Asuhan Gizi Klinik 3rd

Tambahan soal

Trauma, Alergi dan Kritis

13th edition

Contoh Kasus Penatalaksnaan Nutrisi pada Pasien Kritis

Pasien :
Laki-laki 45 tahun, BB 50 kg, dengan diagnosis :
1. Shock septik
2. Pneumonia
3. Insuffisiensi Fungsi Ginjal
4. Penderita Diabetes Mellitus
Sekarang dalam keadaan lemah, kesadaran koma ( GCS : 1. 4. ET), Respirasi dikontrol
dengan Ventilator (SaO2 97%), Tekanan darah : 90/60 mmHg, N: 120 x/menit, t : 38,5 C,
Terpasang infus melalui kateter vena sentral ( CVC), cairan Nutrisi dan Norepinefrin dan
Dobutamin dan Insulin kontinyu, produksi urin 0,1 cc/kgBB/jam. Terpasang NGT untuk
nutrisi enteral dengan gangguan passage ( residu pengosongan lambung 30 %).
Data laboratorium : Hb 9,0 g%, AL 20 rb sel/ml, AT 150 rb sel/ml, GDS 150 mg%, Ureum
60 mg % Kreatinin 4,5 mg%, K 3,5 mEq/l, Na 135 mEq/l, Cl 97 mEq/l.
AGD : pH 7,30, pCO2 50 mmHg, pO2 70 mmHg HCO3- 27 mEq/l, BE 8 SaO2 97 %
Soal :
Bagaimana Tatalaksana Pemberian Nutrisi pada pasien tersebut ?
Jawab :
Kebutuhan energi : 30 Kal/kg hari = 30x50 / hari = 1500 Kal/hari
Dipenuhi dari enteral : Nutrisi enteral perNGT 1 cc/Kal, setiap jam diberikan 100 cc,
dengan residu 30 % berarti maksimal tiap hari bisa masuk nutrisi :
100 30 % x 100 Kal x 24 = 1680 Kal
Berarti kemampuan TGI bisa lebih dari cukup.
(dalam realitas biasanya setelah pkl 24.00 pasien tidak mendapatkan nutrisi enteral,
sehingga maksimal pasien menerima :
100 30 % x 100 Kal x 20 : 1400 Kal
Hal ini bisa tercapai bila TGI mampu mencerna dan menyerap sempurna, untuk
mengetahui apakah hal ini terjadi perlu monitoring dan analisis :
- pasien dengan shock septik, berarti perfusi ke mukosa TGI kurang, sehingga
produksi enzim-enzim pencernaan sangat mungkin juga kurang, karena aliran darah
ke TGI kurang maka kemampuan absorbsi juga akan kurang.
- 1400 Kal/hari yang diberikan via NGT tidak semuanya diabsorbsi, seberapa ?
Tidak bisa diketahui dengan pasti, pendekatan yang bisa dilakukan adalah dengan
pemantauan status nutrisi :
- Kadar glukose (dalam kasus ini tidak bisa digunakan karena pasien DM
- kadar albumin (prealbumin) (dalam kasus ini tidak bisa digunakan karena pasien
sepsis, terjadi ekstravasasi albumin, yang biasanya selalu hipoalbumin,

