1

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama

: Lucyana Chrisnawati

NIM

: 1061050156

Tanggal Ujian

: 30 Agustus 2014

Penguji

: Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M(K)

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. DK

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 35 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Agama

: Kristen

Alamat

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri dan mengganjal pada tepi kelopak mata kiri

Keluhan tambahan

: Gatal,berair dan merah pada kelopak mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke RSU UKI dengan keluhan nyeri dan rasa
mengganjal pada tepi kelopak mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
sepanjang hari dan semakin nyeri. Awalnya pasien merasa gatal dan berair pada kelopak
mata kiri lalu disertai rasa nyeri dan mengganjal. Pasien sudah meneteskan obat tetes
mata dan keluhan gatal pada kelopak mata kiri berkurang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat trauma mata
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini

III.

IV.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

STATUS OPHTALMOLOGI
A.PEMERIKSAAN UMUM

Parameter

OD
3

OS

Keadaan sekitar mata

Tenang

Tenang

Keadaan umum mata

Tenang

Merah, berair

Kedudukan bola mata

Simetris

Simetris

Ke segala arah

Ke segala arah

Gerakan bola mata

B. PEMERIKSAAN SISTEMIK
Parameter

OD

OS

6/6

6/6

Tidak dikoreksi

Tidak dikoreksi

Normal

Normal

Normal, Madarosis (-),

Normal, Madarosis (-),

Trikhiasis (-)

Trikhiasis (-)

Edema (-), Kemerahan (-),

Edema (+), Kemerahan (+),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Ulkus (-), Krusta (-)

Hiperemis (-), Papil (-)

Hiperemis (+), Papil (-)

Asies visus
Koreksi
Super silia
Silia

Palpebra superior / inferior

Konjungtiva tarsalis superior/

inferior
Konjungtiva forniks superior/

Normal

Normal

inferior
Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva (-),

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi

Injeksi siliar (-), sekret (-)

siliar (-), sekret (-)

Kornea

Kejernihan

Jernih

Jernih

Infiltrat

Negatif

Negatif

Ulkus

Negatif

Negatif

Sikatriks

Negatif

Negatif

Neovaskularisasi

Negatif

Negatif

Warna putih, ikterik (-)

Warna putih, ikterik (-)

Dalam

Dalam

Warna cokelat, radier

Warna cokelat, radier

Bulat, di tengah, isokor,

Bulat, di tengah, isokor, reflex

reflex cahaya langsung (+),

cahaya langsung (+), reflex

reflex cahaya tidak langsung

cahaya tidak langsung (+)

Sklera
Bilik Mata Depan (Camera
Oculi Anterior)
Iris
Pupil

(+)
Lensa

Kejernihan

Jernih

Jernih

Tes Bayangan

Negatif

Negatif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tonometri

V.

RESUME

STATUS GENERALIS
Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke RSU UKI dengan keluhan nyeri dan rasa
mengganjal pada tepi kelopak mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan sepanjang hari
dan semakin nyeri. Awalnya pasien merasa gatal dan berair pada kelopak mata kiri lalu disertai
rasa nyeri dan mengganjal. Pasien sudah meneteskan obat tetes mata dan keluhan gatal pada
kelopak mata kiri berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

5

Kesadaran

: Komposmentis

PEMERIKSAAN SISTEMIK
OD

OS

6/6

6/6

Tidak dikoreksi

Tidak dikoreksi

Asies visus
Koreksi
Palpebra

superior

/ Edema (-), Kemerahan (-), Ektropion

inferior

Konjungtiva

Edema (+), Kemerahan (+),

(-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta

Ektropion (-), Entropion (-),

(-)

Ulkus (-), Krusta (-)

Hiperemis (-), Papil (-)

Hiperemis (+), Papil (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi

(-), sekret (-)

siliar (-), sekret (-)

tarsalis

superior/ inferior
Konjungtiva

forniks

superior/ inferior
Konjungtiva bulbi

VI.

DIAGNOSIS KLINIK
Blefaritis Marginalis OS

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Meibomitis OS
VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN
Edukasi

Dikompres dengan air hangat

6

Jangan mengucek/ menggosok-gosok mata

Menjaga kebersihan pribadi

Medikamentosa

IX.

X.

Antibiotik spectrum luas

Salep mata

PEMERIKSAAN ANJURAN

Tes flouresen

Kultur sekret

PROGNOSIS

OD

OS

Ad vitam

Bonam

Bonam

Ad sanationum

Bonam

Bonam

Ad fungsionum

Bonam

Bonam

XI.

KOMPLIKASI
Keratokunjungtivitis sica