MEMBANGUN KESADARAN

AKAN NILAI KESELAMATAN

PASIEN
Dr. ADIB A. YAHYA, MARS

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan

BUDAYA ORGANISASI
Budaya organisasi adalah suatu pola
keyakinan, nilai-nilai, perilaku, norma-norma
yang disepakati/ diterima dan melingkupi
semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan
bekerja bersama.
Budaya organisasi merupakan suatu
kekuatan yang sangat besar dan sesuatu
yang tetap ada walaupun terjadi perubahan
tim dan perpindahan personil.

BUDAYA KESELAMATAN
Kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulya kesalahan. Staf
dan organisasi mampu mengenali kesalahankesalahan, belajar dari kesalahan tsb, dan
mengambil tindakan untuk memperbaikinya.

Terbuka dan adil (open and fair), artinya berbagi

informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang
adil tehadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan sistem (systems approach) terhadap

keselamatan, artinya semua insiden juga dikaitkan
dengan sistem tempat individu tsb. bekerja.

What is a safety culture?

(Apa itu budaya keselamatan?)

Dalam organisasi ini keselamatan pasien

selalu menjadi pemikiran utama dalam benak
setiap orang, bukan hanya waktu
memberikan layanan kesehatan tetapi juga
pada saat menentukan tujuan,
mengembangkan proses dan prosedur,
membeli peralatan dan produk baru,
meredisain klinik, tempat perawatan, dan
mengembangkan unit-unit baru.
Keselamatan pasien mempengaruhi visi, misi
dan tujuan organisasi secara keseluruhan.

Di RUMAH SAKIT
..banyak jenis obat, jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta
jumlah pasien dan staf rumah
sakit yang cukup besar, merupakan
hal yang potensial terjadinya
kesalahan

TERBUKA DAN ADIL

Bagian yang fundamental dari organisasi dengan
budaya keselamatan adalah menjamin adanya
keterbukaan dan adil.
Untuk RS hal ini berarti :
staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan
mereka;
staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan
mereka;
staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan
atasannya tentang insiden yang terjadi;
RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf;
staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi
insiden.

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP

KESELAMATAN
Memiliki budaya keselamatan akan mendorong
terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan
semua komponen sebagai faktor yang ikut
berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.
Hal ini menghindari kecenderungan untuk
menyalahkan individu dan lebih melihat kepada
sistem dimana individu tersebut bekerja.
Inilah yang disebut pendekatan sistem
(systems approach)

Manfaat Penting Budaya

Keselamatan
Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran)
Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien
(kesadaran konsep patient safety, speaking up)
Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk
manajemen komplain dan klaim
Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah,
malu, kehilangan kepercayaan diri, dan moril rendah

ASESMEN BUDAYA
KESELAMATAN
Langkah awal untuk mengembangkan budaya
keselamatan adalah menetapkan tingkat budaya
organisasi saat ini. Tersedia sejumlah tools untuk
mengukur keyakinan perilaku dan sikap organisasi.
Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner
Tool-tool ini menilai berbagai issu, termasuk:
Komitmen manejemen senior untuk masalah keselamatan
Komunikasi antara staf dan manajer
Sikap terhadap laporan insidens, menyalahkan dan
menghukum
Faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
(kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)

SAFETY CULTURE ASSESSMENT

Harus diwaspadai bahwa asesmen
hanya menggambarkan tingkat budaya
pada satu waktu tertentu saja,
sehingga diperlukan pengulangan
asesmen secara berkala untuk menilai
perkembangannya.
Secara umum ada dua jenis tools :
TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL
TOOL

TYPOLOGICAL TOOLS
Checklist yang menggambarkan budaya
keselamatan dalam organisasi.
Menilai apakah ada budaya keselamatan
atau tidak.
Menyajikan pernyataan tunggal terhadap
budaya keselamatan dalam organisasi
dalam skala dari tidak aman (unsafe)
sampai sangat aman (very safe)

DIMENSIONAL TOOLS
Tool ini menetapkan organisasi dengan
posisinya pada urutan variabel yang
kontinyu.
Data dikumpulkan dengan
menggunakan skala (skala jawaban 1
5 ) menunjukkan rate dari staf
seberapa jauh mereka setuju atau
tidak setuju terhadap suatu
pernyataan.

Manchester
Patient Safety
Assessment Tool
(MaPSaT)

Manchester Patient Safety

Assessment Tool
(MaPSaT)
Tingkat kematangan dalam
budaya keselamatan

E
D

B
A
Mengapa
membuan
g waktu
untuk
keselamat
PATHOLOGI
an
CAL

Kita
berbuat
sesuatu
jika
terjadi
insidens
REACTIV
E

Kita sudah
punya
sistem
untuk
mengelola
resiko yang
teridentifika
si
BUREAUCRA
TIC

Kita harus
selalu
waspada
akan resikoresiko yang
mungkin
timbul

PROACTIVE

Manajemen
resiko
merupakan
bagian
integral dari
semua yang
kita kerjakan

GENERATIV
E

Levels of maturity with respect to a

safety culture

Pathological

Informasi disembunyikan
Pelapor (Messengers) dibunuh
Pertanggung jawaban dielakkan
Koordinasi dilarang
Kegagalan ditutupi
Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a

safety culture

Bureaucratic
Informasi diabaikan
Messengersditoleransi
Pertanggung jawaban terkotakkotak
Koordinasi dijinkan tetapi disiasiakan
Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a

safety culture

Generative

Informasi secara aktif dicari

Pelapor (Messengers) dilatih
Berbagi pertanggung jawaban
Koordinasi dihargai (rewarded)
Penyebab kegagalan diselidiki
Ide-ide baru diterima (welcomed)

LANGKAH RS
SURVEI BUDAYA KESELAMATAN
UNTUK RS :
TOOL UNTUK ASSESMEN BUDAYA
KESELAMTAN MAMPU MENILAI
TINGKAT BUDAYA KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT SEHINGGA
DAPAT DILAKUKAN PENILAIAN
UNTUK TINGKAT KEMAJUAN
YANG DICAPAI

Mengubah nilai-nilai, keyakinan,

dan perilaku tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi memerlukan
kepemimpinan yang kuat, perencanaan
dan pemantauan yang cermat

FINAL WORD
Kesembuhan pasien ada di
tangan ALLAH, tetapi
KESELAMATAN PASIEN ADA
DITANGAN KITA Kesalamatan
Pasien adalah AMANAH yang
harus kita pertanggung
jawabkan kepada ALLAH SWT.