Bengkalis, 20 Agustus 2015

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Biaya Pendidikan Bagian
Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal
: Permohonan Penyediaan
Biaya Pendidikan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/ Tgl.Lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Alamat
Program Studi
Semester
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi
No Telepon/ HP
Biodata Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Al fajri Januar
Duri, 16 Mai 1994
1201120026
Jalan khayangan gg pari no 18C
Administrasi Bisnis
VII ( Tujuh )
Universitas Riau
085365112145

Nama Ayah
Tempat/ Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Setiawan Dwi Putra

Bengkalis, 15 Agustus 1960
Wiraswasta
Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Nama Ibu
Tempat/ Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Sri Wulandari
Bengkalis, 30 Agustus 1967
Ibu Rumah Tangga
Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan

penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah
Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya
lampirkan :
1
2
3
4

Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;
Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;
Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh
Camat setempat;
5 Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
7 Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa
dilegalisir;
8 Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;
9 Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;
10 Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan
tidak benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Hormat Saya,

( AL FAJRI JANUAR )
NIM. 1201120026

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Al fajri Januar

NIM

: 1201120026

Tempat / Tgl. Lahir

: Duri,16 Mai 1994

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Khayangan gg pari no 18C

Fakultas/Jurusan

: fisip / Administrasi Bisnis

Perguruan Tinggi

: Universitas Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai

Negeri Sipil (PNS)/ Swasta.

Seandainya Pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia

dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang
saya lampirkan.

Bengkalis,

September 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Kenzi
Mengetahui :
a.n.Camat Bengkalis
Sekretaris Kecamatan,

Reza Noverindra, S.STP, M.Si

Penata Tk.I
NIP. 19821115 200112 1 002

Setiawan