- perubahan berat badan dan tebal lipatan kulit, tidak bisa digunakan dengan skala
pendek (harian)
Dengan asumsi bahwa TGI bisa mencerna dan mengabsorbsi 50 % , maka asupan kalori tsb
berarti 50 % x 1400 Kal = 700 Kal/hari. Berarti untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien
tersebut harus ditambah 1500 -700 Kal/hari = 800 Kal/hari parenteral.
Komposisi kebutuhan kalori tsb dipenuhi dengan : 60 : 40 (Karbohidrat : lipid) :
Glukose = 60 % x 800 Kal : 480 Kal, tiap gram glukose = 4 Kal : 480 Kal/4 = 120 gram.
Sediaan Cairan nutrisi yang paling pekat : 12,5 % (12,5 gram/100 ml) jadi perlu 1 liter
( atau tepatnya 120/125 x 1 liter atau sekitar 950 ml.
Lipid = 40 % x 800 Kal ; 320 Kal, tiap gram lipid = 9 Kal : 320Kal/9 = 35,5 gram
Sediaan lipid (emulsi lipid yang tersedia) 20 % atau 20 gram/100 ml berarti perlu lipid
sebanyak 35,5/20 x 100 ml = 177,5 ml.
Kebutuhan Protein = 1 gram/kgBB/hari : 50 gr/hari
Sediaan Cairan asam amino paling pekat : 10 %, berarti memerlukan 500 ml.
Jumlah Cairan nutrisi enteral dan parenteral yang diperlukan setiap harinya :
Enteral
= 700 ml (yang dimasukkan 1400 ml dengan asumsi 50% absorbsi)
Glukose
= 950 ml
Lipid
= 177,5 ml
Asam Amino = 500 ml
_____________________
= 2327,5 ml
Bila hemodinamik stabil, maka infus yang diberikan sebagai rumatan sebesar :
4 ml/kg/jam 10 kg ke-1 = 40 ml
2 ml/kg/jam 10 kg ke-2 = 20 ml
1 ml/kg/jam BB 10 kg ke-3 & selanjutnya = 30 ml
Jumlah cairan rumatan : 80 ml/jam atau 24 x 80 ml/hari = 1760 ml/hari
Bila sewaktu waktu dilakukan loading cairan untuk mempertahankan hemodinamik, bisa
koloid atau kristaloid, karena cairan mengalami ekstravasasi dan perlu dipertahankan
normovolumia, besarnya seberapa ? tidak diketahui.
Kisarannya : 1 -3 liter/hari
Sehingga cairan yang masuk :
Nutrisi 2327,5 ml + infus rumatan 1760 ml + minimal loading 1000 ml = 5087,5 ml.
Urin 0,1 ml/kg/jam = 0,1 x 50 x24 ml / hari = 120 ml
IWL (insensible water loss) 10 ml/kg/hari = 500 ml
____________
Jumlah = 620 ml
Jadi bila diberikan semua kebutuhan cairan dan nutrisi tersebut akan terjadi balans positif :
5087,5 620 ml = 4467,5 ml.
Bila ini yang dilakukan, maka akan terjadi odem anasarka yang progresif, mungkin hanya
beberapa hari pasien tidak akan bisa bertahan hidup,
Jadi pemberian kebutuhan cairan dan nutrisi tersebut harus dibarengi dengan pengeluaran
cairan balans positif (4467,5 ml) tersebut, usaha yang mungkin dilakukan :

force diuresis ( bila ginjal masih merespon baik,

CRRT ( continuous renal replacement terapy)
Intermitten HD (hemodialisis), risiko besar terjadi hipotensi berat dan irreversibel

Atau bila tidak bisa dilakukan, nutrisi belum diberikan, atau bila hemodinamik sudah stabil
(tidak memerlukan loading cairan), diberikan nutrisi mulai 25 %, bila membaik, dinaikkan
50 % bila mambaik, diberikan 75 % dan seterusnya.
Jumlah volume cairan yang masuk tersebut belum termasuk obat-obat yang diberikan, yang
biananya dalam bentuk obat intra vena (cairan pro intra vena), yang volumenya juga perlu
diperhitungkan. Misalnya Metronidazol 3 x 500 mg (= 3 x 100 ml) atau Siprofloxacin 3 x
400 mg (= 3 x 100 ml), atau bila dilakukan koreksi elektrolit misalnya KCl 50 ml, dan obat
obat inotropik vasoaktif kontinyu, volumenya bisa > 300 ml /hari.
Jadi pemberian nutrisi dan cairan pada pasien kritis merupakan hal yang rumit, dan harus
dilakukan secara individual masing-masing pasien, Penghitungan kebutuhan, bentuk
sediaan, cara pemberian, mempertahankan balans cairan, dan harus disertai monitoring
terhadap kondisi medisnya maupun monitoring pemberian nutrisi.
Disamping persoalan pemenuhan kebuthan (kalori, protein, vitamin dan trace elemen),
pada pasien kritis kadang diperlukan juga imunonutrisi, suplemen komponen nutrisi yang
dimaksudkan untuk memodifikasi atau memfasilitasi kemampuan tubuh untuk proses
penyembuhan.