KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Pekerjaan
PENYUSUNAN MASTER PLAN & DED
AIR LIMBAH KABUPATEN ACEH BESAR
Daftar Pertanyaan:
Pertanyaan ini diajukan kepada responden dalam rangka menjaring masukan dan
informasi untuk pekerjaan Penyusunan Master Plan Air Limbah Kabupaten Aceh
Besar pada tahun anggaran 2015. Semua informasi yang disampaikan hanya
untuk kepentingan pekerjaan tersebut.
Lokasi

: .........................................

Hari/Tanggal

: .........................................

Responden (tulis nama, alamat dan no telp)

Nama

: .........................................

Alamat

: .........................................

No.Telp

: ......................................... (HP)/Telp. Rumah)

Daftar Pertanyaan (Coret yang tidak perlu atau isilah jawaban pada
titik-titik)
A. Sosial Ekonomi dan Kesehatan Lingkungan
No
1.

Pertanyaan
Jumlah Keluarga dalam satu rumah:

................................ (org)
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak: ..................(org)

2.
3.
4.

Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Besar penghasilan keluarga:

d. Lain-lain: ............... (org)

: ..........................................
: ..........................................
a. < Rp. 2.000.000,b. Rp. 2.000.000 - 3.500.000,c. Rp. 3.500.000 - 5.000.000,-

5.

Dimana warga BABS (Buang Air Besar )

d. > Rp. 5.000.000

a. Ada WC
b. Sungai
c. Sembarangan.......

6.

Kondisi Rumah dan lingkungan:

a. Luas tanah:
b. Luas Bangunan rumah:
c. Bentuk Septiktank

: .......................................... (m2)
: .......................................... (m2)
a. Cubluk dari Buis Beton
b. Dinding beton

d. Kondisi septiktank

c. Dinding batu bata

a. Bagus dan berfungsi
b. Bagus tapi tidak berfungsi
c. Rusak, tidak berfungsi
d. Lainlain: .....................................
.......................................................
...........
.......................................................
...........
.......................................................

e. Ukuran Septiktank

...........
a. Ukuran: ......... x .......... (m2)
b. Ada resapan
c. Tidak ada resapan

7.

Berapa kali warga menguras

d. Kedalaman: ........................ (m)

a. ................./..............bulan

8.

septiktank?
Kondisi saluran drainase lingkungan

a. Mengalir
b. Tidak mengalir
c. Lain-lain: .........................
.......................................................
...........
.......................................................
...........
.......................................................

9.

Kalau hujan banjir tidak dan sampai

...........
a. Banjir, dan sampai

dimana?

di ...........................
.......................................................
...........

9.

Bersedia tidak jika warga diminta

b. Tidak banjir
a. Bersedia

untuk membayar sebesar Rp. 10.000

b. Tidak bersedia

s.d Rp. 15.000 setiap bulannya jika

c. Jika keberatan karena

IPAL dibangun..?

apa:.....................
.......................................................
...........
.......................................................

10

Apakah ada di sekitar permukiman

...........
a. Ada, Jarak: ..................... (m)

bangunan MCK Umum?

b. Tidak ada

Terimakasih atas partisipasi pada kegiatan wawancara ini.

........................., ......
November 2015
Responden,