sampai kedua
tangan kering (bila kedua tangan tidak tampak
kotor)

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

CATATAN

14

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
19. Proses pembersihan ruang
operasi sebelum dan sesudah
tindakan dilakukan sesuai
standar.

CARA VERIFIKASI
Amati diantara kedua tindakan apakah pembersihan ruang operasi
dilakukan sebagai berikut:
Petugas kebersihan rumah tangga memakai sarung tangan
rumah tangga (utility gloves) dan alat pelindung pribadi pada
saat membersihkan
Semua sampah dikumpulkan dan dikeluarkan dari ruang
operasi menggunakan wadah anti bocor
Wadah anti tusuk ditutup dan dibuang setelah terisi 2/3

Wadah berisi peralatan yang direndam dalam larutan klorin

0,5% ditutup dan dikeluarkan dari ruang operasi

Linen yang terkontaminasi dikeluarkan dalam wadah anti

bocor
Tetesan kecil dari cairan tubuh dibersihkan dengan larutan
disinfektan
Tetesan besar dari cairan tubuh dibasahi dengan larutan klorin
0,5%, dilap, kemudian dibersihkan dengan air deterjen
Semua permukaan datar yang terkena pasien atau cairan tubuh
pasien dibersihkan dengan larutan disinfektan
Meja operasi dibersihkan, dan semua permukaan dan matras
dilap dengan kain tak berserat yang dibasahi dengan larutan
disinfektan
Daerah sekitar meja operasi dibersihkan dengan larutan
disinfektan (bila terlihat kotor).
Setiap kain pel didekontaminasi selama 10 menit, dicuci dan
dibilas setelah digunakan
Dua ember digunakan:
- Satu berisi larutan disinfektan
- Satu lagi berisi air untuk membilas
Setelah ruang operasi dibersihkan, petugas membersihkan
tangan setelah melepas sarung tangan:
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
selama 10-15 detik dan mengeringkan dengan handuk
pribadi yang bersih, tissue atau dianginkan hingga kering,
atau
Mencuci tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol sampai mengering

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______

______
______

______
______

______

______

______

______

CATATAN

15

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI
20. Proses pembersihan total
dilakukan sesuai standar.

CARA VERIFIKASI
Tanyakan apakah hal-hal di bawah ini dilakukan dalam
pembersihan total setiap akhir hari:
Semua ruang operasi, sub-wilayah steril, westafel untuk
cuci tangan operasi, daerah cuci tangan, lorong dan
peralatan dibersihkan semua, terlepas apakah peralatan
tersebut digunakan pada saat tindakan dalam waktu 24
jam.
Permukaan benda-benda di bawah ini, furnitur dan
perlengkapan dibersihkan dengan kain yang direndam
dalam larutan disinfektan dari atas ke bawah:
- Lampu Operasi
- Lampu-lampu
- Kursi
- Westafel
- Permukaan Meja
- Meja
- Pintu-pintu
- Gagang/handel lemari
- Perabotan lain
- Perlengkapan ruangan

Permukaan meja operasi

didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5%, dan sisisisi, bagian bawah dan kaki-kaki meja dibersihkan
dengan kain basah dan larutan disinfeksi

Lantai dipel dengan larutan

disinfektan
Setiap kain pel didekontaminasi selama 10 menit, dicuci
dan dibilas setelah digunakan
Dua ember digunakan:
- Satu berisi larutan disinfektan
- Satu lagi berisi air untuk membilas

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

Y, T, TB

______

______

______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

______

______

______
______

______
______

______
______

______
______

CATATAN

16

INSTRUMEN ASESMEN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT

KRITERIA YANG
DIAMATI

CARA VERIFIKASI

Y, T, TB

21. Persiapan larutan

disinfektan dilakukan
sesuai standar.

Verifikasi apakah larutan disinfektan disiapkan dengan cara

berikut:
Menyiapkan larutan klorin 0,5%
Menambahkan deterjen tanpa asam, amonia pada larutan
klorin 0,5% sampai terbentuk larutan berbusa lembut.

22. Peralatan kebersihan

didekontaminasi, dicuci
dan dikeringkan sesuai
standar sebelum dipakai
kembali atau disimpan.

Amati apakah kain pel, ember, sikat dan kain pembersih:

Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit
dalam larutan klorin 0,5% atau disinfektan lain yang
diperbolehkan.
Dicuci dengan air dan deterjen.
Dibilas dengan air bersih
Dikeringkan sampai benar-benar kering sebelum dipakai
kembali atau disimpan.

Jumlah kriteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi

Y = Ya, T = Tidak, TB = Tidak Berlaku

______
______

CATATAN

______
______

______
______
______
______

22

17